Postterm Gebelikler As. Dr Hakan SA Ğ ER Doç. Dr Muzaffer TEMUR

SUNUM PLANI Tanım Prevalence Risk faktörleri Etyoloji Tanı Morbidite ve mortalite Yönetim Öneriler

SORULAR Geç-term ve post-term gebelik görülme sıklı ğ ını azaltan girişimler var mıdır? Geç-term ve post-term gebeliklerde antepartum fetal testler yapılmalı mıdır? Geç-term ve post-term gebeliklerde hangi antepartum fetal izlem testleri kullanılmalıdır ve ne sıklıkla yapılmalıdır? Geç-term ve post-term gebeliklerde ne zaman do ğ um indüksiyonu yapılmalıdır? Post-term gebeliklerin yönetiminde SSVD’nin rölü var mıdır? Ço ğ ul gebelikleri hangi haftalarda do ğ urtmalı?

Normal gebelik süresi Term gebelik: hafta arasıdır. Son adetten sonra 294 gün geçtikten sonra postterm gebelikten söz edilir. %5-15 Erken gebelik haftalarında(5-6 hafta) USG ile gebelik yaşı tayini yapıldı ğ ında, %1’lere iner. Sıklıkla ovulasyonunun zamanının bilinmemesinden kaynaklanır. (ACOG PB NO 146)

Tanım Postdate pregnancy Prolonged pregnancy Postterm pregnancy 42 w veya 294 d üzeri gebelikler (ACOG,FIGO,WHO) Late term 41w - 41w6d Full term 39w - 40w6d Early term 37w -38w6d

Prevalence USA ≥ 42W %0.4 ≥ 41W %6.5 Austria /Belgium ≥42W %0.4 ≥ 41W %0.6 Sweden / Denmark ≥42W %7.5 ≥ 41W %8.1 neden farklı?

Risk faktörleri Nulliparite Erkek fetüs Maternal Obezite İ leri maternal yaş Önceki postterm gebelik hikayesi X4 Maternal etnisite (african- american,hispanic,asian düşük risk)

Etyoloji Major kısmın sebebi ??? Kesin olarak bilinmemektedir. Fetal östrojen üretiminin azalması Plasental sülfataz eksikli ğ i Fetal anensefali Fetal adrenal hipoplazi

Etyoloji Normal do ğ um eyleminin başlaması birçok uyaran ile olmaktadır. Fetal beyin,Fetal ve maternal hipofiz,adrenal, plasenta, desidua bunlara örneklerdir.

Etyoloji Fetal membranlar ve desidua: Desidua prostoglandin (PG) F2a’ dan zenginken,amnion zarı PGE2’den zengindir. Bu iki zar arasında 15 hidroksi-PG dehidrogenaz(katabolizan) enzimi yer alır. Bu enzimin (15 hidroksi-PG dehidrogenaz) aktivitesinin artması ya da ortama yayılması ile do ğ um eylemi ve servikal olgunlaşma artarken, azlı ğ ı da postterm gebeliklere neden olmaktadır. NSA İ D uygulaması ile bu enzimin aktifleşmesi engelenebilmektedir

Etyoloji Do ğ um eyleminin başlaması için gerekli olan myometrial kontraksiyonların engelleyicileri Progesteron ve cAMP’dir. Stimülatörleri ise PGF2a ve Oksitosin’dir. Endojen fosfolipaz A2 inhibitörü olarak da (lgA’nın sekretuar komponenti olan) Gravin’in PG oluşumunu engelledi ğ i kabul edilmektedir.

Etyoloji Hücre içi Ca iyonunun etkisi bilinmesine karşın de ğ erlendirilmesi mümkün olamamaktadır. Gap junction’ların PG’lere duyarsızlı ğ ı bir başka hipotezi oluşturmaktadır.

Etyoloji Serviks-mikroskopik adale lifi içerse de aslında bir konnektif dokudur. Glikozaminoglikan (GAG) içeren preteoglikan komplekslerinden oluşur. GAG içinde kondrotin sülfat ve dermatan sülfat bulunur. Nötrofil elastaz ve kollagenaz aktivitesi ile servikal dokuda yumuşama başlar. Bu aktiviteyi başlatan PGE’lerdir. IL-8 ile nötrofil aktivitesinin başlatılabildi ğ i ortaya konmuştur.

Postterm gebeli ğ in önemi Servikal olgunlaşmanın(priming) olmaması uzamış gebelik süresinin ana sonuç nedenidir,sezeryan gerekebilir. 42 haftadan sonra perinatal mortalite x2 artarken, 43 haftadan sonra x8 artmaktadır. (ACOG BULLETİN NO 146)

Diagnoz SAT (oligomenore ya da oligoovulasyon olguları nedenli) ya da fetal kalp sesi duyulması ya da fetal hareketlerin hissedilmesi 2 haftayı aşan oldukça büyük hatalara neden olmaktadır. Gebeli ğ in erken tespiti postterm gebelik tanısını koymada en önemli yardımcıdır. USG ile -GS ya da -CRL ölçümü en do ğ ru tahmini yaptırır, Sonraki dönemlerde (2-3. trimester) ise -femur boyu ölçümü en güvenilir parametredir.

Diagnoz-Do ğ ru günleme Regüler menstrüel siklus Son adet tarihinin do ğ ru hatırlanması İ lişki tarihinin bilinmesi + gebelik testi, ilk hissedilen fetal hareket zamanı Erken USG (by BOYD 1/3,by GARDOS İ 1/10) (GABBE,7 ED İ T İ ON) Seri ultrasonografik takip

Diagnoz “Kesin” bilinen son adet tarihi ve erken USG’nin karşılaştırılması: -SAT “kesin” olarak bilinse bile; e ğ er erken yapılmış güvenilir ultrasonografik günleme mevcut ise SAT ile do ğ um tarihi belirlemenin USG’ye göre bir avantajı yoktur. -SAT ve USG’yi kombine etmek en güvenilir yoldur.

Do ğ ru günleme (uptodate) 22w öncesi usg ölçümü Reprinted with permission from methods for estimating the due date.committee opinion no. 700 acog obstet gynecol 2017 ;129:e SAT a göre gestasyonel yaş Biometrik ölçümlerYanılma payı ≤13w6d CRL ≤8w6d CRL5 gün 9w-13w6dCRL7 gün 14w-15w6dBPD,HC,AC,FL7 gün 16w-21w6dBPD,HC,AC,FL10 gün 22w-27w6dBPD,HC,AC,FL14 gün 28w ve üzeriBPD,HC,AC,FL21 gün

Morbidite ve mortaliteler Fetal ve Neonatal Riskler -Makrozomi -Plasenta yetersizli ğ i ve Dismatürite( Postmaturite sendromu) % SGA, -Oligohidramnios, -Kord kompresyonu,fetal hipoksi, -Mekonyum pasajı (fetal solunum problemleri), -IU fetal ani eksituslar, fetal morbidite,neonatal morbidite artışı -Hipoglisemi,polistemi,perinatal asfiksi, -Pulmoner hipertansiyon, -Nörogelişimsel komplikasyonlar

Makrozomi x2 Artmış c/s Omuz distozisi -diabetik olmayanlarda gr arası % gr %22.6 Müdahaleli vaginal do ğ um Maternal fetal do ğ um yaralanmaları

Mekonyum aspirasyonu Günaşımı gebeliklerdeki potansiyel ana tehlike Mekonyum, fetal distres sonucu artmış intestinal motiliteye ba ğ lı olarak amniotik sıvıya karışır. Postterm gebeliklerde %25 oranında izlenir. Fetus mekonyumu aşa ğ ı respiratuar sisteme aspire eder;obstruksiyon ve kimyasal enflamasyon sonucu RDS oluşur.

Postmaturite Sendromu-%10-20 İ ntrauterin malnutrisyon bulguları veren postterm infant -cilt altı ya ğ dokusu ve adale kitlesi kaybı -epidermal desquamasyon -verniks ve lanugo yoktur -mekonyumla boyanma -perinatal morbidite/mortalite ve nörolojik sekel riski 7 kat daha fazladır. (ACOG PB NO 146)

Term doğumla karşılaştırıldığında perinatal mortalite ≥ 42w 2 kat ≥43w 4 kat ≥44w 5 kat artmıştır De Los Santos-Garate AM, Villa-Guillen M, Villanueva-García D, et al. Perinatal morbidity and mortality in late-term and post-term pregnancy. NEOSANO perinatal network's experience in Mexico. J Perinatol 2011; 31:789. ≥43w 8 kat (ACOG PB NO 146) İskoç doğum verilerine göre, 37.gebelik haftasına (0.4/1000) göre 43.gebelik haftasında (11.5/1000) ölü doğum riskinde artış mevcuttur.

40-41w1000 gebe antepartum fetal mortalite w 1000 gebe antepartum fetal mortalite w 1000 gebe antepartum fetal mortalite ˃ 43 w 1000 gebe antepartum fetal mortalite Myers ER, Blumrick R, Christian AL, et al. Management of prolonged pregnancy (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 53). Agency for Healthcare Research and Quality, (Accessed on July 11, 2017). (UPTODATE OCT.2018)

B İ RKAÇ ÇALIŞMA Guidetti DA,Divon MY,Langer O.Postdate fetal surveillance:is 41 weeks too early?Am J Obstet Gynecol.1999;14:12 *** Perinatal morbidite ≥ 41w Caughey AB ve Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks gestation.Obstet Gynecol.2004;103:57 *** IUFD önemli derecede ≥ 41w (GABBE,7 ED İ T İ ON)

Bekle/do ğ urt Anne anksiyetesi!! Doktor anksiyetesi!!!!

Günaşımında izlem Çalışmalar antepartum fetal izleme 41 0/7 gebelik haftasından itibaren başlanabilece ğ ini göstermektedir. En uygun test tipini ve sıklı ğ ını tanımlayan veriler yetersizdir. Farklı fetal izlem yöntemlerini karşılaştıran büyük bir RKÇ bulunmamaktadır. ≥ 42w 145 gebe RKÇ de BFP ve modifiye BFP karşılaştırılmış-anlamlı fark yok. (ACOG PB NO 146)

Fetal de ğ erlendirme Beş RKÇ içeren Cochrane derlemesinde, BFP ve NST grupları arasında perinatal ölüm açısından fark bulunmamıştır. Mevcut kanıtlar amniyon sıvısı miktarının ultrasonografi ile de ğ erlendirilmesinin gerekli oldu ğ unu göstermektedir. RKÇ verileri, oligohidramniyos tanısında, en derin tek cepte 2 cm ya da daha az amniyos sıvı miktarının kullanılmasını desteklemektedir. (ACOG PB NO 146)

YÖNET İ M 40-41w arası ; ***Sa ğ lıklı unkomplike gebelik + fetal büyüme/BPP,MBPP/AF İ N seri antenatal monitorizasyon veya elektif do ğ um indüksiyonu ***maternal risk faktörleri veya fetal stres kanıtı Servikal ripening veya do ğ um indüksiyonu (UPTODATE OCT.2018)

41w – 42w arası **sa ğ lıklı unkomplike gebelik+fetal büyüme/BPP,MBPP/AF İ N Anneye bekleme ve do ğ um indüksiyonun yarar ve zararları anlatılır,seçenek sunulur. Günlük fetal hareket sayımı 42w kadar haftada 2 kez afi + nst ile takip herhangi birinde anormallik varsa do ğ um indüksiyonu (UPTODATE OCT.2018)

42w sonrası ; Afi ve nst normal olsa bile do ğ um indüklenir (UPTODATE OCT.2018) (ACOG PB NO 146)

South australian perinatal practıce guidline mart w ↑ membran stripping 41w -41w3d düşük risk elektif doğum indüksiyonu!!! 40w ↑ haftada 2 nst 42w ↑ intrapartum continu nst

Cochrane derlemesi ; 22 rkç term ve postterm gebelikerde fetal izlem ile do ğ um indüksiyonunu karşılaştırılan Perinatal ölüm riskinde ↓ Sezeryan oranında ↓ Mekonyum aspirasyon riskinde ↓ YD YBÜ yatış oranları arsında fark yok Özetle:41-42 w arası do ğ um indüksiyonu düşünülebilir w arası do ğ um indüksiyonu önerilir

Ek olarak; Postterm gebelik yönetiminde SSVD; miad aşımında ssvd ile uterin rüptür riskinde artış (gözlelmsel çalışma) **Gebelik haftası arttıkça SSVD başarısızlık oranı artar!! *40 w den önce %22 41 w den sonra %35.4 (ACOG BULLETİN NO 146)

MULT İ PL GESTASYON Cutoff ?? Strateji ?? Ortalama gebelik haftası Twins 36w,triplets 33w,quadruplets 29w Twin 38w, triplets 35w sonrasında risk (GABBE,7 ED İ T İ ON)

Öneriler(acog) KANIT DÜZEY İ A * late term ve post term gebelikler perinatal morbidite ve mortalite riskinde artış ile ilişkilidir. *perinatal morbidite ve mortalite artşını gösteren kanıtlara dayanarak 42 w den sonra 43w e kadar do ğ um indüksiyonu önerilir.

KANIT DÜZEY İ B *Membran stripping-sweeping geç term ve postterm gebelik riskini azaltır *41-42 gebelik haftaları arası do ğ um indüksiyonu düşünülebilir

KANIT DÜZEY İ C *Do ğ um öncesi fetal izleme 41 gebelik haftasından itibaren başlanabilir. *SSVD denemesi komplikasyonsuz postterm gebeliklerin yönetiminde makul bir seçenektir.

Referanslar Author: Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA Section Editor: Charles J Lockwood, MD, MHCM Deputy Editor: Vanessa A Barss, MD, FACOG Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Oct | This topic last updated: Jan 17, Management of Late-Term and Postterm Pregnancies. Practice Bulletin No 146. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet and Gynecol 2014; 124(2): De Los Santos-Garate AM, Villa-Guillen M, Villanueva-García D, et al. Perinatal morbidity and mortality in late-term and post-term pregnancy. NEOSANO perinatal network's experience in Mexico. J Perinatol 2011; 31:789. Myers ER, Blumrick R, Christian AL, et al. Management of prolonged pregnancy (Evidence Reports/Technology Assessments, No. 53). Agency for Healthcare Research and Quality, (Accessed on July 11, 2017). (GABBE,7 ED İ T İ ON)

TEŞEKKÜRLER…