Embryo transferinde önemli noktalar Prof. Dr. N. Cem FIÇICIOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı IVF Merkezi Direktörü

IVF uygulamalarının başlangıcından bu yana canlı doğum oranlarının artışında, etkili olan; embryoloji laboratuar tekniklerindeki gelişmeler, stimulasyon protokollerindeki yenilikler gibi, bir çok faktör arasında embryo transfer tekniklerindeki gelişmeler de yenilikler daha az olmuştur

Başarılı ET Başarılı bir embryo transferinin amacı, embryoları uterus içinde, implantasyonun en iyi olacağı yere, atravmatik bir şekilde ulaştırmaktır.

IVF başarısında belirleyici faktörler Kadın yaşı Over reservi / oosit ve sperm kalitesi Embryo kalitesi Uterine reseptivitesi Embryo transfer tekniği Embryo transfer is probably the most important and critical step in the IVF treatment Despite great advances in ovarian stimulation protocols and embryo culture, few improvements have been noted in ET techniques since it received relatively little attention until recently. Despite the lack of consensus on the optimal ET technique, most studies have recently highlighted the importance of ET procedure with various recommendations Strandel A, Hum Reprod 2000 Hoozemans DA, RBM online 2004 Schoolcraft WB, Fert Steril 2001

Başarı IVF alanında bir çok yeni gelişmeye rağmen, transfer edilen embryo başına maksimum implantasyon oranı halen yaklaşık olarak 30%’dur. Transfer edilen tüm embryoların yaklaşık 85% ‘i implante olamamaktadır.* Başarısız implantasyonların 30% kadarı kötü transfer tekniklerinden dolayıdır. ET tekniğinin standardizasyonu başarıyı etkileyen en önemli faktör * 2001 Salha Human Reprod * Edwards RG. Hum Reprod 1995; 10: 60-6 ** Li et al. J Assist Reprod Genet 2005; 22: 3-8

Başarısızlığın muhtemel nedenleri Kateter ile endometriyumun bozulması Uterin kontraksiyonların uyarılması Embryoların suboptimal bir lokasyona bırakılması İşlem esnasında embryoların zedelenmesi Mains L .and Van Voorhis BJ. Fertil Steril 2010;94:785-90.

«Başarılı ET» belirliyici faktörler USG rehberliği Embryo transfer derinliği Air bubble «hava kabarcığı lokalizasyon ve hareketliliği Kan ve/veya mucus etkileri Transfer kateter tipi Kateter yükleme tekniği Deneme transferi Kateterde embryo kalması Uterine kontraksiyonları İşlemin kolay yada zor olması

Rutin ultrason rehberliği İlk ultrason rehberliğinde ET 20 yıl evvel tarif edildi* Ultrasonun rutin kullanımı ET başarısını arttırır** * Strickler et al. Fertil Steril 1985; 43: 54-61 ** NICE guidelines 2004. RCOG press, p. 112

Rutin ultrason rehberliği Schoolcraft WB, Fertil steril 2001 The embryo transfer catheter may be inserted in one of two ways: blindly by “clinical touch” or with ultrasonographic guidance. Blind catheter insertion has been shown to result in the inadvertent abutment of the catheter tip with the fundal endometrium in 17.4% of patients Prapas et al. (51) compared 61 ultrasonography-guided embryo transfers with 71 blind insertions and found a significantly improved pregnancy rate with ultrasonography (36.1% vs. 22.6%). Coroleu et al. in a prospective randomized trial of 362 patients compared ultrasonography with clinical touch and found a significant increase in pregnancy rates with the former technique (50% vs. 33.7%). Similarly, implantation rates were improved with ultrasonography (25%) compared with clinical touch (18%). Lindheim et al. compared ultrasonographic guidance to clinical touch in egg donation recipients, in whom embryo quality is presumably not a variable. Pregnancy rates were significantly increased with ultrasonographic guidance compared with clinical touch (61% vs. 35%), as were implantation rates (27% vs. 17.5%). Liedholm et al. placed small microspheres in a 50-L fluid column and performed mock embryo transfer immediately before hysterectomy. The uterine cavity was then inspected, and the microspheres were found within 1 cm of the presumed site of deposition. These results emphasize that embryos generally implant where they are deposited and confirm the importance of careful embryo placement. Schoolcraft WB, Fertil steril 2001

Rutin ultrason rehberliği A total of 1723 embryo transfers were included in the analysis. The purpose of this study was to compare the reproductive outcome of ultrasound-guided (USG) embryo transfers versus clinical touch embryo transfers. A total of 1723 embryo transfers were included in the analysis. The implantation rate was significantly higher in the USG embryo transfer group compared with the non-USG embryo transfer group (fresh: 19.9 versus 9.5%, P < 0.0001; frozen: 13.1 versus 7.3%, P < 0.0004). The clinical pregnancy rate was also significantly higher in the former group (fresh: 26.9 versus 12.5%, P < 0.0001; frozen: 15.6 versus 8.9%, P < 0.0015). There was no difference in the ectopic pregnancy rates between the two groups. The findings of this study show that the practice of USG embryo transfer is associated with statistically higher implantation and clinical pregnancy rates in IVF. The practice of USG embryo transfer is associated with statistically higher implantation and clinical pregnancy rates in IVF. Ali RC, RBM Online, 2008

USG Guided (UGET) vs Clinical Touch ET (CTET) Devam eden gebelik oranı The ongoing pregnancies per woman randomised associated with UGET (441/1254) was significantly higher than for clinical touch (350/1218) OR 1.38, 95%CI 1.16 to 1.64, P<0.0003 Devam eden gebelik oranı, USG eşliğinde ET yapılan gruplarda (441/1254) Clinical touch ET gruplarına (350/1218) oranla anlamlı olarak daha fazladır (OR 1.38, 95%CI 1.16 to 1.64, P<0.0003). Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006107.

USG Guided (UGET) vs Clinical Touch ET (CTET) Olumsuz olaylar No statistically significant differences in the incidence of adverse events were identified between the comparison groups. Çoğul gebelik, dış gebelik, spontan düşük gibi olumsuz olayların insidansı açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Brown J, Buckingham K, Abou-Setta AM, Buckett W. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006107.

Uteroservikal açının düzeltilmesi (mesane tam dolu) Gebelik oranı Düşük oranı Full bladder uteroservıkal acıyı sadece %12 duseltır 40.6% 60 derece uzerı kalır 60 dereceden fazla acı gebelık oranınıdusururu There was no evidence of a statistically significant change in the pregnancy outcomes when performing ETwith a full bladder compared with an empty bladder. Transfer esnasında mesanenin tam dolu olması ile boş olması arasında gebelik oranları açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Derks RS, Farquhar C, Mol BWJ, Buckingham K, Heineman MJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007682.

Rutin ultrason rehberliği Muhtemel avantajları USG rehberliğinde ET nin birçok avantajı vardır. Yumuşak kateterlerin yerleştirilmesinde kolaylık sağlar Fundusa temastan kaçınmamızı sağlar Serviksi uzun olanlarda kateterin servikal kanaldan geçip kaviteye ulaştığını gösterir Kateteri endometriyal konturlar arasında geçirmemizi ve daha az endometriyal bozulma veya kanama yapmamızı sağlar Ayrıca Overler görülür, OHSS şüphesini ekarte ederiz Kavitedeki sıvı görülür Mesane doluluğu gerekir ki bu da transferi kolaylaştırır

... ET kateter guide’ını internal ostan içeriye doğru ilerletmek ET kateter guide’nın internal os’un önüne kadar ilerletilmesi gebelik oranlarını etkiler Location of the embryo-transfer catheter guide before the internal uterine os improves the outcome of in vitro fertilization …passing the ET catheter guide beyond the internal os reduces implantation and pregnancy rates. ... ET kateter guide’ını internal ostan içeriye doğru ilerletmek implantasyon ve gebelik oranlarını düşürür. Abdelmassih VG. Fertil Steril 2007;88:499 –503.

EMBRYO TRANSFER DERİNLİĞİ The objective of the present study was to determine the importance of the site of embryo transfer (upper or lower half endometrial cavity) on implantation and clinical pregnancy rates. A total of 400 transfers guided by ultrasound were randomly assigned to two groups according to the distance between the uterine fundus and the catheter tip at the time of embryo placement. Group I (n 5 200) consisted of transfers corresponding to a distance of <50% of the endometrial cavity length (ECL), i.e. transfer in upper half of the cavity; and group II (n 5 200) consisted of transfers corresponding to a distance of >50%, of the ECL, i.e. transfer in lower half of cavity. No significant difference in implantation or pregnancy rates was observed between groups I and II. CONCLUSION: The implantation or pregnancy rates were similar whether the embryos were deposited in the upper or lower half of the endometrial cavity. Implantation rates and pregnancy rates were similar for transfers to the upper <50% ecl or lower half >50% ecl of uterine cavity Franco JG Hum Reprod 2004

Influence of embryo transfer depth on in vitro fertilization and embryo transfer outcomes Embryonun fundusdan uzak bırakıldığı her ilave 1mm gebelik oranını %11 arttırır.avustralya ve uk dakı 2 survey trial transferin et kalıtesını etkıleyen top 10 krıter ıcınde yer aldıgını belırtıyor ayrıca tdf arttıkca ectopık oranı azalır. Bu calışma kavıte derinliğinin onceden olçmenın ona gore kateter secmenın onemını vurgulamakta Transfer edilen embryoların fundusdan uzak bırakıldığı her bir milimetre gebelik oranlarını %11 arttırmakta Pope JC. Fertil Steril 2004;81:51– 8.

Pregnancy rates and ongoing PRs are higher if the embryos are replaced at a distance >10mm from the fundal endometrial surface. In addition because significantly more embryos were replaced in cycles where the transfers occurred at a distance of >20 mm, a distance >10 mm to <20 mm seems to be the best site for embryo transfer to achieve higher PRs. Grup 1: Fundal kaviteden 10 mm ya kadar ki mesafeye Grup 2: Fundal kaviteden 10 -15mm arası mesafeye Grup 3: Fundal kaviteden 15-20 mm arası mesafeye Grup 4: Fundal kaviteden 20-25 mm arası mesafeye Grup 5: Fundal kaviteden 25 mm den daha uzak bir mesafeye Mean total number of embryos transferred in groups 4 and 5 were significantly higher than in groups 2 and 3. Analysis of PRs and outcome of gestations in the five groups studied yielded similar PRs in all groups except for group 1. PRs and ongoing PRs are higher if the embryos are replaced at a distance >10mm from the fundal endometrial surface As significantly more embryos were replaced in cycles where the transfers occurred at a distance of >20 mm, a distance >10 mm to <20 mm seems to be the best site for embryo transfer to achieve higher PRs Tıraş B. Fertil Steril 2010

«AIR BUBBLE» lokalizasyonu ve hareketliliği Hava kabarcığı «Air bubble» transfer kateterine hava yüklemek gebelik oranları üzerinde negatif bir etki yaratmaz * Embryoların 81%’i ilk transfer edilen yere implante olur ** ?? * Moreno et al. Fertil Steril 2004; 81(5): 1366-70 ** Baba et al. Fertil Steril 2000; 73(1): 123-5

Blastosit fundusa nekadar yakın okadar gebelik oranı yüksek This study is the first to suggest that BT closer to the fundus is associated with higher PR. Although no ectopic pregnancies occurred in the <10-mm group, this outcome should be monitored closely in larger studies Result(s): After controlling for age, parity, FSH and frozen transfers, and accounting for repeated cycles per patient, the PRs for both the >20-mm (38.3%) and the 10–20-mm (42.0%) from the fundus group were significantly reduced compared with the group in which the bubble was <10 mm from the fundus (62.5%). Conclusion(s): This study is the first to suggest that BT closer to the fundus is associated with higher PR. Although no ectopic pregnancies occurred in the <10-mm group, this outcome should be monitored closely in larger studiesve cohort study. Friedman BE. Fertil Steril 2011

Pınar Ozcan Cenksoy, Cem Fıcıcıoglu, Mert Yesiladali , Oya Alagoz Akcin, Cigdem Kaspar E J Obst&Gyn Repr Bio 2014 The length of the uterine cavity (A), the distance between the fundal endometrial surface and the tip of inner catheter (B), the distance between the fundal endometrial surface and the air bubbles (C), and the pregnancy rates (PRs) were recorded. Of all transfers, 115 (40.9%) resulted in a clinical pregnancy. With regard to distance (C), the clinical intrauterine pregnancy rates were 65.2%, 32.2% and 2.6% in the <10 mm, 10–20 mm, and 20 mm distance groups, respectively. The PR was dramatically reduced in cases with >10 mm between the fundal endometrial surface and the air bubbles, although this did not reach statistical significance. Between those patients who conceived and those who did not, there was no significant difference in terms of the distance between the fundal endometrial surface and the tip of inner catheter, the ratio of A/B or the ratio of B/C. Conclusions: The final position of the air bubble used as an identifier of the position of the embryo at ET can be determinative for PR, although it cannot be predicted. Clinical pregnancy rates appeared higher in cases with air bubbles closer to the fundus and the optimal position of the air bubble seems to be a distance of <10 mm from the fundal endometrial surface. It could be advisable to monitor the final position of air bubble at ET for identifying PR. In addition, the depth of uterine cavity may be considered to indirectly be important factor as it affects ET depth. The optimal distance between the fundal endometrial surface and the tip of inner catheter is 1.5–2 cm. Further well-designed randomized controlled trials are required to optimize ET technique in the future. the clinical intrauterine pregnancy rates were 65.2%, 32.2% and 2.6% in the <10 mm, 10–20 mm, and 20 mm distance groups,

ET sonrası transfer edilen hava kabarcıklarının pozisyonu gebelik oranı ile ilişkilidir The position of transferred air bubbles after embryo transfer is related to pregnancy rate The position of the air bubbles after embryo transfer is related to pregnancy rate; The highest pregnancy rates are found when the air bubbles end up closer to the fundus. but unfortunately, it is at present not possible to predict and/or control the position of the air bubbles; after positioning of the transfer catheter the final position of the air bubbles is dependent on the syringe, the resistance of the plunger, the pressure used to press the plunger, and patient-related determinants as a possible intrauterine resistance. Transfer edilen hava kabarcıklarının pozisyonu gebelik oranı ile ilişkilidir En yüksek gebelik oranları hava kabarcıklarının fundusa en yakın mesafeye ulaştığı durumda izlenir Lambers MJ. Fertil Steril 2007;88:68 –73.

An initial finding of this study was significantly decreased positive pregnancy test rates and clinical pregnancy rates with air bubbles moving towards the cervical canal after transfer. Although air bubbles moving towards the uterine fundus with ejection were associated with higher pregnancy rates, higher miscarriage rates and similar live birth rates were observed compared to air bubbles remaining stable after transfer Retrospective analysis of 7489 ultrasound-guided embryo transfers. Group 1 included 6631 embryo transfers in which no movement of the air bubbles was observed after transfer. Group 2 consisted of 407 embryo transfers in which the air bubbles moved towards the uterine fundus spontaneously, a little time after transfer. Group 3 included 370 embryo transfers in which the air bubbles moved towards the uterine fundus with ejection, immediately after transfer. Group 4 consisted of 81 embryo transfers in which the air bubbles moved towards the cervical canal. The four patient groups were different from one another with respect to positive pregnancy tests. Post hoc test revealed that this difference was between group 4 and other groups Rapid movement of embryos towards the uterine fundus with ejection is associated with: - increased positive pregnancy test (NS) - increased clinical pregnancy (S) - increased miscarriage (S) - increased live birth (S) Tiras B, E J Obs & Gyn Rep Bio 2012

AIR BUBBLE LOCALIZATION AND MOVEMENT This was a prospective cohort study including 277 infertile women undergoing ART Good prognosis patients undergoing fresh ART cycles within a single tertiary University unit were assessed by 3D US at 1, 5 and 60 min after embryo transfer. The distance of the embryo flash from the fundus was measured at these time points, along with the direction of the embryo flash movement within 60 min of transfer main results and the role of chance: Within 60 min of embryo transfer, 76.4% (198/259) of the embryo flashes migrated towards the fundus, 12.4% (32/259) migrated towards the cervix and 11.2% (29/259) remained static. There was no significant association between the embryo position or movement and the pregnancy rate at 1 and 5 min. At 60 min, however, the pregnancy and implantation rates among subjects with embryo flashes located ,15 mm from the fundus was significantly higher than those with embryo flashes located .15 mm from the fundus (46.5 and 32.8% versus 25.8 and 18.2%, respectively; P , 0.05). The pregnancy and implantation rates when the embryo flash was seen moving towards the cervix (25.0 and 15.0%) was significantly lower (P , 0.05 and P , 0.01, respectively) compared with those remaining static (55.2 and 37.7%) or moving towards the fundus (45.5 and 32.8%). Following embryo transfer the majority, but not all, embryo flashes undergo significant migration towards the fundus. The location of the embryo flash and the direction of its movement at 60 min, but not at 1 or 5 min after transfer, is associated with clinical outcome. These findings may challenge the traditional notion that the exact position of the embryo flash immediately following embryo transfer is related to clinical outcome. 60.Dakikada embryo flash %76.4 fundusa ilerler ,%11.2 statik kalır ,%12.4 servikse ilerler. Fundusa 15mm< daha yakın olanlarda gebelik oranları daha yüksek. Servikse dogru ılerleyen grupda gebelik oranları daha düşük. Saravelos HS, Hum Reprod 2016

Clinical PR appears to be associated with the embryo flash movement/migration at 60 minutes after ET and embryo flash movement toward the fundus is associated with higher clinical PRs. Fertil Steril 2018

Kan / Mukus etkisi Kateter dışında kan olması zor embryo transferi göstergesi olabilir ve daha düşük gebelik oranlari bu olgularda bulunabilmektedir.* Kateter ucunda kan veya mukus saptanması kateter içinde embryo kalması, geri gelmesi ile ilişkili bulunmaktadır. ** ET kateteri, makroskopik veya mikroskopik kan veya mukus varlığı ile kontamine olsun olmasın implatasyon ve klinik gebelik oranları etkilenmez. Moraganni V., Fertil Steril 2010 93,2 * Goudas et al. Fertil Steril 1998; 70: 878-82 ** Visser et al. J Assist Reprod Genet 1993; 10: 37-43

Kan / Mukus etkisi Başarıda fark yok In general, IR and CPR appear to be unaffected by ET catheter contamination, whether it is macroscopic or microscopic presence of blood or mucus. Contamination of the ET catheter has no statistically significant effect on IVFET success rates The IR and CPR of IVF-ETs were comparable regardless of the presence (26.59% and 48.78%, respectively) or absence (23.49% and 44.44%, respectively) of any type of contamination. Even when analyzing specific contamination categories (i.e., macroscopic blood, microscopic blood on the outer catheter, microscopic blood on the inner catheter, blood anywhere without mucus, mucus only, or blood and mucus combined), there was no statistical significance in IR (range: 21.17% to 26.69%) or CPR (range: 32.69% to 49.5%).

Kan / Mukus etkisi This study showed decreased IR, CPR and live birth rates in ETs associated with blood on the catheter. Mucus on the catheter appeared to be a simple contamination in this study and pregnancy rates remained unaffected. Retrospective analysis of 8311 ultrasound-guided embryo transfers performed in a single center. In 6897 cases (82.9%), there were no blood on the catheter after ET, 1168 transfers were associated with mild blood (14.1%), 33 transfers with moderate blood (0.4%) and 213 transfers with severe blood (2.6%). A total of 6162 transfer catheters were free of mucus (74.8%), whereas mucus was detected on 2081 catheters (25.2%). Results: The implantation rate (IR) was highest in the group with no blood on the transfer catheter, and lowest in the group with severe blood on the catheter. The clinical pregnancy rate (CPR) was lowest in the group with severe blood on the catheter. The presence of mucus on the catheter was found to have no effect on IR, CPR, biochemical pregnancy rates, miscarriage rates and live birth rates. Eğer kateterde ciddi kan bulaşması varsa implantasyon ve klinik gebelik oranları düşmektedir. Mukusun olumsuz bir etkisi yoktur.

Phillips JAS, Eurp j obst gynec and repr B, 2013 We did not find any evidence about the effect of a difficult embryo transfer or presence of blood on the chance of live birth Kan veya zor transferin canlı doğum oranları üzerine olumsuz etkisi yok

TRANSFER KATETER TİPİ * Burke et al. AJOG 2000. 182; 1001-4 Bir çok çalışma sert kateterlere göre yumuşak kateter kullanımında daha yüksek gebelik oranları bildirmiştir. Yumuşak embryo kateterleri : - Cook catheter (Cook Ob/Gyn,Inc., Bloomington, IN) - Wallace catheter (Marlow Technologies, Willoughby, OH) * Burke et al. AJOG 2000. 182; 1001-4 Wood et al. Hum Reprod 2002; 15: 107-12 De Placido et al. J Assist Reprod Genet 2002; 19: 14-18 Sallam et al. J Assist Reprod Genet 2003; 20: 135-42

US eşliğinde ET için Wallace kateteri ile Cook Echo-Tip kateterin karşılaştırıldığı prospektif randomize çalışma A prospective randomized comparison of the Wallace catheter and the Cook Echo- Tip catheter for ultrasound-guided embryo transfer The Cook Echo-Tip catheter with its echogenic tip simplifies ultrasound-guided ET, but pregnancy success rates are similar to those obtained when a Wallace catheter is used. Cook Echo-Tip kateter ekojen ucu sayesinde US eşliğinde ET’ni kolaylaştırır, ancak gebelik oranları Wallace kateteri ile benzerdir. Karande V. Fertil Steril 2002;77:826 –30.

TRANSFER KATETER TİPİ There was no significant difference in the clinical PR between the Wallace and the Cook catheters (22/75 [29.3%] and 23/75 [30.6%], relative risk [RR]: 0.96 [95% confidence nterval 0.58 –1.58]). There is no significant difference in the PRs achieved by modern, soft, double-lumen ET catheters. Modern yumuşak kateterler benzer sonuçlara sahip hekim kendi tercihini göre karar verebilir In our study the Cook catheter appeared to be easier to use as reflected by the lower incidence of catheter change compared to the Wallace catheter (P.001). However, it must be emphasized that PRs were equivalent. The Cook catheter has a bulbous tip that comes into close contact with the internal os as it is passed through. Therefore a bloody tip may not necessarily indicate endometrial trauma or trauma sufficient to set off uterine contractions. Rather, it may be as a result of slight trauma to the internal os The results of this study have further confirmed that modern ET catheters are embryo friendly and impact little on the pregnancy outcome in assisted reproduction treatment. Therefore, the choice of ET catheter may be decided by economics and operator preference. Some catheters may be easier to use for training purposes and this also should be taken into account so that the patients may not suffer as a result of training.

Kateter Yükleme Teknikleri Transfer media fazla volumu (60 µL) ve fazla hava embryoların servikse geri kaçmalarına / atılmalarına sebep olabilir * 10 mikro L < volüm ise implantasyon oranlarını negatif etkiler. Ebner T, Fertil Steril 2001,76,630-2 Transfer medyumunun vizkozitesinin arttırılması transfer başarısını arttırmaz. Menezo Y, Fertil Steril 1989;52:680–2 Çalışmalar hava ve total transfer volümünü azaltmanın gebelik oranları ve implantasyon oranlarının iyileştirdiğini bildirmektedir.** * Poindexter et al. Fertil Steril 1986; 46: 262-7 ** Meldrum et al. Fertil Steril 1987; 48: 86-93

Direkt transfer: yüklü kateter ile direkt ET Embryo afterloading: a refinement in embryo transfer technique that may increase clinical pregnancy Direkt transfer: yüklü kateter ile direkt ET Afterload transfer: boş kateter servikal kanaldan geçer, iç kateter çekilir, sonra yüklü kateter ile ET yapılır CPR/T: transfer başına klinik gebelik oranı-usg ile fetal kalp aktivitesi + olgular IR: implantasyon oranı The clinical pregnancy rate in the group with ET using the afterloading technique was higher than in the direct ET group (52.4% vs. 34.9%)Embryo afterloading is a refinement of standard ET and may improve clinical pregnancy rates. This method may be especially useful in centers that are training physicians to perform ET. Klinik gebelik oranı afterload grupta direk ET grubuna oranla fazla (52.4% vs. 34.9%) Embryo afterloading özellikle IVF ve transfer eğitimi veren merkezler açısından faydalı bir yöntemdir. Neithardt AB, Fertil Steril 2005;83:710–4.

Hastanın hazırlanması “Servikal mukus” Servikal mukus endometriyal kavite ve embriyonun kontaminasyonuna neden olabilir. Servikal mukus kültürü %71 pozitif, bunlarında %49 unda katere ucu kültürü pozitif bulunmuştur. Kateter ucu kültürü pozitif olanlarda gebelik oranı %29.6, negatif olanlarda %57 saptanmıştır. Egbase PE, Hum Reprod 1996;11:1687–9. Ceftraxone metronıdazloe retrieval zamanında verilirseo zaman kateter tipindeki kontamınasyon azalır denıyır servikal mukus katetri plug yapabılır Eskanderin 2007calışmasında mukusun alınması gebelık oranını artırırı derken visshersın 2007çalışması fark yok dıyor

Servikal-Endometriyal Ön Hazırlık gebelik oranları There was no evidence of a statistically significant difference when removal of cervical mucus was performed prior to ET. Flushing the endocervical canal compared to no flushing showed no statistically significant difference. ET öncesi servikal mukus temizlenmesinin gebelik oranına anlamlı katkısı saptanmamıştır. Endoservikal lavaj yapmak ile yapmamak arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Derks RS, Farquhar C, Mol BWJ, Buckingham K, Heineman MJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007682. 37

Embryo retansiyonu Rutin sorunsuz transferlerde bile embryoların %8.7 si servikal kanalda veya spekulumda saptanmıştır. Poindexter AN 3d, Fertil Steril 1986;46:262–7. Yıllar geçtikçe bu oranın azaldığını görmekteyiz 10 % ….1993 1.41 % …2003 Hye-Chun L. Fertil steril 2004,82;2:334-7

Embryo retansiyonu & re-transferi Embryo retansiyonunda hemen hızlıca tekrar transfer yapılması gebelik oranlarını etkilemez. Lee HC. Fertil Steril 2004;82:334 –7.. Goudas VT, Fertil Steril 1998;70:878–82. Nabi A, Hum Reprod 1997;12:1188–90. Embryo retansiyonunda tekrar transfer yapılsa dahi gebelik oranları düşer. Visser DS, J Assist Reprod Genetics 1993;10:37–43. ..

Transfer sonrası katetere hava vermek Grup A: Katetere transferin hemen sonrasında 0.2 ml hava verilenler Grup B: Verilmeyenler Katetere transferin hemen sonrasında 0.2mL hava verilen grupta implantasyon ve klinik gebelik oranları anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Madani T. Fertil Steril 2010;94:2424–6.

Uterin kontraktilite Uterin kontraksiyon sıklığı 4.3 /dk dır. Bu sıklıkta artış olursa gebelik oranları düşer. ET günü serum P4 seviyeleri ile kontraksiyon arasında bir korelasyon vardır. P4 seviyesi artıkça kontraksiyon sıklığı azalır. Fanchin R, Hum Reprod 1998;13:1968–74. Luteal fazda uterin kontraksiyonlar genelde serviko-fundal yöndedir. (Bu IVF/ICSI deki dış gebelikleri açıklar). Lesny P, Hum Reprod Update 1998;4:440–5. Zor embryo transferlerinde kontrakilite fundo-servikal olur ve sıklığı artar. Uterjunctıonal zone kontraksıyon luteal fazda progressıv olarak azalır buda balastosıst transferlerındekı yuksek basarıyı ızah edebılır. NSAI..10 mg piroxicam, 2004 MOON, Fertil Steril Oxitosin antagonist «atosiban»2010 rbm onlne / 2014 hum reprod

Daha önce başarısız denemesi olanlarda uterus kontraksıyonlara daha duyarlı / 60 sn beklersen gebelik oranları daha iyi A total of 218 patients underwent fresh ET during over a 2- year time period. Ninety-eight underwent ET using a delayed catheter removal technique (group 1), and 122 with immediate catheter removal (group 2). there were no differences in terms of clinical pregnancy rates (48% in each group), ongoing pregnancy rates (43.9% vs. 47.8%, P¼.35), and spontaneous abortion (SAB) rate (5.1% vs. 3.3%, P¼.37), respectively. Our results do suggest that timing of catheter removal may alter pregnancy rates in patients with a previously failed ET. Patients that have failed an initial embryo transfer may be more sensitive to contractions, and leaving the catheter in place 60 seconds may help stabilize the uterus during ET. Our sample size is too small to make definitive statements regarding delaying catheter removal in this subset of patients, and further investigation into the timing of catheter removal is warranted to ultimately answer this question

Transfer kolaylığı Transfer “kolay”lığı ile gebelik arasında güçlü bir korelasyon olduğunu bildiren pek çok çalışma vardır. İşlem genel anlamda basit olmasına rağmen zorlu transferler olur, bu durumda implantasyon ve gebelik oranlarının anlamlı olarak düşük olduğu gösterilmiştir. Englert Y, J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1986;3:243–6. Mansour R, Fertil Steril 1990;54:678–81. Wood EG, Hum Reprod. 2000;15:107-12 Tomas C, Hum Reprod 2002; 17: 2632

Transfer kolaylığı Mükemmel transferde gebelik oranı %33.3, kötü transferde gebelik oranı %16 Englert Y, J In Vitro Fertil Embryo Transfer 1986;3:243–6. Kolay transferde gebelik oranı %20.4, zor transferde gebelik oranı %4 Mansour R, Fertil Steril 1990;54:678–81. Englert mukemmel olarak yazılan et lerınde gebelık oranı 33% iken zor yazılanlarda 10. Mansourda bezer sekılde fark gostermış.

Transfer kolaylığı Zorlu transfer, subjektif kavram; Zaman alıcı Rahatsızlığa yol açan Sert kateter gerektiren Kateter ucunda kan izlenen Tenakulum/buji gerektiren transferlerdir.

ET süresi 120 saniyeyi aşan süre lerde daha kötü sonuçlar elde edilmiş onedenle mümkün olan en kısa sürede işlem tamamlanmalı. Matorras R, Hum Reprod 2004;19:2027–30. Embryo kaltesi iyi ise işlem süresi sonucu etkilemez İyi kaliteli yumurtadan üretilen embryolar kötü kalitelilerden üretilenlere göre çevresel koşullara daha az duyarlıdır. Ciray HN. Fertil Steril 2007;87:1218 –21.

The difficulties encountered with embryo transfer and the role of catheter choice in clinical pregnancy success rates in an IVF cycle Cem Fiçicioglu, M.D., Ph.D., et all, Middle East Fertility Society Journal. 2005 Table 1. The distribution and results of groups Easy Transfer GROUP 1 (n: 826) Moderately Difficult Transfer GROUP 2 (n: 284) Difficult Transfer GROUP 3 (n: 47) Clinical pregnancy rate 41.4% 36.2% 17%, respectively Various types of embryo transfer catheters are used in the ART programs. Many factors such as the type of the catheter, the difficulty of transfer, the uterine contractions, ultrasound guided embryo transfer may affect the outcome of pregnancy. There are a lot of studies, which compare different types of embryo transfer catheters. The use of the soft transfer catheters and easily performed ET will increase the chance of pregnancy. As it's clearly seen regarding the results, the easy embryo transfer and the use of soft catheters increase the success of IVF (7-11). Difficulties in the embryo transfer affect the rates of implantation and pregnancy negatively. Some of the authors (5, 6) have found low rates of pregnancy after difficult ET whereas some of them have found just the opposite findings (12, 13). In our study we have found that high pregnancy rates can be accomplished with easy ET method, which is performed by the soft catheter that easily passes through the cervical canal. To choose a suitable catheter according to the result of the Mock Transfer performed by soft catheter is very important because there is a risk to lose the loaded embryos if there is resistance in passing the cervical canal. To prevent the risk of losing the embryo, ultrasound guided cervical positioning of the catheters will provide an easy, soft and atraumatic performance (12-14). Also Changing the catheter and blood on the catheter tip significantly diminish the pregnancy and implantation rates (11). Therefore examining the cervical canal, "trying mock transfer and deciding which catheter is to be used", before the transfer is very useful. In case of failure in easy pass of the soft catheter, it will be wise to use catheter with stylet. There is no significant statistically difference between the use of catheter with stylet and the use of the soft catheter in ET in terms of pregnancy rates. The use of tenaculum to straighten the axis of the uterus might lead to some complication such as contraction of the uterus and pain. Therefore we have categorized these transfers in the difficult transfer group. Another complication of the use of tenaculum might be hemorrhage in cervix and the necessity of tamponade can be too uncomfortable for the patient. We have found that as a result of using tenaculum, the clinical pregnancy rates are low. Lesny et al. (15) have showed that the manipulation of cervix with tenaculum might lead to contraction in the junctional zone. Franckin et al. (16) have showed that the increasing of the contractions in the junctional zone of cervix related to low rates of pregnancy. Making a decision regarding the transfer technique and the type of the catheter, which will be used has an important affect on the improvement of the pregnancy rates. Difficult and manipulation requiring transfers evoke uterine contractions and therefore result in expulsion of the embryo. Many factors such as the type of the catheter, the difficulty of transfer, uterine contractions and ultrasound guided ET, affect the results of ART (17). Ultrasound-guided embryo transfer increases the clinical pregnancy and ongoing pregnancy rates significantly compared to the clinical touch method (18). Primarily the soft transfer catheter must be preferred in embryo transfer. In case of failure of the soft catheter, it may be replaced by the Malleable catheter to achieve the transfer. It is possible to improve clinical pregnancy rates, especially in moderately Easy Transfer' describes the transfer, which is performed only with the use of Wallace soft transfer catheter without any resistance. 'Moderately Difficult Transfer' describes the resistance to the soft transfer catheter and the use of Malleable transfer catheter and requiring some soft manipulation. 'Difficult Transfer' describes the requirement of Tenaculum using, need of cervical dilatation,

Uterus pozisyonu / transfer hızı Scholgraft embryo shoulbe placed at transfer poınt less than 0.8 cm bunun translatı sudur more than 1 cm ın 5cm endo cavıty o.8 cm more than 4 cm cavıty transfer point: 1-da/db db uterin cavıte uzunulugu da fundusdan mesafe tp transfer point

Fark yok Immediate ambulation following the ET procedure has no adverse influence on the ability to conceive. Conclusion(s): Immediate ambulation following the ET procedure has no adverse influence on the ability to conceive Bar-Hava I. Fertil Steril 2005.

Hekim Faktörü 4 ve 6 deneyimi az doktorun başarı oranlarını gösteriyor En deneyımlı provıderlar en yuksek kalıtelı <3 den az embryo ıle gebelige ulaşırken bu sayı deneyım az olanlar ıcın 7.6..deneyımın outcome ıle ılıskısı tam gosterılmemıs vısser hekımler arası fark bulamamısken karande 11 klınısyen arasında fark bulmuş Doktorların ilk 50 transfer de başarı oranları ET tekniklerinın IVF başarısındaki rolünü kuvvetlendiren , değişik hekimler tarafından yapılan embryo transferlerinde elde edilen gebelikler yönünden anlamlı farklılıklar gözlenmiş Hearns-Stokes RM. Fertil Steril 2000;74:80–6

“Fellowship” eğitimi 44 % eğitim sırasında ET yapmadan bitiriyor. ET öncesi fellow 30 > deneme transferi ve IUI yapmış olması gerekiyor. Fellow 10 gün içinde yaptığı 3 transferde “iyi kalite embryo” 30% < gebelik oranından düşük oranda kalırsa , tekrar 30 deneme transferi ve IUI pratiğine alınıyor. Wittenberger M, Fertil steril 2007,10,88,4.

Kanıta dayalı Uzman tavsiyeleri Zor transferden kaçınmak Ultrason rehberliğinde uygulama transferi kolaylaştırır, başarıyı arttırır Yumuşak kateter kullanılmalı Mains L, Fertil Steril 94,2010 SONUÇ Uzman tavsiyeleri Deneme tranferi zor transfer için daha iyi bir hazırlık sağlar Veya After load teknik kullan Servikal mukus temizlenmesi bakteryel kontaminasyonu azaltır, mukusun kateteri tıkamasını önler Embryo uterusun “midportion” bırakılmalı Kateteri geri çekerken negatif basınç oluşturma Kısa sürede bitir

Teşekkürler

ET Sonrası Yatak İstirahati Uzun süreli yatak istirahat gerekmez Sharif K, Hum Reprod 1995;10:1427–9. ET sonrası 24 saat yatak istirahati ile başarı artmamıştır. Botta G, Hum Reprod 1997;12:2489–92. ET ile verilen havanın Uterus içindeki yeri transfer sonrası hemen hareket edenlerde; 94 %; değişmemiş, 4%; 1 cm oynamış, 2%; 4 cm > oynamış. (USG ile kontrol) Woolcott R, Hum Reprod 1998;13:2107–9. Peritransfer periodunda cinsel ilişki gebelik oranlarını etkilemez. Tremellen KP. Human reprod 2000,15:2563-8

Sorunlu Serviks Servikal stenozu olanlarda transferden sadece 2 gün önce dilatasyon yapılması durumunda hiç gebelik bildirilmemiştir Visser DS, J Assist Reprod Genetics 1993;10:37–43. OPU günü dilatasyon yapılanlarda gebelik oranı %2.5 dir Groutz A, Fertil Steril 1997:67:909–11. Servikal stenozu olanlara ET den 1 ay önce H/S yapılabilir ET den 1 ay önce laminaria konulabilir Yanushpolsky EH, Fertil Steril 2000;73:402–5. Glatstein IZ, Fertil Steril 1997;67:1172–4. Servikal stenozu olanlarda ET den sadece 5 gün önce dilatasyon yapılanlarda gebelik düşük

Thank you

Trial Transfer (deneme-mock transferi) Deneme transferi işlemden 1-2 ay önce yapılmalıdır Serviksin durumu, uterus kavitesinin mesafesi ölçülür Transferin zor-kolay olacağı önceden kestirilir ET günü yerine tedaviden 1 ay önce yapılan “dummy” transfer (mock-trial-deneme) de gebelik oranı daha yüksektir. Allahbadia GN. Fertility and Sterility 2005;84 Suppl 1:362. Uterin kavite uzunluğu dinamik olup oosit toplama günü önceki günlere göre daha uzundur ve ET den 3-5 gün önce yapılması zararlı olmaz . Katariya K Fertil Steril 2007

ET kateterinde kan varlığı implantasyon ve klinik gebelik oranlarında azalma ile ilişkilidir Blood on the embryo transfer catheter is associated with decreased rates of embryo implantation and clinical pregnancy with the use of in vitro fertilization–embryo transfer Blood found outside, but not inside, the transfer catheter after ET is associated with lower rates of embryo implantation and clinical pregnancy with the use of IVF-ET Kateterin dış yüzünde (içinde değil) bulunan kan embryo implantasyon oranı ve klinik gebelik oranlarında azalma ile ilişkilidir. Goudas VT. Fertil Steril 1998;70:878–82. 60

ET Sonrası Yatak İstirahati Uzun süreli yatak istirahat gerekmez Sharif K, Hum Reprod 1995;10:1427–9. ET sonrası 24 saat yatak istirahati ile başarı artmamıştır. Botta G, Hum Reprod 1997;12:2489–92. ET ile verilen havanın Uterus içindeki yeri transfer sonrası hemen hareket edenlerde; 94 %; değişmemiş, 4%; 1 cm oynamış, 2%; 4 cm > oynamış. (USG ile kontrol) Woolcott R, Hum Reprod 1998;13:2107–9. Peritransfer periodunda cinsel ilişki gebelik oranlarını etkilemez. Tremellen KP. Human reprod 2000,15:2563-8

ET sonrası hemen hareket & 1 saat yatak istirahati Immediate ambulation following the ET procedure has no adverse influence on the ability to conceive. ET sonrası hemen ayağa kalkmanın gebelik açısından hiçbir olumsuz etkisi yoktur. Bar-Hava I. Fertil Steril 2005;83:594 –7.

Servikal-Endometriyal Ön Hazırlık gebelik oranları Metilen mavisi kullanarak yapılan mock transferlerde : mock oncesı servıkal mukus temızlenmış olanlarda metlen mavısı 23% oranında temızlenmemış olanlarda 57 % oranında serviksde gözukmuş There was no evidence of a statistically significant difference when removal of cervical mucus was performed prior to ET. Flushing the endocervical canal compared to no flushing showed no statistically significant difference. Derks RS, Farquhar C, Mol BWJ, Buckingham K, Heineman MJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007682.

Transfer sonrası katetere hava vermek Grup A: Katetere transferin hemen sonrasında 0.2 ml hava verilenler Grup B: Verilmeyenler Madani T. Fertil Steril 2010;94:2424–6.

Uteroservikal açıyı düzeltmek (mesane full dolu) There was no evidence of a statistically significant change in the pregnancy outcomes when performing ETwith a full bladder compared with an empty bladder. Derks RS, Farquhar C, Mol BWJ, Buckingham K, Heineman MJ. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007682.

İmplantasyon Başarısı Uterin reseptivite Embryo kalitesi Embryo transferi Ultrason rehberliği Servikal hazırlık Transfer kateter tipi Kateter yükleme tekniği Kateterde kan, mukus varlığı Kateterde kalmış embryo varlığı Mock transferi Myometriyal kontraksiyon Transfer kolaylığı Embryonun veriliş noktası Kateterin geri çekilmesiyle oluşan negatif basınç Goudas V. Fertil Steril 1998;70:878–82., Schoolcraft WB, Fertil Steril 2001;76:863–70 Mansour RT. Hum Reprod 2002;17:1149–53, Mirkin S, J Assist Reprod Genet 2003;20:318–22