Rh Iso-Immunizasyonunda Perinatal Takip

Rh Negatif Kan Grubunun Toplumlara Göre Insidansı Chinese and Japanese 1% North American Indian and Inuit 1-2% Indo-Eurasian 2% African American 4-8% Caucasian 15-16% Basque 30-35% John M Bowman. Maternal Alloimmunization and Fetal Hemolytic Disease. In: Reece EA et al (eds), Medicine of the Fetus and Mother. Philadelphia ,J.B Lippincott, 1992.

Pathogenesis Fetüste kan yapımı 3. haftada başlar Rh antigenleri en erken konsepsiyondan 38 gün sonra fetal eritrosit membranlarında saptanmıştır Anti-D Ab, 6 hafta ile 6 ay arasında gelişir Tekrar antijene maruz kaldığında immunolojik yanıt günler içerisinde gelişir

Pathogenesis Sensitize olan annede Anti-D (Ab) üretilir Ab plasentadan geçer ve fetal eritrositleri sarar Fetal eritrositler fetal dalakta yıkılır Ekstramedüller sistem (karaciğer, dalak) hemopoezise katılır

Pathogenesis Takiben, hepatik dolaşım obstrüksiyonu, portal hypertension Plasental ödem plasental perfüzyonu bozar Hepatomegali, plasental kalınlık ve polihidramniozu genellikle fetal hidrops izler. Karaciğer hasarı sonucu albumin yapımı azalır ve anasarca tarzı ödem, asit ve effüzyon gelişir

Pathogenesis Tüm Rh (-) kadınlarda eğer ilk gebeliklerinden sonra Anti-D yapılmamışsa %16 oranında sensitize olur ABO uygunsuzluğu varsa bu riski %1-2’ye düşer

ANNE IgM antikorlar İlk gebelik 1. Makrofaj tarafından temizlenme Primer cevap 2. Plasma stem hücreler 6 hft – 6 ay IgM IgM antikorlar Plasenta Fetal eritrosit İlk gebelik

ANNE Fetal Anemi Anti-D (IgG) Makrofaj antijen Presente eden hücre T- helper hücre Sekonder cevap Küçük miktarda Hızlı IgG B - hücre Anti-D (IgG) Plasenta Fetal eritrositler Fetal Anemi

Maternal Sensitization Maternal sensitizasyon için sadece 0.1 ml fetal kanın maternal dolaşıma geçmesi yeterlidir

Feto-maternal kanama 1. trimester 6-7% 2. trimester 16% 3. trimester 29%

Immunoglobulin Profilaksisi (Anti-D) 300 μg Anti-D 30 ml Rh pozitif fetus kanını nötralize eder 100% efektiftir

RH UYGUNSUZLUĞU OLAN GEBELERDE PERİNATAL TAKİP 6 haftada bir IDCT bakılmalı Herhangi bir kanama durumunda Anti-D yapılmalı Anti-D, koruyuculuğu 12 haftadır 12 haftadan sonra olan kanamalarda tekrarlanmalıdır Fetüs kan grubu Rh + ise doğumdan sonra Anti-D yapılmalıdır

ICT: Titre takibi Antikor titre takibi: (+) reaksiyon veren en yüksek dilusyonun ters kesiri ile ifade edilir (1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64……….) Kritik titre: Invaziv işlem gerektiren ICT değeri Genelde 1/16 kabul edilir.

Antikor titre takibi 18-20. haftadan sonra titre takibi yapılır. İlk vizitte kritik titre (+) ise, 22-24 haftada takibe başlanır (MCA- Doppler, amnio;)

Seri amniosentez ile bilirubin düzey takibi (delta OD450) Liley ve Queenan grafiğinde takip Delta OD450 vs. MCA-PSV

Delta OD450 Hemolitik hastalığın ciddiyetini 27. GH’dan sonra predikte eder. Delta OD450 Zon III veya Üst zone II değerlerde doğum veya intrauterin transfüzyon uygulanır.

Quennan Metodu

MCA-PSV Fetal anemide beyin kan akımı artar 1. Artan kardiyak output 2. Beyinde vazodilatasyon 3. Azalan kan viskositesi Prospektif çalışmalar 111 fetus ~ 100% sensitivite 125 fetus ~ 88% sens, 98% NPV

Midle Cerebral Artery (MCA) MCA’da peak systolic velocity (PSV) artar PSV >1.5 MoM anemi lehine yorumlanır ve transfüzyon gerektirir Ağır anemilerde MCA-PSV artar ancak devamlı bir artış göstermez Hafif anemide MCA-PSV değişmez

MCA-PSV I would like to review our technique for measuring the middle cerebral artery peak systolic velocity, using the following steps: Identification of the circle of Willis by color Doppler on an axial section of the brain slightly superior to the thalami and cavum septum pellucidum. Then, identification of the middle cerebral arteries flowing anteriorly and outward; just behind the orbits. The sample volume line is placed as close as possible to 0 degrees; parallel to the walls of the vessel, in the proximal middle cerebral artery, close to its origin but not incorporating the internal carotid artery. The middle cerebral artery peak systolic velocity is then measured at the highest point of the Doppler waveform. The MCA-PSV is measured multiple times and the highest peak systolic velocity is recorded.

Fetal Hemoglobin (g/dl) Weeks Gestation 18 12.3 10.6 8.9 6.9 5.8 20 12.9 11.1 9.3 7.2 6.1 22 13.4 11.6 9.7 7.5 6.4 24 13.9 12.0 10.1 7.8 6.6 26 14.3 12.3 10.3 8.0 6.8 28 14.6 12.6 10.6 8.2 6.9 30 14.8 12.8 10.8 8.3 7.1 32 15.2 13.1 10.9 8.5 7.2 34 15.4 13.3 11.2 8.6 7.3 36 15.6 13.5 11.3 8.7 7.4 38 15.8 13.6 11.4 8.9 7.5 40 16.0 13.8 11.6 9.0 7.6 mild moderate severe anemia anemia anemia Multiples of the Median 1.16 1.00 0.84 0.65 0.55 Hgb Values In 2000, Mari, et al. published results from a multi-centered prospective trial in which elevated middle cerebral artery peak systolic velocity measurements were again found to correlate with the presence of fetal anemia. Also published in this study was a table of fetal hemoglobin concentrations - shown here. Anemia was defined by gestational age as moderate if it was less than 0.65 multiples of the median; and severe if it was under 0.55 multiples of the median. Mari, et al. N Eng J Med 2000.

MCA-PSV Doppler velosimetri Sensitivite 87-90% Spesifisite 88-100% PPV 53-74% NPV 98-100%

TAKİP PROTOKOLÜ Riskli gebelikleri belirlenmesi: önceki etkilenmiş gebelik, kritik maternal ICT titresi, Kell sensitizasyonu Haftalık MCA-PSV takibi (18-20 hft - 35 hft) MCA < 1.5 MoM ve sabitse 10-14 gün ara ile takip MCA < 1.5 MoM ve artı trendinde ise 2-7 gün ara ile takip MCA > 1.5 MoM ise olası transfüzyon hazırlığı ile kordosentez veya 12-18 saat sonra yenide değerlendirme Hidrops fetalis veya diğer USG bulguları varlığında olası transfüzyon hazırlığı ile kordosentez

MCA-PSV: Transfüzyon Öncesi

MCA-PSV: Transfüzyon Sonrası

Yöntemler ait kısıtlamalar Amniyotik sıvıda kan veya mekonyum varlığında Delta OD450 yanlışlıkla artabilir. Delta OD450 örneğin ışığa maruz kalması veya Kell alloimmunizasyonunda daha düşük değerler verebilir. MCA PSV doğruluğu 35. GH’dan sonra ve tekrarlayan transfüzyonlar sonrası azalır.

Fetal Anemi

Fetal Hidrops Bulguları Kardiyomegali & Ödem

Fetal Hidrosel 19.09.2018 10:19 Rh Isoimmunization

19.09.2018 10:19 Rh Isoimmunization

26w3d gebelik , tek kadran 106 mm (Polihidramnios) Amniotik Sıvı 26w3d gebelik , tek kadran 106 mm (Polihidramnios)

Tricuspit Regurgitation (TR) Kardiak preload artar, ventrikül dolum hızı artar