YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI E. Kübra ZEYDANLI

Sunum Planı Yeme Davranış Bozuklukları Tıkınırcasına Yeme Sendromu Bulimia Nervoza Anoreksiya Nervoza Yeme Davranış Bozukluklarında Tedavi Refeeding Sendormu Hastanın Hikayesi ve Değerlendirilmesi Hastanın Besin Tüketimi ve Hastaya Önerilen Diyet Hastalığa Özel Geliştirilen Tarife

Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Tipi HASTAMIZ M.U. 16 yaşında, kız, lise öğrencisi 2 yıldır anorektik davranışları var Daha önce hastanemize anoreksiya tanısıyla yatan hasta şuanda bulimia nervoza tanısıyla tedavi alıyor. Anoreksiya Nervoza Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Tipi

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Besinler ve vücut ağırlığı ile ilgili bilişsel bozuklukları içeren, sağlıklı yeme davranışının ciddi olarak bozulduğu önemli medikal ve nutrisyonel komplikasyonlara neden olan psikiyatrik hastalıklardır. (1) Yeme bozuklukları obezite ve astımdan sonra en sık görülen üçüncü kronik hastalıktır. Hastaların %95’ini kızlar oluşturur. (2) 1) Anoreksiya Nervoza Ve Eksojen Obezite Tanılı 11-18 Yaş Arası Olguların Sosyal Bilişsel Becerilerinin Değerlendirilmesi-2013 2) Adolesanda Yeme Bozuklukları - Seçil Gunher Arıca, Vefik Arıca, Mustafa Arı,cahit Özer -2011

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Sosyokültürel etmenler Kalıtımsal etmenler Psikolojik etmenler Ailevi etmenler Neyzi O., Ertuğrul T - Pediatri Yeme Bozukluklarında Genetik Etkenler Dr. Aslı Çepik Kuruoğlu Klinik Psikofarmokoloji Bülteni 2000;

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Yeme bozukluklarının % 90’ı 25 yaş altı bireylerde Kadınlarda erkeklere göre 5 - 20 kat daha fazla Tüm vakaların sadece % 5 - 10’unu erkekler oluşturmaktadır. Ercan A.Yeme Bozuklukları ,Hastalıklarda Beslenme Tedavisi,Ankara ,2013 YAŞAM BOYU PREVELANS AN İÇİN %0,6 BN İÇİN %1,5 The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Ülkemizde 14-19 yaş kız öğrencilerde; Bulimiya % 4,3 Anoreksiya % 0,3 Bir araştırmada üniversiteli kız öğrencilerde bozulmuş yeme davranışı %12 olarak bulunmuştur. Balerinlerde yeme bozuklukları, amenore ve osteoporozis görülme durumunun saptanması- Aylin Hasbay - Doktora Tezi - 2005

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Genelde (%94) duygu durum bozukluğuyla beraber görülür. Depresyon (%40-70), anksiyete bozukluğu (%56), sosyal fobi (%20), alkol madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı (%24) Eşlik eden kişilik bozuklukları kötü prognoz ve iyileşme süreciyle ilişkili bulunmuştur. AN’li hastalarda yapılan çalışmalarda yeme çıkartma tipinde daha fazla depresyon vb. görülmektedir. Herzog DB et al. - Psychiatric comorbidity in treatment-seeking anorexics and bulimics – 1992 Mood and anxiety disorders in relatives of anorexia nervosa patients: a review – Godart, Perdereau– 2007

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI DSM-V’e göre yeme bozuklukları Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu Bulimia Nervosa Anoreksiya Nervosa Pika Ruminasyon Diğer 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 2.Çocuk ve Ergenlerde Yeme Bozuklukları – Muazzez Garipağaoğlu – 2015 3.Yeme Bozukluklarında Tanı, Sınıfandırma ve Klinik Değerlendirme- Başak Yücel - 2015

1.TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU

1.TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU Belirli bir zaman diliminde çoğu kişinin tüketebileceğinden belirgin oranda daha fazla yemek yeme ataklarının olmasıdır. Birey atak sırasında yeme kontrolünü kaybeder ve çok hızlı yer. Rahatsızlık oluşmasıyla yemeyi bırakır ve ağır suçluluk hisseder The Validty and Clinical Utılıty of Binge Eating Disorders - Wonderlich SA - 2009 Alliance for Eating Disorders Awareness U.S. Eating Disorders Treatment Referral Guide , 2014-2015

1.TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU DSM-5’e göre tıkanırcasına yeme atakları ortalama 3 ay süre ile haftada 1 kere görülmektedir. kadınlarda %3,5 Erkeklerde %2 The Validty and Clinical Utılıty of Binge Eating Disorders - Wonderlich SA - 2009

1.TIKINIRCASINA YEME BOZUKLUĞU TYB aşırı kilolu bireylerde 2 kat daha fazla görülür. Kalıtımsal olduğu (ikizlerde %41) melanokortin-4-reseptör geninde mutasyon sebebiyle oluşabileceği bilinmektedir. What is this called BED? Current Status of Binge Eating Nosology - 2003

2.BULİMİA NERVOZA

2.BULİMİA NERVOZA “Öküz Açlığı” Kontrol edilemeyen aşırı yemek yeme nöbetleri(3000-20000 kkal) Yeme nöbetlerinin sıklığı günde birkaç kez - haftada bir kez Genellikle hastanın kendisini kaygılı, gergin ve sıkıntılı hissettiği zamanlarda Suçluluk ve utanç duygusuna sebep olur Kendini kusturarak, laksatif vb. kullanarak kilosunu kontrol etmeye başlar. Hastalık gitgide ilerleyince hastalar refleks olarak kendi göğüs ve karın kaslarını kasarak kendilerini kusturmayı öğrenirler. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder Adolesanda Yeme Bozuklukları - Seçil Gunher Arıca, Vefik Arıca, Mustafa Arı,Cahit Özer -2011

2.BULİMİA NERVOZA Kendini kusturan hastaların tükürük bezlerindeki büyüme sebebiyle yüzlerinde şişlik olabilir Kendini kusturmaya bağlı olarak ağız ve dişlerde çürükler, el parmaklarında deride kalınlaşma ve sertleşmeler vardır Adolesanda Yeme Bozuklukları - Seçil Gunher Arıca, Vefik Arıca, Mustafa Arı,Cahit Özer -2011

2.BULİMİA NERVOZA Tanı Kriterleri Yineleyen tıkınırcasına yeme epizodlarının olması Kilo almaktan sakınmak uygunsuz dengeleyici davranışlarda (kusma,laksatifler, asırı egzersiz, yemek yememe vb.) tekrar tekrar bulunma. Kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudunun biçimi ve ağırlığından etkilenir. Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı(DSM 5) (Çev. ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014

2.BULİMİA NERVOZA 4.Ortalama 3 ay boyunca haftada en az 1 kez görülen tıkınırcasına yeme nöbetleri ve sonrasında arındırıcı davranışta (kusma,aşırı egzersiz, laksatif, diüretik kullanımı vb.) bulunma. Erkeklerde %0,5 kadınlarda ise %1,5 oranında görülmektedir. Kilo Alma Korkusu 1.Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı (DSM 5) (Çev. ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014 2.Alliance for Eating Disorders Awareness U.S. Eating Disorders Treatment Referral Guide , 2014-2015

2.BULİMİA NERVOZA Çıkartma Olan Tip Çıkartma Olmayan Tip Kişinin kendini kusturması, laksatif vb kullanması Çıkartma Olan Tip Atak sonrası yemek yememe ya da aşırı spor gibi davranışlar Çıkartma Olmayan Tip Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder Ercan A.Yeme Bozuklukları ,Hastalıklarda Beslenme Tedavisi,Ankara ,2013 Feeding and eating disorders - Anita Thapar Daniel S. Pine - 2015

Tıkanırcasına Yeme Davranışı 2.BULİMİA NERVOZA Depresyon Stres vb. Tıkanırcasına Yeme Davranışı Arınma Davranışı Değişen Beden İmajı Feeding and eating disorders - Anita Thapar Daniel S. Pine - 2015 Bulimia Nervosa - Erhan Bayraktar ,Yusuf Alper - 1991

2.BULİMİA NERVOZA BN’lı hastaların iştah metabolizmasında farklılık olabileceği düşünülerek yapılan bir çalışmada pre ve postprandial glucagon-like peptide 1 (GLP-1) düzeylerine bakılmış; Çalışma sonucunda BN hastalarında kontrol gurubuna göre GLP-1 seviyeleri hem yemek öncesi hem de sonrası daha düşük bulunmuştur. GLP-1; pankreas adacık hücreleri dışında bulunan reseptörleri aracığıyla gastrik boşalmayı, gastrik sekresyonu ve ekzokrin pankreas sekresyonunu baskıladığı gibi, kardiyoprotektif, nöroprotektif etkilerini oluşturur. Ayrıca pankreas adacık hücre fonksiyonlarını düzenleyerek, anti-diyabetik etki göstermektedir. Oluşturduğu etkilerin fizyolojik uygunluğuna bağlı olarak, anti-diyabetik etki ön plana çıkması nedeniyle, tip 2 diyabetin tedavisinde kullanılmaktadır. hindgut” olarak ya da son bağırsak hipotezi olarak adlandırılan ileum kaynaklı insülin duyarlılığını artırıcı ince bağırsak trans zamanını uzatıcı; ince bağırsak pasajını yavaşlatıcı ve anoreksiyojenik etkileri olan GLP-1, Oksintomodülin ve P-YY gibi hormonları aktive etmektir. Preliminary examination of glucagon-like peptide-1 levels in women with purging disorder and bulimia nervosa Amanda M. Dossat MS - 2014

2.BULİMİA NERVOZA BN hastalarının %30’unda Anoreksiya hikayesi vardır %70’i iyileşir %30’unda iyileşme sonunda BN tekrarlar %6’sında mortalite görülmektedir. Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

Bulimia Nervoza Komplikasyonları Hipokalemi, hiponatremi, hipofosfatemi Hipomagnezemi, hipovolemi Dehidrasyon Hipokloremik metabolik alkoloz Sıvı ve elektrolit bozuklukları Anksiyete Depresyon Suçluluk hissi Nöropsikiyatrik Baskılanmış açlık hissi Kronikleşen konstipasyon Abdominal ağrı, malabsrobsiyon Gastrointestinal Kardiyomiyopati Kardiyak aritmi Kardiyovasküler Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

3.ANOREKSİYA NERVOZA

3.ANOREKSİYA NERVOZA DSM-5’e göre AN enerjinin aşırı vücut ağırlığı kaybına yol açacak düzeyde gereksinmenin altında alınmasıdır. Şişman olmaktan korkar TANI KRİTERLERİ Olması gereken ağırlığın %85’inden azı Tekrarlayan kilo alımını engelleme davranışı gösterir Zayıf olduğunu inkar eder Mükemmelliyetçi Zeki Alliance for Eating Disorders Awareness U.S. Eating Disorders Treatment Referral Guide , 2014-2015 Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı(DSM 5) (Çev. ed: E. Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014

3.ANOREKSİYA NERVOZA Anoreksiya nervoza (AN) hastalarının %25'inde hastalık kronikleşmekte ya da bulimiya gelişmekte. Yaklaşık %40‘ı düzelmekte, geri kalanı hafif belirtilerle yaşamlarını sağlıklı bir biçimde sürdürmektedir. Ölüm oranı, çalışmalara göre %2-10 arasında değişmekle birlikte, 42 araştırmanın gözden geçirildiği bir meta-analiz çalışmasında %5,9 olarak bulunmuştur Hastaların % 2-5 inde intihar bildirilmiştir Anoreksiya nervoza ve eksojen obezite tanılı 11-18 yaş arası olguların sosyal bilişsel becerilerinin değerlendirilmesi – İpek Perçineri - 2013

3.ANOREKSİYA NERVOZA Ölümlerin çoğu; kardiyovasküler komplikasyonlar açlık intiharlar nedeniyle olmaktadır. Trends in Food Science & Technology 2007;18:281-284

3.ANOREKSİYA NERVOZA 119 çalışmanın meta analizinde 5590 AN hastası değerlendirilmiş. Hastaların neredeyse %50’si iyileşmeyi başarabilmiş %30 u düzelse de bazı yeme davranış bozukluğu semptomlarını taşımaya devam etmekte %20 ‘sinde AN kronikleşmekte The Outcome of Anorexia Nervosa in The 20th Century - Steinhausen HC - 2002.

Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Tipi 3.ANOREKSİYA NERVOZA Enerji ve besin alımını kısıtlar. Yemek yemeyi reddeder. Kısıtlayıcı Tip Düzenli olarak tıkınırcasına yer Arınma (laksatif, kusturma vb.) davranışı gösterir. (%40-50) Tıkınırcasına Yeme/Çıkarma Tipi Feeding and eating disorders - Anita Thapar Daniel S. Pine - 2015 Ercan A.Yeme Bozuklukları ,Hastalıklarda Beslenme Tedavisi,Ankara ,2013

Anoreksiya Nervoza Komplikasyonları Gastrointestinal Boşalmada Gecikme -Konstipasyon -Kanama -Karın ağrısı ve şişlik Hematolojik -Demir eksikliği anemisi - Trombositopeni -Beyaz kan hücrelerinde azalma Kardiyolojik -Kalp kaslarının kaybı -Kardiyak aritmi -Ani ölüm riskinde artma Dermatolojik -Deride kuruma,incelme, pullanma -Tırnaklarda kuruma Kemik -Dekalsifikasyon -Erken osteoporozis Nöropsikiyatrik -Depresyon -Anormal tat algısı -Ciddi bilişsel bozukluk Diğer -Kıllanma (boyun,yüz) -Kas kütlesi kaybı -Karaciğer enzimlerinde defekt - Hiperkolesterolemi -Tiroid metabolizmasında azalma -Vücut ısısının korunmasında güçlük -Hipotermi -Hipoglisemi -Hiperkarotenemi -Hipotansiyon -Lanugo Lanugo yenı doganınkıne benzer sac gorunumu Yeme arınma tıpınde elektrolıt dengesizlıklerı daha fazla Hiperkarotenemi yüksek sebze meyve tüketimine bağlı olabılır Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorde Doç. Dr. Emine Yıldız - Hastalıklarda Diyet Tedavisi Ders Notları – 2013-2014

Kemik Mineral Dansitesinde Azalma IGF-1 Hormonunun Azalması Yüksek Glikokortikoid ve Kortizol Seviyeleri Düşük Oksitosin ve Östrojen Seviyeleri İştahsızlık Yemek Yemeyle İlgili Korkularda Artış Kemik Mineral Dansitesinde Azalma IGF-1 Hormonunun Azalması Leptin Düzeylerinde Azalma Osteoporoz Riski Toplum geneline göre anoreksıyada 3 kat fazla osteoporoz rıskı Anoreksiya nervozada düşük IGF–1 ve yüksek GH düzeyleri ve periferik GH direnci söz konusudur. Bu durum, metabolik yakıtların düşük olması nedeniyle GH’ye reseptör düzeyinde ve reseptör sonrasındaki periferik duyarlılığın azalmasına bağlıdır. Düşük IGF–1 düzeyi kemik matriks yapımını etkileyeceği için, hastaların %50’sinden fazlasında osteoporoz görülmektedir.[14,52] Osteoporoza katkıda bulunan diğer etkenler ise hipogonadizm, hiperkortizolizm, beslenme yetersizliği, yetersiz kalsiyum ve D vitamini alımı ve aşırı egzersizdir. Hipoöstrojenemi önemli bir etken gibi görünse de, anoreksiya nervozada osteoporoz için verilen östrojen tedavisinin etkili olmadığı bildirilmiş- tir.[2,14] anoreksiya nervozada kemik yoğunluğunun daha çok serum IGF–1 konsantrasyonu, vücut kitle indeksi ve yağ kitlesi ile orantılı olduğu gösterilmiştir.[53] Leptinin osteoblastik aktiviteyi artırdığı ve kemik oluşumunu hızlandırdığına yönelik bulgular mevcuttur.[14] anoreksiya nervozada azalan yağ dokusu ile birlikte leptinin azalması osteoblastik aktivitenin azalmasına neden olmaktadır 3x Yetersiz Beslenme Azalan Yağ ve Kas Dokusu D vit, Ca Yetersizliği, 1.Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder 2.Pouneh K. Fazeli , Anne Klibanski,Anorexia nervosa and bone metabolism, Bone 66 ,2014, 39–45 3.Yeme Bozukluklarında Nöroendokrin ve Moleküler Etkileşimler – Semra Bozkurt - 2014 4.Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

Yeme davranış bozukluklarında D vitamini eksikliğini inceleyen bir çalışmada; 87 (64 AN, 5 BN, Sınıflandırılamayan B/P 18) yeme davranış bozukluğu görülen bireyde; D vitamini eksikliği %7,8 (<15 ng / ml) ve yetersizliği (15-20 ng / ml) % 22.2 olarak bulunmuştur. High prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency in adolescent inpatients diagnosed with eating disorders Dalit Modan-Moses et al. -2014

Meta analiz: 15 çalışma, 927 birey (408 AN-519 SKG) 25OH-D ve 1,25OH-D seviyeleri değerlendirilmiş AN’li hastalar ve kontrol grubu D vitamini alımı arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen D vit. serum düzeyleri AN’li bireylerde anlamlı olarak düşük bulunmuş Ek olarak kolekalsiferol verilen AN’li bireylerde ise kontrol grubuna göre serum 25OH-D ve 1,25OH-D seviyeleri daha yüksek bulunmuştur. Vitamin D status in anorexia nervosa: A meta-analysis - Nicola Veronese MD et al. - 2015

K vitamininin kemik mineral dansitesi üzerine etkisini göstermeyi amaçlayan bir çalışmada 29’u kısıtlayıcı 25’i tıkanma/arınma tipinde olan toplam 54 AN’li hastada ve 15 sağlıklı kadında K vitamini eksikliği ile karboksilatlanmış osteokalsin(ucOC) arasındaki ilişkiye bakılmış: K vitamini eksikliği saptanan AN’li hastalarda K vitamin alım düzeyi yeterli olan kontrol grubuna göre ucOC düzeyleri anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Çalışmanın ulaştığı sonuca göre AN’li hastalara ek K vitamini verilmesinin kemik yoğunluğunu olumlu yönde etkileyebileceği ve osteoporoz tedavisinde kullanılabileceği düşünülmektedir. Vitamin K deficiency evaluated by serum levels of undercarboxylated osteocalcin in patients with anorexia nervosa with bone loss - Ayaka Urano, Mariko Araki -2014 Diyetle alınan k vıtamınını sorguluyorlar

3.ANOREKSİYA NERVOZA AN’li hastalarda mide kapasitesini değerlendirmek için yapılan bir çalışmada 16 AN 22 N kadın (ort. 16 yaş) değerlendirilmiş Açlıkta mide antrium çapları benzer ancak maksimum antrium çapları AN’de 7,9 kontrol grubunda ise 14,08 cm² olarak ölçülmüştür. 3-4 ay sonra tekrarlanan testlerde tedavi alan AN’li bireylerde max. antrium çapı 10,8’e yükselmiştir. Rezidüel mide hacmınde hıcbır zaman ıkı grup arasında fark yokmus Children's Somatization Inventory (CSI) = çoçuk somatizasyon ölçeği uygulanmış (duygusal boukluklar ıcın anksıyete vb olcen bı olcek) an de ciddi anlamda daha yuksek sonuclar ve 3-4 ay sonra bu degısmemıs Effect of Nutritional Rehabilitation on Gastric Motility and Somatization in Adolescents with Anorexia - Maria E. Perez et al. - 2013

3.ANOREKSİYA NERVOZA Diyet tedavisiyle AN’li bireylerde artan leptin düzeylerinin PUFA ile düzenlenebileceğini hipotez alan bir çalışmada; AN’li bireylerde tedaviyle leptin hormonunun anlamlı olarak arttığı ancak PUFA’nın leptin düzeylerinde anlamlı bir fark yaratmadığı bulunmuştur. Hypercaloric Diets Differing İn Fat Composition Have Similar Effects On Serum Leptin And Weight Gain İn Female Subjects With Anorexia Nervosa – Mauler et al. - 2009

YEME BOZUKLUKLARINDA TEDAVİ Enerjisi Yüksek Yeterli ve Dengeli Diyet Yatak istirahati Farmokoterapi Prozac Oral, Yüksek Enerjili Diyet Hastane Psikolog Desteği Tıbbi Beslenme Tedavisi (Başlangıçta IV, NG vb. gerekebilir.) Davranış değiştirme teknikleri Psikoterapi Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Hastanede Tedavi Nedenleri 1. Nabız <40/dk 2. Ortostatik kan basıncı <80/50 mmHg. 3. Düşük potasyum, düşük fosfor düzeyi 4. Vücut ağırlığı ideal vücut ağırlığının %75’inden az olması 5. Hızlı kilo kaybı ve bunlara ek olarak intihara teşebbüs edenler. Adolesanda Yeme Bozuklukları - Seçil Gunher Arıca, Vefik Arıca, Mustafa Arı,Cahit Özer -2011

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI TEDAVİSİ Psikoloji(Psikolog) Beslenme(Diyetisyen) Tıbbi(Doktor) İlk olarak hastanın ağırlık değişimi ve beslenme öyküsü alınmalıdır. Olanak varsa vücut yağ yüzdesi de ölçülmelidir. Bireyin beden yapısına ilgin görüşleri, alerjik durumu, besin tüketim durumu, menstürasyon durumu, barsak işlevi, öğün sıklığı, ek vitamin-mineral alıp almadığı, sıvı ve elektrolit dengesi saptanır. Hasta ve ailesine psikatrik ve diyet tedavisi Diyet El Kitabı – Baysal A. Ve arkadaşları - 2013

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI BESLENME TEDAVİSİ Başlangıçta hastaya az miktarda yemek verilir ve iştahı iyiye gittikçe miktar artırılır. Diyet hastanın hoşuna gidebilecek besinlerden oluşur ve makro besin öğelerinin oranları dengeli olmalıdır. Diyet yeterli posa içermelidir. (Cho: %50-55, Pro: %15-20, Yağ: %25-30) Hastaya boyuna göre olması gereken ağırlık ve değişik besinlerin sağlığa etkileri konusunda eğitim vermek önemlidir. Eğitim aileyle beraber yapılmalıdır. Diyet El Kitabı – Baysal A. Ve arkadaşları - 2013

YEME DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI BESLENME TEDAVİSİ Mümkün olduğu kadar hastanın oral beslenmesi sağlanmalıdır. Eğer hasta yiyecekleri tüketmekte güçlük çekerse besin değeri yüksek enerjili enteral ürünler diyete eklenmelidir. Yaşamı tehlikeye düşürecek elektrolit ve sıvı dengesizlikleri, kalp yetmezliği, aşırı diyare gibi durumların varlığında özel beslenme yöntemlerine başvurulmalıdır. Diyet El Kitabı – Baysal A. Ve arkadaşları - 2013

Hafif Derecede Yeme Bozukluğu Beslenme Tedavisi ideal ağırlığın %85-95’ine sahip hasta grubu 3 ana 3 ara öğün 1200-1500kcal/gün başlanır, haftada 1-2 kez artırılır. Sürekli kilo artışı sırasında en az 2 haftada 1 hedef kiloya ulaşıldığında ayda 1 kez hasta ile görüşülmelidir. Ağırlık Kazanımı Yetersizse Orta Derecedeki Yeme Bozukluğu Protokolü Uygulanmalıdır. Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

Orta Düzeyde Yeme Bozukluğu Beslenme Tedavisi ideal ağırlığın %75-80’ine sahip, labaratuvar bulgularında dengesizliklerin olabildiği hasta grubu Diyetisyen ve terapist zorunludur. Hayati bulgular stabil kalana ve kilo kazancı olana kadar fiziksel aktivite sınırlanır. Sürekli kilo artışı oluncaya kadar en az haftada 1; hedef kiloya ulaşıldığında 2 haftada 1 kez hasta ile görüşülmelidir. Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

Ağır Yeme Bozukluğu Beslenme Tedavisi Başlangıç: 1200-1500 kkal (30-40 kkal/kg/gün) Artış: İstenen enerjiye ulaşıncaya kadar 2-3 günde +200/300 kkal Metabolik iyileşme sağlandığında kilo alımı için 70-100 kkal/kg/gün enerjiyle devam edilir. Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

REFEEDİNG SENDROMU Malnütrisyonlu hastaların beslenme şeklinden bağımsız olarak (oral, enteral, parenteral), yeniden beslenmeye başlanmasından sonra görülen, ciddi elektrolit ve sıvı yer değiştirmesinin yol açtığı metabolik anormallik olarak tanımlanabilir. Nutrition in the Prevention and Treatment of Disease - Cheapter 43: Eating Disorders; Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Binge Eating Disorder Refeeding Syndrome – Stephen D Hearing - 2004

Düşük Enerjiyle Başlanmalı Refeeding Sendromu Düşük Enerjiyle Başlanmalı (1000-1600) Ağır Yeme Bozukluğu / Malnutrisyon Hızlı Beslenme İnsülün Azalır Glukagon ve Kortizol Artar Hiperglisemi Glukojenoliz Glukoneogenezis ve Protein Katabolizması Artar İnsülin sekresyonunda ve BMH’da artış Protein ve Glikojen Sentezi Artar. Hücrede Glikoz Alımı P,Mg,K Alımı Tiamin kullanımı Artar. Elektrolit, Protein, Yağ, Mineral, Vitaminlerin Tükenmesi Aşırı Terleme Taşikardi, Kas Güçsüzlüğü, Kalp Yetmezliği, Bilinç Kaybı, Ani Ölüm Hipofosfatemi,Hipopotasemi Hipomagnezemi Tiamin Eksikliği Sıvı Dengesinde Bozulma (Sodyum ve Su Tutulumu) Refeeding Syndrome – Stephen D Hearing – 2004 The endocrinopathies of anorexia nervosa. Usdan LS, Khaodhiar L-2008 Doç Dr Samur Gülhan, Çocukluk Çağı Yeme Bozuklukları Ders Notları, 2015

REFEEDİNG SENDROMU Bir çalışmada 10-21 yaş arası 310 AN’li hastaya tedavide iki farklı başlangıç enerjisi uygulanmış (1163 ± 107 kkal/gün ve 1557 ± 265 kkal/gün) Kilo kaybı iki grupta da olmamış Bireylerin BMI artış oranları (p = .50) hipofosfatemi (p = .49), hipomagnezemi (p = 1.0), hipokalemi (p = .35) oranları arasındaki fark anlamlı bulunmamış Higher Caloric Intake in Hospitalized Adolescents With Anorexia Nervosa Is Associated With Reduced Length of Stay and No Increased Rate of Refeeding Syndrome – Neville H. Golden et al. - 2014

REFEEDİNG SENDROMU Başka bir çalışmada ise 36 AN’li hasta grubunun yarısı 500 kkal/gün yarısı 1200 kkal/gün enerjiyle tedaviye başlamış Hastalarda refeeding sendromu görülmemiş ancak 1200 kkal ile diyete başlayanlarda ağırlık kazanımı daha fazla olmuştur. Refeeding Low Weight Hospitalized Adolescents With Anorexia Nervosa: A Multicenter Randomized Controlled Trial – Graeme O’Connor et al - 2016 1200kcal ile başlanan beslemede hipofosfatemi görülme olasılığı %28 iken 1900 kcal ile başlanan beslenmede bu oran %43’tür.

Hastamız M.U. Dosya No: 4194495 Doğum Yılı: 2000 (16 Yaşında) Yatış Tarihi : 18.03.16 Tanı Aldığı Tarih: 02.02.16 (Anoreksiya) Hasta zamanında ve sağlıklı doğmuş Sistemik hastalığı yok Ailesinde hastalığı olan bulunmamakta

Hastamız M.U. Hastanın Hikayesi 2 yıl önce çok yemek yemeye başlayan hasta bir arkadaşının yemekten sonra kustuğunu öğreniyor ve kendisi de deniyor. Özellikle çok yemek yediği zamanlarda kendini kusturuyor. Daha sonra yemeyi tamamen kısıtlamaya başlıyor. Sadece domates, salatalık, leblebi, kahve tüketiyor; ancak bu fazla sürmüyor ve akşama kadar bu alışkanlıkla akşam ise çok yemek yeme ve kusmayla devam ediyor. (2015 sonu 2016 başı gibi) yemeyi kısıtlama ve kusma davranışlarından kurtulmak istiyor ancak bir süre sonra çok kilo aldığını düşünüyor (50 kg) ve tekrar besin kısıtlamasına gidiyor.

Hastamız M.U. Hastanın Hikayesi 50 kg’dan 1-1,5 ay içerisinde 40 kg’a düşüyor. Ailesi 02.02.16 tarihinde hastaneye getiriyor ve 09.02.2016 tarihine kadar anoreksiya tanısıyla hastanede kalıyor. Bu süre içerisinde tedaviye cevap vermeyen, yemek yemeyen, sürekli hastanede olduğu için ağlayan hatta 3 kere hastaneden kaçan M.U.’nun ailesi daha fazla dayanamayarak kızlarını imza atarak hastaneden çıkartıyorlar. %20 ağırlık kaybı

Hastamız M.U. Hastanın Hikayesi Şubat ayında hastanede kaldığı süre içerisindeki besin tüketim kayıtlarına genel olarak bakılırsa; Her gün bir şekersiz kahve 1 kutu ayran ya da yoğurt –bazen her ikisi- Bazen 2 kaşık sebze yemeği Hastaya ensure, pediasure deneniyor ancak hiçbirini içmiyor.

Hastamız M.U. Hastanın Hikayesi Sürekli besinlerle ilgili araştırma yapmak, zayıf olmaya çalışmak, beslenmesini ayarla-yama-maktan yorulan hasta tedavi için kendini hazır hissettiğini söyleyerek ailesiyle beraber 18.03.2016’da tekrar hastaneye geliyor.

Hastanın Biyokimyasal Değerlendirmesi 18.03.2016 (Hastaneye Yatış Günü) Total Kolesterol = 163 mg/dL (<200) HDL = 52 mg/dL (40-60) LDL = 104 mg/dL (<130) VLDL = 13 mg/dL (<40) TG = 66 (<150) ALT = 17 U/L (<23) AST = 21 U/L (<27) ALP = 52 U/L (50-162) GGT = 10 U/L (4-24) Bilirubin total = 0,48 mg/dL (0,3-1,2) Bilirubin, direkt = 0,11 mg/dL (0-0,2) Bilirubin, indirekt = 0,37 mg/dL (0-1,2) Önceki ölçüm : 27.01 tarihindeki ölçümde kolesterol değerleri yüksek TSH = 1,49 (0,34-5,6) sT4 = 13,67 (7,86-14,41) sT3 = 4,38 (3,8-6,0)

Hastanın Biyokimyasal Değerlendirmesi 18/03 26/03 28/03 30/03 Test Sonuç Birim Referans değerler Glikoz (kan) (açlık) - 81 mg/dL 70-100 Protein, Total(kan) 6,79 6,67 g/dL 6-8 Albumin(Kan) 4,59 4,52 4,5 4,4 3,5-5,2 Globulin (Kan) 2,27 1,5-4,6 Üre azotu(BUN)(Kan) 12,16 12,56 12,68 10,61 5-18 Ürik asit 2,02 1,99 1,92 2,6-6 Kreatinin(kan) 0,62 0,64 0,77 0,26-0,77 Sodyum(Na)(kan) 137 133 135 mEq/L 136-146 Potasyum(K)(kan) 4,32 4,44 4,6 4,45 3,4-4,7 Klor(Cl)(kan) 102 103 101-109 Fosfor, inorganik 4,38 4,48 4,92 5,04 mg/dl 2,9-5,1 Kalsiyum,total 9,86 9,43 9,74 9,44 8,8-10,6 Magnezyum 2,21 2,26 1,9-2,5 Ürik asit değerleri sürekli bir düşüşte ve sodyum değerleri sınırdadır.

18/03 05/04 Birim Referans CBC ERİTROSİT 4,1 3,91 X10^6/mL 3,83-5,08 HEMOGLOBİN 12,8 12,3 gr/dL 11,7-15,5 HEMATOKRİT 39,1 37,9 % 34,5-46,3 MCV 95,4 96,9 fL 80,4-95,9 MCH 31,3 31,5 Pg 27,2-33,5 MCHC 32,8 32,5 g/dL 32,5-35,2 RDW 12,7 12,9 11,7-14,6 LÖKOSİT 5,4 7,5 X10^3/ml 4,1-11,2 LENFOSİT# 1,4 1,9 1,2-3,6 MONOSİT# 0,6 0,4 0,3-0,9 NÖTROFİL# 3,2 4,9 1,8-6,4 EOZİNOFİL# 0,1 0,2 0-,10,5 BAZOFİL# 0-0,2 LENFOSİT% 26,4 25,6 18,8-50,8 MONOSİT% 11,9 5,6 4,1-12,2 NÖTROFİL% 58,7 65,5 39,9-73 EOZİNOFİL% 2,3 2,8 0,8-6 BAZOFİL% 0,7 0,5 0,3-1,8 TROMBOSİT% 207 213 159-388 PCT 0,209 0,211 0-0,99 MPV 10,1 9,9 6,5-11,6 PDW 17,1 17,2 Ratio 0-99,9

Hastanın İdrar Tetkik Sonuçları 18/03 27/03 28/03 29/03 Referans Renk Sarı Renksiz Görünüm Berrak pH 8,0 6,5 4,5-8,0 Dansite 1,010 1,006 1,003 1,008 1003-1030 Protein - Neg. Glikoz Keton Bilirubin Urobilinojen Kan(Hb/Mb) Lökosit

Hemşire İzlem Bilgileri 18/03 1.gün 2.gün 3.gün Min Max Ateş 36 37 Nabız 38 100 76 40 64 72 Solunum 20 18 24 Kan basıncı 90/50 85/50 90/55 80/50 100/60

Hastamız M.U. Boy: 165 cm Ağırlık: 44 kg BKİ: 16,2 kg/m2 Yaşa göre olması gereken (50.per.) BKİ: 21,2 Yaşa göre olması gereken (50.per.) ağırlık:55,9 57,7

Hastanın Diyet Tedavisi Tedavi Süresince Hastaya Uygulanan Diyet: Başlangıç => 750 kkal Artış => 250 kkal (hastanın uyumuna göre 2-4 günde bir) Hastanede Ulaşılan Maksimum Enerji => 2250 kkal Hastanın Taburcu Diyeti => 2500 kkal

Hastanın Ağırlık Takibi 18/03 44 27/03 43,2 19/03 43,4 28/03 20/03 29/03 43,5 21/03 42,7 30/03 43,1 22/03 42,8 1/04 44,8 23/03 43,3 4/04 26/03 7/04

Hastanın Gereksinmeleri Enerjinin %15-20’si Protein %45-60’ı CHO %25-30’u Yağ Enerji: ağırlık: 44 kg ideal ağırlık: 58 kg (ideal ağırlığının %75,9’una sahip) BMH: (12,2*44)+746=1283 kkal TEH: (1283*1.3)+(1.5*44)=1734 kkal Hedef Enerji BMH: (12,2*58)+746=1454 kkal TEH: (1429*1.5)+(1.5*58)= 2231 kkal Hastanın besin alımı çok az olduğu için enerji azdan başlatılıp yavaş yavaş artırılmalıdır.

Hastanın Yaşına Göre Besin Ögesi Gereksinimleri Türkiye’ye Özgü Besin ve Beslenme Rehberine Göre 14-18 Yaş Arası Kadınlar İçin Gereksinmeler: ZnSO4 Mg(OH)2 Fe A, C, D vitaminleri w-3 desteği hastanın gereksinmesine göre yapılabilir. Protein (g/kg) Protein (g/gün) Diyet Posası (g) Ca (mg) P (mg) Fe (mg) Zn I (mcg) F (mg) Mg (mg) W-3 0,8-1,2 43-66 26 1300 1250 18 10 150 3 360 1,1 B1 (mg) B2 B3 B6 Folat (mcg) B12 C vit. 1,0 0,9 14 1,2 400 2,4 75

Hastamız M.U. Hastanın Besin Alımı 18.03.16 1 yemek kaşığı bezelye 1 ızgara köfte 1 adet elma 1 kutu yoğurt 1 kepçe çorba 35 g CHO -%40 11 g PRO -%13 18 g YAĞ -%47 346 kkal

Hastamız M.U. Hastanın Besin Alımı 21.03.16 1 kutu süt 1 roll ekmek (tb) 1 yumurta Domates, Salatalık 3 YK pilav 1 kase yoğurt 2 köfte 1 portakal 546 kkal 31 g PRO (%23) 26,6 YAĞ (%44) 43,6 CHO (%33)

Hastamızın Besin Tüketim Kaydı Kahvaltı Kuşluk Öğlen İkindi Akşam Gece Gün (27.03) 1 roll ekmek (tb) 1 süt 1 yumurta Domates Salatalık 1 orta boy portakal 1 kepçe şehriye çorba 1,5 köte büy. Hasan paşa köfte 3 YK pirinç pilavı 1 kutu Yoğurt Salata (mor kahana ve havuç) 1 küçük boy elma 4 YK pırasa 3 YK bulgur pilavı 1 kutu yoğurt 2 ızgara köfte 1 küçük elma 2 ayran 2. Gün (28.03) 1 kepçe tarhana çorba 4 YK bamya 1 kase yoğurt 1 ızgara köfte 3-4 kuşbaşı et

Hastamızın Besin Tüketim Kaydı Kahvaltı Kuşluk Öğlen İkindi Akşam Gece 3. Gün (29.03) 1 roll ekmek (tb) 1 süt 1 yumurta Domates Salatalık 1 orta boy portakal 1 kepçe domates çorba 4 YK patlıcan yemeği Tavuk but (1 köfte kadar yemiş) 3 YK pirinç pilavı 1 kutu Yoğurt 1 küçük boy elma 2 kutu ayran 4 YK kabak yemeği 3 YK bulgur pilavı 1 kutu yoğurt 1 küçük elma 4. Gün (30.03) 1 orta muz 1 kase mısır çorba 4 YK türlü 3 YK arpa pilavı 1 kase yoğurt 2 küçük elma 2 ayran 1 kase yayla çorba 1 köfte kadar tavuk göğüs 3-4 kuşbaşı et

Besin Tüketim Kaydı Değerlendirmesi BEBIS 1.Gün 2. Gün 3. Gün 4. Gün Enerji (kcal) 1893 1638 1731 1685 Protein (g) 71,4 (%16) 64,2 (%16) 72,7 (%17) 74,3 (%18) Protein/kg 1,8 1,6 1,9 CHO (g) 167,6 (%36) 163,5(%41) 145,9 (%35) 164,3(%40) Yağ (g) 101,8 (%48) 78,8 (%43) 92,2 (%48) 78,4(%42) Lif (g) 20,4 20,7 19,2 18,6 PUFA (g) 24,3 22,3 24,5 14,4 Kolesterol (mg) 369 345,2 389,2 426 Sodyum (mg) 2213 2425 2244 3364 Potasyum (mg) 3184 2974 3893 3317 Kalsiyum (mg) 1374 1172 1522 1531 Magnezyum (mg) 317 322 330 297 Fosfor (mg) 1538 1396 1632 1698 Demir (mg) 9,6 9,4 10,5 8,4 Çinko (mg) 11,3 11,7 11,0 11,5

Diyet Önerim 745 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 1 D 9 6 ET GRUBU 2 D _ 12 10 EYG 4 D 60 8 SEBZE 2 MEYVE 30 5 111 28 21 745 kkal %59,6 %15 %25,4

Diyet Önerim Kahvaltı Öğlen Akşam 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta Domates,Salatalık 2 İD ekmek Öğlen 4 YK etli sebze yemeği (3-4 parça et ile) 1 İD ekmek 1 küçük boy elma Akşam 4 YK sebze yemeği 1 orta boy portakal

Diyet Önerim 995 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 1 D 9 6 ET GRUBU 3 D _ 18 15 EYG 6 D 90 12 SEBZE 2 D 2 MEYVE 30 10 141 38 31 995 kkal %56,7 %15,3 %28,0

Diyet Önerim Kahvaltı Öğlen Akşam 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta Domates,Salatalık 2 İD ekmek Öğlen 4 YK etli sebze yemeği (3-4 parça et ile) 1 küçük boy elma Akşam 1 orta boy portakal

Diyet Önerim 1282 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 2 D 18 12 ET GRUBU 3 D _ 15 EYG 7 D 105 14 SEBZE 2 MEYVE 45 180 46 42 1282 kkal %56,1 %14,4 %29,5

Diyet Önerim Kahvaltı Öğle İkindi Akşam 1 orta boy portakal 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta Domates,Salatalık 2 İD ekmek Öğle ½ kase çorba 4 YK etli sebze yemeği (3-4 parça et ile) 1 küçük boy elma İkindi 1 orta boy portakal 1 su bardağı süt veya yoğurt ½ kase çorba 4 YK etli sebze yemeği (3-4 parça et ile) 2 İD ekmek 1 küçük boy elma Akşam

Diyet Önerim 1600 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 2 18 12 ET GRUBU 4 _ 24 20 EYG 10 150 SEBZE MEYVE 3 45 225 g 58 g 52 g 1600 kkal %56,3 %14,5 %29,3

Diyet Önerim Kahvaltı Öğlen İkindi 2 küçük boy elma Gece 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta Domates,Salatalık 2 İD ekmek Öğlen 1 köfte kadar et 4 YK sebze yemeği 3 YK pilav, makarna 3 İD ekmek İkindi 2 küçük boy elma Gece 1 orta boy portakal Akşam 1 kase çorba 2 köfte kadar et 4 YK sebze yemeği 3 İD ekmek

Diyet Önerim 1911 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 3 27 18 ET GRUBU 5 _ 30 25 EYG 11 165 22 SEBZE 2 12 MEYVE 4 60 20 264 72 63 1911 kkal %55,3 %15,0 %29,7

Diyet Önerim Kuşluk-İkindi Kahvaltı Öğle-Akşam Gece 1 küçük elma 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta Domates,Salatalık 3 İD ekmek Öğle-Akşam 1 kase çorba veya 3 YK pilav 2 köfte kadar et 4 YK sebze yemeği 2 YK yoğurt Salata Kuşluk-İkindi 1 küçük elma 1 orta boy portakal Gece 1 küçük elma 1 SB süt veya yoğurt

Diyet Önerim 2161 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 3 27 18 ET GRUBU 6 _ 36 30 EYG 13 195 26 SEBZE 2 12 MEYVE 4 60 5 25 294 82 73 2161 kkal %54,4 %15,2 %30,4

Diyet Önerim Kuşluk-İkindi Kahvaltı Öğle-Akşam Gece 1 küçük elma 1 SB süt 1 haşlanmış yumurta 1 kibrit kutusu beyaz peynir Domates,Salatalık 3 İD ekmek Öğle-Akşam 1 kase çorba 3-6 YK pilav 2 köfte kadar et 4 YK sebze yemeği 2 YK yoğurt Salata Kuşluk-İkindi 1 küçük elma 1 orta boy portakal Gece 1 küçük elma 1 su bardağı süt ya da yoğurt

Diyet Önerim 2479 kkal BESİNLER DEĞİŞİM KARBONHİDRAT PROTEİN YAĞ SÜT/YOĞURT 4 36 24 ET GRUBU 6 _ 30 EYG 14 210 28 SEBZE 3 18 MEYVE 5 75 339 91 84 2479 kkal %54,7 %14,7 %30,5

Tatil Günleri İçin Örnek Yemek Listesi 6 Yemek kaşığı sebze yemeği 2 köfte kadar et, tavuk, balık 6 yemek kaşığı pilav ya da makarna Salata 3 İD ekmek 1 kase yoğurt İkindi 1 büyük boy elma 1 kutu süt veya 2 kutu ayran Sabah 1 kutu süt 1 haşlanmış yumurta 1 kk peynir 2 OD ekmek Kuşluk 1 adet kuru incir 3 adet kuru kayısı 1 kutu süt veya 2 kutu ayran Akşam 1 kase çorba 6 Yemek kaşığı sebze yemeği 2 köfte kadar et, tavuk, balık Salata 2 OD ekmek Gece 1 orta boy portakal 1 su bardağı süt

Hafta İçi - Okulda Sabah 1 kutu süt 1 haşlanmış yumurta 1 kk peynir Öğle (Okulda) Peynirli ya da tavuklu sandviç ya da ekmek arası köfte sandviç ekmeği ile hazırlanmış kaşarlı veya peynirli tost 1 kutu yoğurt veya 2 kutu ayran İkindi (Okulda) 1 büyük boy elma Sabah 1 kutu süt 1 haşlanmış yumurta 1 kk peynir 2 OD ekmek Kuşluk (Okulda) 1 adet kuru incir 3 adet kuru kayısı 1 kutu süt veya 2 kutu ayran Akşam 1 kase çorba 8 Yemek kaşığı sebze yemeği 6 yemek kaşığı pilav ya da makarna Salata 3 İD ekmek Gece 1 orta boy portakal 1 su bardağı süt

Taburcu Diyeti Önerisini Değerlendirme BEBİS Değer Karşılama Yüzdesi (%) Enerji (kcal) 2447 127 Protein (g) 118 (%20) 206 CHO (g) 293 (%49) 133 Yağ (g) 87 (%32) 106 Lif (g) 46.5 155 PUFA (g) 13 130 Kolesterol (mg) 454 - Sodyum (mg) 5571 277 Potasyum (mg) 4652 Kalsiyum (mg) 1546 154 Magnezyum (mg) 607 186 Fosfor (mg) 2377 339 Demir (mg) 19.7 121 Çinko (mg) 19 272

DİYETİSYENİN GÖREVLERİ Hastanın kilo almayacağına inandığı bir diyet programı hazırlamak Kilo alımına uygun olarak enerji artırımında bulunmak Hasta için özel tarifeler geliştirmek Beslenme tedavisini takip etmek Diğer sağlık personelleriyle ekip halinde çalışmak

DİYETİSYENİN GÖREVLERİ Hastanın ağırlık takibini dikkatli bir şekilde yapmak (ince kıyafetler, öncesindeki sıvı alımı, ceplerde ağırlık olmaması vb.) Hastanın yemeğini yediğine ve yedikten sonra yaklaşık 2 saat wc gitmediğine emin olmak Hastanın kendisine ve ailesine eğitim vermek Taburcu diyetini gerkesinmesine uygun olarak planlamak

TARİFE

Yüksek Enerjili Dondurma 4 kutu ensure (880 ml) 1 su bardağı şeker 2 yemek kaşığı saf salep 1 yemek kaşığı buğday nişastası veya 1 tatlı kaşığı buğday + 1 tatlı kaşığı patates nişastası 1 paket vanilya 50 gram krem şanti 384 kkal 9,8 protein (%10,2) 63,2 g cho (%65,8) 9,8 g yağ (%23)

Enerji Topları MALZEMELER (6 Porsiyon) 100 gram hurma 100 gram kuru kayısı 40 gram ceviz içi 2 yemek kaşığı fındık ezmesi ½ çay bardağı süt 6 adet yulaflı bisküvi Üzeri için hindistan cevizi

Enerji Topları 1 porsiyon (2 adet=50g) Enerji= 191 kkal Protein= 3,4 g CHO= 24,8 g Lif= 4,1 g Yağ=12 g Kolesterol=10 mg PUFA= 1,9 g YAPILIŞI Hurmalar çekirdeklerinden ayrılıp kayısı kuruları, ceviz ve süt ile birlikte robotta çekilir. Daha sonra içine fındık ezmesi ve bisküviler ilave edilir. Şekil verirken avuç içi suyla hafifçe ıslatılır. Ceviz büyüklüğünde (12 adet) toplar yapılıp hindistan cevizine bulanır. Buzdolabında 2-3 saat dinlendirilir.

Broşür

Broşür