Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi LENFÖDEM Doç. Dr. Bekir Kuru Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

TANIM Lenfatik sistem ikinci dolaşım sistemi olarak vücudun interstisiel sıvısını toplar ve süzer. Lenfatik sistemin bozulması nedeniyle lokalize sıvı birikimi durumu olur. Deri ve derialtı konnektif dokularının kronik inflamatuvar fibromatozisi ve hipertrofisi ile karakterize, İlerleyici patolojik durum--bazen fonksiyonel bozukluğa yol açabilen. Pain SJ, Purushotham AD. Br J Surg 2000;87:1128-41

ETYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ

Aksillanın disseksiyonu kolun lenfatik drenaj yollarının kesilmesi ile azalan lenf drenajı kapasitesine neden olur kapiller filtrasyonun azalması beklenir !!. İnterstisiel sıvıdan proteinin uzaklaştırılma yeteneğinin azalması ile artan protein düzeyi ?? sıvı çeker ve inflamasyon ve fibrozisi uyarır. Kapilleri terkeden sıvı volumü artarak interstisiumdaki hidrostatik basınç yeni bir denge yaratana dek lenfödem gelişir ??

Lenfödeme radyoterapi ve yara enfek. eşlik eder, Uygun kollateral lenfatik dolaşımın yaygın fibrozis nedeni ile engellendiğini gösterir. Lenfatiko venöz bağlantıların varlığı lenfödem gelişme riskinde ana faktördür. LV bağlantılar işaretli serum albumin verilerek araştırıldı, Sağlıklı kontrollerde ve lenfödem olmayanlarda LV bağlantı olduğu gösterildi. Aboul-Enein A, et al. Surgery 1984;95:562-6 Burn JI, t al. Br J Surg 1966;53:634-8. Danese C, et al. Ann Surg 1962;156:61-7. Chen HC, et al. Plast Recons Surg 1989;83:1022-6.

Mastektomi sonrası lenfödemde protein konsantrasyonu Wick analizinde sürpriz bir şekilde şişen kolda deri altından alınan örnek sıvıda protein konsant. şişmeyene göre daha azdır. Bu bulgu meme kanseri tedavisini izleyen ödemin etyolojisinin esas olarak lenfatik olduğu görüşüne şüphe düşürmüştür. En akla yatkın açıklamada şişmeye vasküler katkı vardır ve artmış kapiller filtrasyon olası görülmektedir.

Akım tek taraflıdır, Kapiller ve prekapiller damarlar, toplayıcı lenfatik damarlara açılır (ana lenfatik damarlar). Latent fazda (operasyon sonrası, şişme öncesi) lenfanjiografide kolda ana toplayıcı lenfatiklerde dilatasyon saptanır. Normalde lenf akımı yüzeyel sistemden (fasyaya yüzeyel) fasyal bağlantılar ile derin lenfatiklere drene olur. Lenfatik tıkanma ile akıma direnç, lenfatik dilatasyon ve valv yetmezliği oluşur, Özellikle derinden yüzeye, deriye doğru retrograd akım olur: “Dermal geri akıntı”

Mastektomi sonrası lenfödemde vasküler faktörler Venöz tıkanmanın ödem gelişimine katkısı tartışmalı, Lenfödemde duplex dopler USG de venöz çıkışta sadece %30 normaldir. Araştırmalar ödemli kolda total kan kapiller sayısının arttığını göstermektedir. Kapiller anjiogenez değişim için yüzey alanını artırabilir ve böylece filtrasyon yükü artar. Net filtrasyon hızının artması zayıflamış lenfatik sistemde sıvı yükünü artırır.

Lenfödemde hemodinamik faktörler önemli katkıda bulunur Temel kural: Tüm ödemler kapiller filtrasyon ile doku (lenf) drenajı arasındaki dengesizlikten doğar: Mikrosirkülasyon ve lenfatik drenaj. Toplam kol kan akımı ve vasküler yatak hacmi artar kolda kapiller filtrasyon Lenfödemin patofizyolojisi basitçe lenfatik tıkanma değildir. Mortimer PS. Cancer 1998;83:2798-802.

AKSİLLER DİSSEKSİYON Prognozun saptanmasında rehberlik sağlar, Adjuvan sistemik ve yerel tedavinin planlanmasına yardım eder, Aksiller yinelemeyi en aza indirir, Sağkalımın artmasında önemli rolü vardır Ivens, konety, josyln, fisher, ricmond, Ernst MF

LENFÖDEM Erken postop. dönemde sıklıkla gözlenen lenfödem haftalar içinde kendiliğinden geriler Bundan aylar ve yıllar sonra da gelişebilir (20 yıl sonra), %75 ilk bir yılda gelişir. Lenfoloji için uluslar arası topluluk Grade 1. Baskı ile şişlik çöker, yükseltme ile azalır Grade 2. Daha sert, çöküntü bırakmayan, deri değişikliği, kıl kaybı, tırnakta değişim Grade 3. Elefantiazis; çok kalın deri, dev katlantılar Casley-Smith JR, et al. Lymphology 1985;18:175-80

Lenfödem tanısı ve tedaviye yanıtın izleminde objektif değerlendirme Lenfödem en önemli gösterge boyutta artış Eşlik eden fiziksel ve psikolojik morbidite

ÖLÇME YÖNTEMLERİ Kol çevresi ölçümü ile hesaplama; ≥2 cm Sağlam kola göre volüm fazlalığı veya yüzde artışı olarak (eşik değerden >200 mL) Kol volümü ölçümü standart yöntemidir. Su taşırma yöntemi, Kol boyunca 4 cm aralarla çevresel ölçüm ile silindir/kesik koniler volümü denklemi Lenfödem: Hafif, orta, şiddetli Stillwell; <%10, %10-20, >%20-40, >%40 <200 cc, 200-500 cc, >500 cc, >750 cc

LENFATİK ANATOMİ Lenfatik damarlar < 0.5 mm, multipl valvli, Yüzeyel ve derin sistemler fasya ile ayrılır, aralarında çok az bağlantı vardır. Kolda yüzeyel drenaj lenfatikleri el ve önkolda başlar, radial, median ve ulnar demetlere dönüşür. Dirseğin üstünde bu dallar medial üst kol demetini oluşturur ve üst kolun medialinden de dal alarak 3-4 proksimal gövde şeklinde aksillaya klavipektoral fasyadan girer. Üst kolun lateral kısmı daha küçük üst kol demeti ile drene olur. Derin sistem musküler kompartmandaki lenfi taşır ve aksillaya brakial arteri izleyerek ulaşır.

Derin lenfatik damarlar ve medial üst kol demeti düzey 1, 2 lenf nodlarına boşalır, buradan çıkan efferentler düzey 3 lenf nodlarına geçer. Buradan da subklavian lenfatik gövde jugulosubklavian köşede venöz sisteme katılır. Lateral üst kol demeti deltapektoral olukta ilerleyerek düzey 3 lenf nodlarına drene olur. Kadınların %10 da bu demet, aksillayı tamamen atlayarak supraklaviküler lenf nodlarında sonlanır. Kubik lateral üst kol demetinin iki şekli olduğunu gösterdi, Uzun şeklinde radial demet ile lateral üst kol demeti arasında doğrudan bağlantı vardır. Aksiller cerrahi sonrası medial üst kol demetinin kesilmesi ile lenf bu bağlantı ile lateral demete geçebilir ve buradan kalan subklaviküler veya supraklaviküler nodlara geçer. Bu anatomik değişiklik olan kadınların daha az lenfödem riski altında oldukları belirtilmektedir.

Lymphatics of the mamma, and the axillary glands (semidiagrammatic) Lymphatics of the mamma, and the axillary glands (semidiagrammatic). (Poirier and Charpy.) .

Lymphatic vessels of the dorsal surface of the hand. (Sappey.)

Aksiller lenf nodları .

The superficial lymph glands and lymphatic vessels of the upper extremity .

MEME KANSERİNİN TEDAVİSİNDEN SONRA LENFÖDEM

Sınıflama Lenfödem tipleri Tip Etyoloji Süre Ortaya çıkış Primer Konj. tıkanma Enfeksiyon Sekonder Cerrahi, RT, Enf., malignite Akut <3-6 ay Cerrahi <6 hf sabah daha az Kronik >3 ay daha az iz, brawny; peau d’orange Koçak Z, Overgaard J. Acta Oncol 2000;39:389-92

Lenfödemin evreleri Evre Şiddet Çevre/volüm farkı Semptom I. Akut Hafif <3 cm (150-400 mL) İz bırakan, elevasyonla geri döner II. Kronik Orta 3-5 cm (400-700 mL) Kolun ilerleyici sertleşmesi; Pr. zengin ödem, konn. doku prolif. elevasyon ile azalmaz III. Şiddetli >5 cm (>750 mL) Deri değişikliği, sertleşmiş doku Elefantiazis, kıkırdak sertliği Koçak Z, Overgaard J. Acta Oncol 2000;39:389-92

Lenfödem insidansı Kullanılan ölçme yöntemine, Hasta kaynağına, İzlemin tamlığına, Aksiller tedavi ile ölçüm arasındaki araya bağlı olarak değişir. Petrek JA, et al. Cancer 1998;83 (Suppl 12):2776-81

RİSK FAKTÖRLERİ Tedaviye ilişkin Hastalık ile ilişkili Cerrahi, RT, KT, Tamoksifen, kombine tedaviler Hastalık ile ilişkili Evre, pN durumu, poz. LN sayısı, yerleşim Hasta ve klinik ile ilişkili Yaş, BMI, baskın el durumu, aşırı kullanım, hipertansiyon, enfeksiyon-inflamasyon öyküsü, erken lenfödem olması, tedaviden sonraki ara Koçak Z, Overgaard J. Acta Oncol 2000;39:389-92

Tümör boyutu ve nodal evreye göre lenfödem sıklığı T Tis T1 T2 T3 T4 Sayı 7 362 657 98 102 % 6.7 17 25 35 35 N N0 N+ N1 N2 N3 Sayı 525 168 443 241 28 % 18 38.5 25 37 44.4 Schuneman H, et al. Deutch Med Wschr 1997;122:536-41

Kiel ve Rademacker: <55 yaş; %23, >55 yaş; %56 (p=0.0005) Marcks: Genç hastalarda LV bağlantılar Otopsi çalışmaları: LV bağlantılar yaşlılarda daha az yaygındır. BMI >30; %36, BMI<30; %12, RT alanlarda zamanla ödem artar; >3 yıl sadece cerrahiden sonra artmaz Kiel KD, et al. Radiplogy;1996:198:279-83. Marcks P. Cancer Practice 1997;5:32-8. Pezner DP, et al. Int J Radiat Onol Biol Phys 1986;12:2079-83. Mortimer PS, et al. QJM 1996;89:377-80

Lenfödem gelişimi ile ilgili faktörler . İleri evre BMI RF RF RF AF Lenfödem RF Enfeksiyon Uzun izlem RF AF RF Hipertansiyon İleri yaş

Eşlik eden faktörler Genel görüş birliği: Cerrahi ve aksillaya RT Cerrahi ve radyoterapi lenfödeme yol açan en sık faktörlerdir ve yıllar boyunca gözlenen azalan insidansın da nedenidirler. Kissin aksiller örnekleme ve radyasyonda kol ödemi aksiller disseksiyona eşittir. Genel görüş birliği: Cerrahi ve aksillaya RT tek başına cerrahiye göre iki kat fazladır. Dominant tarafta artan aktivite lenfödemi artırır: (Ivens) %18 e karşı %2. Larsona göre fark yok. Postop. drenaj volümü, enfeksiyon, drenaj süresi, seroma oluşumu, yaş, nodal tutulum, p.minörün kesilmesi tartışmalıdır Kissin et al.Br J Surg 1986;73:580-4. Schunemann H, et al. Anticancer Res 1998;18:2235-6. Larson D, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:1575-82

Kissin 1986 200 subj/obj >200 cc 14/25 . Yazar Sayı Ölçüm Fark Ödem % Kissin 1986 200 subj/obj >200 cc 14/25 Ivens 1992 126 subj/obj >200 cc 24/10 Britton 1908-50 10 seri 7-62 Hughes 1940-60 11 seri >750 cc 12.5 H. mast.+ aks.RT >150 cc 49 Schunemann 1972-95 5668 uzun izlem 24 Mortimer 1249 10 yıl izlem ≥ 2 cm 28

Meme cerrahisi ve erken kol şişmesi 193 hastada ilk 6 haftadaki şişme Ölçme yöntemi: kesik koniler (10, 20, 30, 40 cm) %35 hastada volümde %10 artış oldu. Clark ve ark bu oran %3 tür. 1. Önceki mastektomi, 2. Çıkarılan LN sayısı anlamlıdır. Erken postoperatif dönemde karşı taraf lenf yolları ile de lenf sıvısı dağılımı olur Haines TP, Sinnamon P. Breast Cancer Re Treat 2007;101;105-12. Clark B, et al. QJM 2005:98:343-48. Mortimer PS. Cancer 1998;83;2798-83.

Aksiller disseksiyonun komplikasyonları Evre 1-2, 330 hasta, 2-5 yıl izlem MRM %85, lumpektomi %15, En az düzey 1 disseksiyon, LN poz. %80, Postmastektomi RT %2, post. lump. %24 Lenfödem ölçme yöntemi: subjektif (anket) Warmuth MA, et al. Cancer 1998;83:1362-8

Bulgu/belirti % oran şiddetli % Lenfödem 15 4 Uyuşukluk 35 3 Ağrı 30 2 Kol har. kısıtlama 8 Lenfödem genç yaş ve yüksek BMI de fazla, Semptomlar günlük aktiviteleri %3 hastada orta/şiddetli düzeyde etkiliyor. Warmuth MA, et al. Cancer 1998;83:1362-8

Düzey 1, 2 aksiller disseksiyonun komplikasyonları 200 hasta ortanca izlem 38.5 ay (12-159) 112 MKC, 88 Mastektomi, ort. LN: 26±8, LN + hasta %26 RT (Göğüs duvarı, aksilla, SKF 21 hasta) Lenfödem ölçme yöntemi: >2 cm çevre farkı Lenfödem oranı: %13.5 Subjektif olarak elde hafif şişme: %3.5 BMI tek önemli faktördür. Erken dönemde ağrı: %3, Uzun dönemde ağrı: 0 Kol hareketlerinde kısıtlanma, güçsüzlük: 0 Roses DF, et al. Ann Surg 1999;230:194-201

Lenfödem için prognostik faktörler 1278 hastada 203 lenfödem (%16) En az düzey 1, 2 aksiller disseksiyon yapıldı Aksillaya RT verilmedi Radikal mastektomi 306 %15 QUART 702 %18 QUANORT 240 %11 Aksiller örnekleme 76 %5 Herd-Smith, et al. Cancer 2001;92:1783-7.

Kol 6 noktada çevresel ölçüldü, İzlem ortanca 56 ay, Kol 6 noktada çevresel ölçüldü, Sağlam kol ile >%5 fark kol ödemi olarak kabul edildi. Yaş, Menopoz durumu, Evre, KT, Pozitif LN, Tümör boyutu, BMI lenfödem riskini artırmaz. Herd-Smith, et al. Cancer 2001;92:1783-7

Çok değişkenli analizde risk faktörleri Memeye RT Lenfödem % p Risk Hayır 13 Evet 18 0.02 1.38 Çıkarılan LN <20 14.5 20-29 18 >30 22 0.03 1.64 Herd-Smith, et al. Cancer 2001;92:1783-7

Meme koruyucu cerrahi ve aksiller disseksiyondan sonra kol morbiditesi Prospektif randomize çalışma Evre 1, 381 hasta, MKC ve düzey 1, 2 AD RT %50/%50, ortanca çıkarılan LN: 7 3, 12, 24, 36. ayda dirsek 10 cm üstü/altı ölçüm ile lenfödem volümetrik olarak ve morbidite saptandı Kol morbiditesinde prognostik faktörler Aksiller dissek. genişliği <10, ≥10 LN, Genç yaş ve yara komp. olması anlamlı, Memeye RT anlamlı değil. Liljegren G, et al. Eur J Cancer 1997;33:193-97.

>100 mL ödem sık değil <%10 ilk 1 yılda kol semptomları yüksek Uyuşukluk 20 Güçsüzlük 20 Lenfödem 16 Omuz har. bozulma 4 >100 mL ödem sık değil <%10 ilk 1 yılda kol semptomları yüksek 2-3 yılda %40-50 azalıyor Liljegren G, et al. Eur J Cancer 1997;33:193-97.

Tam aksiller disseksiyondan sonra lenfödem 118 hasta, 60 mastektomi, 58 geniş eksizyon 22.5 ay (1-126 ay) izlem Lenfödem saptama yöntemi Olecranonun >15 cm su taşırma: ≥200 mL Aksiller RT 3 hasta (Ece+, gros rez., ekst.) Ortalama çıkarılan LN 8 (3-20) Hoe AL, et al. Br J Surg 1991,79:261-62.

Lenfödem oranı %7.6 (9 hasta), hafif ve orta (ort 325 cc), şiddetli yok Operasyon tipi, LN pozitifliği (52) ve negatifliği (66), Postop. komplikasyonlar (seroma, yara enf., hematom) etkili değil. Tam AD sonra--aksillaya RT selektif olarak verilerek--lenfödem düşüktür ve örnekleme veya AD yapılmaması ile karşılaştırılabilir. Hoe AL, et al. Br J WSurg 1991,79:261-62.

Düzey 1,3 Aksiller Disseksiyon ve Morbidite 102 MRM, 46 MKC, çıkarılan LN: 16 RT, ECE+, >3 poz. LN da göğüs duvarı, SKF, İKF verildi. Aksillaya RT verilmedi. Ödem ölçümü: dirsek <10, >10 cm, >2 cm lenfödem Lenfödem: %6 (9 hasta): 7 de abd. farkı+ MRM veya MKC de abd. farkı, kol gücü, ağrı skorunda fark yok. <1 yıl ve >5 yıl izlemde morbidite farkı yok. Ernst MF, et al. J Surg Oncol 2002;79:151-55

Düzey 1-3 ALND de morbidite 44 MRM, 50 BCS. Düzey 1-3 AD ≥1 yıl izlem. Ortanca 25 (7-52) LN çıkarıldı. %76 da en az 20 LN çıkarıldı. %33 + LN. Lokal bölgesel yineleme yok. Ölçme yöntemi: üst, ön kol çevre ölçümü >2 cm 7 hastada lenfödem gözlendi %8.

Werner: ALND düzeyi önemli değil, BMI önemli Silberman: Lenf ödem, Hiçbir hastada yaşam kalitesini etkileyecek kadar şiddetli ödem olmadı. Werner: ALND düzeyi önemli değil, BMI önemli Silberman: Lenf ödem, Örneklemede %0-2.8, Düzey 1,2 de %2.7-7.4, Düzey 3 de %3-8. Silberman AL, et al. Ann Surg 2004;240:1-6

Lenfödem için risk faktörleri Case control çalışması 104 kontrol 52 lenfödem Segmental Mast. 64 33 MRM 40 19 Lenfödem riski ve şiddeti Elin kullanılma durumu, Body mass index Postoperatif kol enfeksiyonu ile anlamlı ilişkili. TNM, çıkarılan LN, tümör boyutu, pozitif LN, medikal durum ilişkili değildir Soran A, et al. Breast J 2006;12:536-43.

Kol çevresi 5 cm aralıklarla ölçülerek kesik koniler Kolda şişme, ağırlık, sertlik etkileri olan kronik, tedavi edilemez bir durumdur. Kol çevresi 5 cm aralıklarla ölçülerek kesik koniler formülü ile hacim farkı hesaplandı. Stillwell lenfödem sınıflaması; normal kola göre Hiç (kontrol), önemsiz (0-%10), hafif (%11-%20), orta (%20-40), belirgin/şiddetli (>%40) 43 hafif, 9 orta/şiddetli ve her iki kol arasında en az 2 cm fark olan 52 lenfödemli hasta seçildi, Çıkarılan LN ortalaması 18. Soran A, et al. Breast J 2006;12:536-43.

Ankara Onkoloji Hastanesinde meme kanseri tedavisinden sonra lenfödem 240 MRM. çık. LN 19. 30 ay izlem (18-43). Düzey 1-3 aksiller disseksiyon yapıldı Kol çevresi ölçümü: >2 cm lenfödem RR RT alan %41.6 5.5 %28 lenfödem RT yok %20.5 BMI >25 %49.3 2.75 20-25 %20.5 <20 %8 Ozaslan C, Kuru B. Am J Surg 2004;187:69-72

ALND genişliği ve LENFÖDEM 475 hasta median izlem 61 ay (27-161) 240 + AD 235 AD yok Memeye primer RT, aksilla ve SKF %91 RT Aksiller disseksiyon Çık. LN Örnekleme; basit LN biopsisi, aks. küçük kısmı 5 Düzey 1 AD 9 Düzey 1, 2 AD+AV* soyulması 11 *AV: aksiller ven

Ölçme yöntemi; hafif el şişmesinden, kol, önkolda 8 cm farka dek şişme Lenfödem oranı %6 (hafif, orta); şiddetli: 0 Lenfödem % p Aksiller diss.+ 13 0.006 Aksiller diss.-- 4 Örnekleme 5 0.003 Düzey 1 8 0.03 Düzey 1,2+AV 37 Çıkarılan LN 1-10 9 0.03 >10 28

Lenfödem % p Düzey 1,2+AV, >10 LN 40 NS Düzey 1,2+AV, 1-10 LN 37 Sınırlı AD, >10 LN 10 NS Sınırlı AD, 1-10 LN 5 Sınırlı AD, Aks. RT+ 6 Sınırlı AD, Aks. RT-- 11 NS KT, RT dozu, yaş, nod ne./poz. önemsiz.

ÇIKARIM AD yapılması, AD genişliği önemlidir: A. Ven soyulması Düzey 1,2 AD + AV + aksiller RT ödemi artırır. Sınırlı AD da aksillaya RT ödemi artırmaz, Çıkarılan LN %75 poz. veya ECE+ ise aksiller RT lokal kontrol için verilebilir. Larson D, et al. Int J Radiat Oncol Biol Physics 1986;12:1575-82

Düzey 1 ile Düzey 3 aksiller disseksiyon ve lenfödem 514 hasta. Randomize çalışma. Ortanca 9 yıl izlem. MRM 191, MKC+AD+RT 323 hasta Kol çevresi ölçümü; ≥3 cm şiddetli, 1-3 cm orta ve ≤1 cm negatif Omuz hareketleri: Şiddetli; günlük yaşamda engel, Orta; zayıflık, günlük yaşam normal ve engel yok Lenfödem Omuz har. Çık. LN Düzey 1 258 %5.5 %8.2 15 Düzey 3 256 %5.8 %8.5 19 Kodama H, et al. Br J Cancer 2006;95:811-16

Düzey 1, 2 ve Düzey 3 aksiller disseksiyon ve yaşam kalitesi 1173 MRM. Randomize çalışma. Ort. 86 ay izlem Düzey 1,2 585 hasta. Düzey 3 588 hasta Kolda ağrı; akut, devamlı, arasıra, yok Kol hareketi; <900, 90-1350, >1350, 1800 Sosyal fonk. (sosyal yaşam); insanlarla ilişki yok, az, cerrahi öncesi ile aynı, daha iyi 6, 12, 18 ve 24 ayda ağrı, kol hareketi ve sosyal yaşamda fark yok. Ağrı arasıra/yok, motor fonk. >1350-1800 ve sosyal yaşam cerrahi öncesi ile aynı/daha iyi Tominaga T, et al. Br J Surg 2004,91.38-43

Düzey 1,2 ve düzey 1-3 Aksiller disseksiyon ve morbidite 390 hasta. Aksiller RT yok. İzlem 32 ay (6-96). 4 cm aralı ölçüm; Kuhnke’nin geniş açılı koni modeli. 338 düzey 3 AD, 52 düzey 1,2 AD. Çık. LN 22. MKC 306, Mastektomi 90. Düzey 1, 2 ile düzey 3 arasında lenfödem farkı yok. AD den sonra cerrahi sonrası sendromu: Cerrahi travma yakınmaların nedenidir. Kuehn T, et al. Breast Cancer Res Treat 2000;64:275-86

POSTMASTEKTOMİ RADYASYON SONRASI LENFÖDEM 1 RT alan 105 MRM de hekimin izlemine göre Median izlem 24 ay (1 - 82 ay), %50 de >18 LN çıkarıldı. %27 lenfödem; %20 hafif, %6 orta ve %1 şiddetli. Disseke aksillaya RT %47 lenfödem. Hinrichs CS, et al. Ann Surg Oncol 2004;11:573-80

POSTMASTEKTOMİ RADYASYON SONRASI LENFÖDEM 2 Yaş, BMİ, evre, poz. LN, çıkarılan LN, postop. enfeksiyon, drenaj süresi, KT, HT etkisiz. Total doz, posterior aksillaya boost dozu, overlap teknik etkili. Hinrichs CS, et al. Ann Surg Oncol 2004;11:573-80

Memeye RT ve kol ödemi Memeye RT alan 331 hasta. 60 ay izlem (2-314 ay) Median 16 LN çıkarıldı 232 hasta Lumpekt.+RT+AD 97 hasta Lumpekt.+RT aksillaya RT: 10 10 hasta Mastektomi+RT Kol ödemi oranı %6, hafif 15, orta 5, şiddetli 0. Çoğu hastada ödem kozmetik, fonksiyonel değil. Deutsch M, Flickinger JC. Am J Clin Oncol 2001;172:172-6.

Çok değişkenli analizde ≥4 + LN, çıkarılan LN, aksillaya RT, yaş, KT anlamsız. Mastektomi vs lumpektomi p=0.048 Lump.+ AD p=0.067 Aksiller disseksiyon ödemi artırmaz Deutsch M, Flickinger JC. Am J Clin Oncol 2001;172:172-6.

SLN sonrası LENFÖDEM 1 298 klinik nod negatif hasta, randomize çalışma 150 GLE, 5 Mast. 133 GLE, 10 Mast. 155 düzey 1,2 ALND 143 SLNB Nod poz. 40 (%26) 57 (%40) Nod neg. 85 86 SLN; patent blue ve Tc99m albumin Purusotham AD, et al. J Clin Oncol 2005;23:4312-21

SLN sonrası LENFÖDEM 2 Kol ödemi objektif ölçüm ile saptandı 1, 3, 6 ve 12. aylarda SLN de daha az lenfödem 12. ayda ort. fark 35 mL (p=0.004), OR: 0.30 Nod neg. de kol şişmesi > nod poz. Nod poz. de SLN ile ALND anlamlı fark yok Kol hareketleri, seroma, uyuşma, duyu bozukluğu, hafif dokunma ve toplu iğne testinde SLN daha iyi. Purusotham AD, et al. J Clin Oncol 2005;23:4312-21

SLN ve ALND de LENFÖDEM 1 Çok merkezli ALMANAC randomize çalışması 515 SLN ve 516 standart aksiller cerrahi ALND de ort. 5 ve 15 LN çıkarıldı. SLN kolunda %17 tam AD, ALND kolunda %25 oranında 4 nod aksiller örneklemesi Duyu kaybı, yaşam kalitesi, kol fonksiyonu skorlamasında SLN anlamlı olarak daha iyi Kuhnke E. Folia Angiol 1976;24:228-32 Mansel RE, et al. J N Cancer Inst 2006;99:599-606.

SLN ve ALND de LENFÖDEM 2 1, 3 ve 6 ve 12. ayda subjektif lenfödem farkı ALND de anlamlı olarak yüksek, 12. ayda %5 e karşılık %13 lenfödem (p<0.001) RR 0.37 (CI 0.23-0.60) Objektif ölçümle karşılaştırmada 1, 3 ve 6. ayda lenfödem farkı ALND de anlamlı olarak yüksek 12. ayda lenfödem farkı anlamlı değil Mansel RE, et al. J N Cancer Inst 2006;99:599-606.

SLN ve ALND Yan etkilerin karşılaştırılması 247 hasta 169 SLND 78 ALND düzey 1, 2 Lenfödem %3.5* %14.3* 12. ayda SLN de uyuşma, kol ödemi, eklem hareketinde sınırlanma ALND göre daha az *Hastaların bildirdiklerine göre Swenson KK, et al. Ann Surg Oncol 2002;9:745-53.

Orta-şiddetli lenfödem %0.7 %1.6 Toplam %3.5 %14.3 12. ayda SLN ALND Hafif lenfödem %2.8 %12.7 Orta-şiddetli lenfödem %0.7 %1.6 Toplam %3.5 %14.3 Günlük yaşama engel %1.4 %4.7 1, 6. ve 12. ayda lenfödem nedeniyle günlük yaşamı engelleme farkı yok 6 ve 12. ayda uyuşukluk engel yaparken, eklem hareketi ve ağrıda g.y.e. fark yok Swenson KK, et al. Ann Surg Oncol 2002;9:745-53.

SLN ve cerrahi komplikasyonlar Prospektive International Cooperative Group ACS Oncology Group Z0010 çok MS çalışması 5338 hasta BCS + SLN + memeye RT %15 ALND yapıldı, %24 SLN + 2904 hastada lenf ödem >2 cm 6 ayda %7 Yaş 5 yıl aralarla OR: 1.4 [CI 1.2-1.7] BMI 5 li skor OR: 1.6 [1.01-1.33] Memeye RT alan, almayanda fark yok.

ALND de son çalışmalarda %7-20. Veronesi ve Shrenk: Lenfödem SLN de %0 Golshan: SLN %2.6, ALND %27 SLNB de lenfödem oranı düşük, ancak ihmal edilemez, SLNB komplikasyonsuz değildir. Wilke LG, et al. Ann Surg Oncol 2006;13:491-500 Golshan et al. Am Surg 2003;69:209-11.

SORU SLN de lenfödem oranı %0 beklenirken neden aksillaya RT verilmeyen düzey 1-3 disseksiyon kadardır (%6-7)? YANIT Lenfödemin nedeni aksillaya yapılan en küçük girişimde bile inflamatuvar yanıt nedeniyle kapiller anjiogenez ve net kapiller filtrasyon alanının artması, ancak lenf yollarının kapasitesinin bunu drene etmek için yetersiz kalmasıdır. Bekir Kuru’nun kendine sorduğu soru ve yanıtı olarak konuşmanın bu noktasındaki açıklaması.

Aksiller disseksiyondan sonra disseke aksiller alanlara RT verilmesi hiçbir guideline da yazmaz. Aksillaya RT, aksiller disseksiyon yapılan hastalarda verilmemelidir. Aksillaya RT verilmesi aksiller disseksiyondan sonra kaçınılması gereken, çok yanlış bir uygulamadır, Aksillaya RT verilebilecek durumlar; 1. Aksiller nodların yaygın tutulumu (%75), 2. Aksillada gros rezidüel nodal kalıntı, 3. Disseksiyon sırasında zincir/konglomerat şeklinde nodal tulum var ve SKF ye ilerliyorsa Bekir Kuru’nun özel açıklamaları olarak konuşma sırasında ve sorular bölümünde yapıldı.

TEDAVİ Konservatif yaklaşım Hijyen alanlarına dikkat, masaj, kompresyon ve iyileştirici tedaviler. Sadece lenfatik akımı aktive edecek nazik masaj gereklidir. Kompresyon bandajı masajdan hemen sonra takılır. 4 haftalık yoğun tedaviden sonra aşamalı kompresyon kolluğu takılır ve gece gündüz giyilir. Havalı kompresyon cihazları. Çok odalı cihazlar distalden proksimale sıra ile şişirilir. Farmakolojik tedavi: Kumarin makrofajları aktive ederek proteolizi artırır.

CERRAHİ TEDAVİ Debulking ile deri altı dokusunun cerrahi eksizyonu, Liposuction ile orta düzeyde başarı, Doku sıvısının tüp pedikülü ile göğüs duvarına taşınması, Gömülü dermal flepler ile lenfatik drenajın derin lenfatiklerle taşınması %61 başarı, LV anastomoz ve debulking kombinasyonu başarılı olmuştur.

KLİNİK ÇALIŞMALAR Lenfatikler yanında arteriel akım, venöz dönüş, plazma osmolaritesinin ve lenfatiko venöz bağlantıların varlığı da araştırılmıştır. Bir çalışmada tam AD sonra ele kolloid enjeksiyonundan sonra 560 hastada nodal alımın sürdüğü gözlenmiştir. Bu nodların %80 i aksillada, %20 si SKF de ve eksternal meme zincirinde idi. AD tam olanlarda lenfödem daha fazlaydı

Lenfödem olanlarda arter akımının daha fazla olduğu görülmüştür. Tam AD sağlanması için aksiller venin bir kısmının çıkarılması ile lenfödem artışı gözlenmemiştir. Hughes ve Patel: Lenfödem olanların hepsinde (venografik ve lenfografik yöntem) aksillada lenfatik akım tıkanmıştır. Omuz çevresinde değişik derecede venöz tıkanma ve kollateral dolaşım var. Aksillada cerrahi ekspolarasyon yapılan 15 hastanın 12 sinde veni kuşatan fibrozisden serbestleştirmek olanaklıydı. Bu hastalarda 2 yıl içinde kol volümünde azalma sağlandı. Hughes JH and Patel AR. Br J Surg 1966;53:4-14

. Swenson ve ark. doppler ile ven içinde trombus ve akım yokluğu, aksiller arter ve subklavian vende akım olmaması ve daralma, abd. ve rotasyonda venöz akımın kesilmesini ve omuzda kollateralleri gösterdiler. MRI ile %40 da venöz anormallik gösterildi ve perkütan transluminal balon venoplasti ± stent. Szuba ve ark. venöz tıkanma saptanan 17 hastadan 15 de venoplasti ve stent ile lenfödemde gerileme ve kol fonksiyonlarında iyileşme saptadı. Zanolla R, et al. Proggress in lymphology 1992;621-2. Swenson WE, et al. Br J Radiol 1990;63:395-6. Szuba A et al, J Vasc Interv Radiol 2002;13:799-803.

SONUÇLAR Lenfödem aksiller disseksiyon ile artar, AD genişliği lenfödemi artırır, Düzey 1 AD, 1-2 AD ile düzey 1-3 AD arasında lenfödem farkı yoktur, AD dan sonra aksillaya RT verilmesi endikasyonu istisnai durumlar dışında yok, AD dan sonra aksillaya RT lenfödemi artırır, SLN de lenfödem ALND dan daha azdır.