PULPA HASTALIKLARININ ETİYOLOJİSİ Prof.Dr. Fatmagül ZIRAMAN

Pulpada iltihap oluşumuna yol açan etkenler; mikrobiyal, fiziksel ve kimyasal olarak 3 temel başlık altında toplanabilinir. Bunlara zaman zaman özellikle fiziksel ve kimyasal etkenleri olumsuz yönde artırıcı şekilde hekimin uygun koşullarda çalışmamasından kaynaklanan “iatrojenik” faktörlerde eklenebilir.

A- MİKROBİYAL ETKENLER

En önemli etken mikroorganizmalardır ve ya kendileri doğrudan ya da toksinleri aracılıyla pulpayı etkilerler.

Mikroorganizmaların pulpada iltihaba yol açabilmeleri için yeterli sayı ve virulansta olmaları gerekir. Az sayıda mikroorganizma pulpanın savunma hücreleri tarafından hızla parçalanır ve fagosite edilirler. Diğer bir değişle pulpada doku direnci düştüğünde, mikroorganizmaların virülansı ve konsantrasyonu artığında ancak ilthap başlayabilir.

BAKTERİLERİN PULPAYA ULAŞMA YOLLARI A- Çürük B- Diş kesimi, kavite açılması C- Diş anomalileri D- Periodontal yolla E- Kan dolaşımı yoluyla F-Restoratif maddelerin kondenzasyonu, kron köprü simantasyonu ve ölçü alma sırasındaki basınç etkisi ile G- Minedeki kırık ve çatlaklar nedeniyle H-Abrazyon, Erozyon ve Atrisyon gibi durumlarda mine dentin bütünlüğünün bozulup dentin tübüllerinin açılması ile mikroorganizmalar pulpaya doğru ilerleler.

Bakterilerin pulpaya ulaşabilmesi için dentin kanalları açık olmalıdır Bakterilerin pulpaya ulaşabilmesi için dentin kanalları açık olmalıdır. Dentin kanalları pulpa tarafında 1mm2 de 60-70 bindir. Bu sayı minede 10 bine iner. Mine dokusu herhangi bir yolla kaybolacak olursa bakteriler ve toksinleri pulpa dokusuna yerleşirler.

Diş kesimi sonrasında dentin kanalları ağız boşluğuna açık bırakılarsa dentin kanallarından pulpa dokusuna bakteriler geçebilir. Diş kesiminden sonra dentin tübüllerinin ağız ortamıyla ilişkisini kesmek için; mutlaka geçici kronlar hazırlanmalıdır. Kavitenin iyi bir şekilde kapatılmaması bakterilerin pulpaya girmesine neden olur

Çürük dentin Minedeki çatlaklar ve kırıklar nedeniyle dentin kanalları açığa çıkar ve zamanla pulpitis gelişebilir.

Bazı gelişimsel doku anamolileri

Kronik periodontal hastalıklarda derin cebin olduğu vakalarda lateral furkal apikal kanallar yoluyla pulpa dokularında atrofi ve kireçli distrofik dejenereasyonlar ve pulpitisler görülebilir.

SAĞLIKLI DİŞ ETİ

Retrograd yol da denilen vücudun herhangi bir yerinde oluşan şiddetli enfeksiyonunun kan dolaşımı yoluyla pulpaya ulaşmasıylada iltihap başlayabilir. (Anakoresis)

B- FİZİKSEL ETKENLER

Mekanik, termik ve radyolojik uyaranlar bu etkenler arasında sayılabilir. Çoğu zamanda bu etkenlerin bir kaçı bir arada bulunur. İatrojenik faktörlerde etkenleri artırıcı rol oynayabilir. Pulpanın bu uyaranlara verdiği cevap etkenin şiddet ve süresine bağlı olarak farklı düzeylerde ortaya çıkar. Kavite açımı, diş kesimi işlemleri hemen her zaman bir miktar pulpa harabiyeti yapar. Oluşan harabiyette basınç, hız, frez büyüklüğü cinsi ve yapısı, ısı, kavite derinliği ve işlem sonrası yapılan geçici dolgunun tipi önem taşır. Isı sadece frez kullanımı ile ortaya çıkmaz siman yerleştirilmesi restorasyonların polisajı sırasında pulpayı irrite edecek kadar ısı ortaya çıkar.

Yeterli soğutma sistemi ile ısı, küçük frezler kullanarak basınç ve ısı, uygun kavite derinliği ile kalan dentin kalınlığı korunduğunda ve de işlemler sonrasında sedatif ilaçlar kullanarak pulpa irritasyonu minimum düzeyde tutulmuş olacaktır. Ayrıca büyük ve kör frezler daha fazla dentin yüzeyine etkiler ve daha fazla basınç uygulanmasını gerektirerek pulpanın daha çok etkilenmesine neden olurlar. Derin kavite preparasyonu, susuz çalışma, örtülü kapanış ve bruksizim gibi kronik travmatik durumlar, derin periodontal küretaj, dişlere aşırı ortodontik haraket uygulanması, yüksek yapılmış kron ve dolgu, simantasyon ve ölçü alma teknikleri ağız içinde bulunan farklı metallerin yol açtıkları galvanik akım pulpada yine irritasyon oluşturan diğer faktörlerdir.

Bunlardan kaçınmak için; - Keskin olmayan frezler kullanılmamalı, - Frezler diş üzerinde uzun süre tutulmamalı, genellikle virgül şeklinde hareketlerle preparasyon yapılmalı, -Dolguların parlatılması esnasında sürtünmeye bağlı olarak ısı meydana gelmemesi için su soğutması kullanılmalıdır .

Bruksizm Örtülü kapanış

C-KİMYASAL ETKENLER Kimyasal etkiler pulpaya 2 yoldan ulaşabilirler; 1- Dentin üzerine çeşitli amaçlarla diş hekimi tarafından konulan kimyasal maddeler 2-Pulpaya damarlar aracılıyla ulaşan kimyasal etkenler.

Dentin yüzeyini sterlize etmek için kullanılan fenol, alkol, klorform, hidrojen peroksit, gümüş nitrat gibi lokal kimyasal ajanlar şiddeli odantoblast harabiyeti yaparlar. Bu nedenle pulpa üzerindeki dentin kalınlığı önemlidir. Yine dolgu maddelerinin büzülme potansiyelleri ve diş yapılarıyla termal ekspansiyon katsayısı farklılıkları nedeniyle oluşan kenar sızıntısı da pulpa irritasyonuna yol açabilmektedir.

Vücuda dışardan giren kurşun, arsenik, bizmut, civa gibi kimyasal etkenler ve diyabet, gut, arterioskleroz, nefrit gibi bazı metabolik hastalıklarda ortaya çıkan toksik maddeler retrograd olarak kan yoluyla (anakorezis) pulpayı etkileyebilmektedirler.

3 temel faktörün (mekanik, fiziksel ve kimyasal) yanı sıra kök rezorbsiyonları, radyoterapi gören hastalar, pulpa dejenerasyonları ya da mine ve dentin de mineralizasyonun tam oluşamadığı durumlarda da pulpa iltihapları oluşabilir.

KÖK REZORBSİYONLARI Resorbsiyon, osteoklastlar tarafından diş dokusunun yıkılmasıdır ve predentin, presementin demineralize olduğu ya da presementin mekanik olarak hasar gördüğü durumlarda oluşmaya başlar.

RADYASYON Diş çürükleri radyoterapinin en önemli komplikasyonlarından biridir. Radyoterapinin 2. haftasından itibaren tükürük akış hızının azalması ve buna bağlı olarak tükürük tamponlama kapasitesinin düşmesi kariojenik mikroorganizma sayısında bir artışa dolaysıyla çürük riskinin çok yüksek düzeylere çıkmasına neden olur. Ağız kuruluğu ve mukositis nedeniyle ortaya çıkan yutkunma güçlüğü de hastaya ilave bir rahatsızlık verir. Bunun yanı sıra, hastada bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle, bakteri, virus ve mantar enfeksiyonlarına artan eğilim de dikkate alınması gereken önemli bir noktadır. Ayrıca kireçli dejenerasyonlar, internal ve eksternal rezorbsiyonlarda görülebilir.

DİĞER FAKTÖRLER Yaşlılıkla pulpa dokusunda hücreler ve odontoblastların aktivitesi azalır. Bunun sonucunda pulpada dejenerasyonlara rastlanabilinir. Hipofosfatemi: Bu tip hastalarda vücuttaki alkalen fosfataz enzimi azalır. Vücutaki fosfat seviyesi 2.5 mg/dL altına düşer. Bu durum dişlerin mineralizasyonda problemler ortaya çıkmasına neden olur. Mineralizasyon tam oluşamadığından mine tabakası dış etkenlere karşı direncini kaybeder.

PULPA İLTİHAPLARI (PULPİTİSLER)

İltihap; her hangi bir dış irritana karşı canlı dokuların vermiş olduğu hücresel, vasküler ve lenfatik bir yanıttır ve kapiller çeperlerinde permabilite artışı, hücreler ve hücreler arası madde de yapısal ve metabolik bozulmalar üzere 2 ana değişim görülür. Pulpa bir bağ dokusu olduğundan vücudun herhangi bir yerindeki gevşek bağ dokusunun gösterdiği iltihap evreleri izlenir.

Pulpa patolojisinde klinik semptomlar ve histolojik bulgular arasında kesin ilişkiler bulunmaması nedeniyle pulpa hastalıklarının tanısı, sınıflandırılması histopatolojik bulgular yerine klinik semptomlar ve radyografik incelemelerle yapılmaya çalışılır. Genelde pulpa iltihapları reversible pulpitisler, irreverisible pulpitisler, ülseratif ve hiperplastik pulpitisler, nekroz şeklinde gruplandırılabilirler. Sınıflandırma, hastalıklara tanı konulmasında ve tedavi planlamasında yol gösterme açısından önemli bir konudur. Histopatolojik sınıflandırma Akut pulpa iltihapları; Pulpa hiperemesi, Pulpitis seroza, Pulpitis pürülenta Kronik pulpa iltihapları; Pulpitis ülseroza, Hiperplastik pulpitis Pulpanın canlı olmadığı durumlar; Pulpa nekrozu, Pulpa gangreni Pulpa dejenerasyonları; Pulpa atrofisi, Pulpa kalsifikayonu, Vakuollü dejenerasyon, Fibrotik dejenerasyon, Hiyalinli dejenerasyon, Amiloid dejenerasyon, Yağlı dejenerasyon

Klinik sınıflandırma; Normal pulpa Pulpa iltihabı A) Geri dönebilen (Reversible) pulpitis Semptomatik Asemptomatik B) Geri dönmeyen (İrreversible) pulpits Ülseratif pulpitis, Hiperplastik pulpitis Pulpanın canlı olmadığı durumlar Pulpa nekrozu, Pulpa gangreni İnternal kök rezorbsiyonu Pulpa dejenerasyonları Yetersiz endodontik tedavili dişler

Reversible pulpitis; dentin hipersensitivitesi ve hiperemiyi içerir Reversible pulpitis; dentin hipersensitivitesi ve hiperemiyi içerir. İltihap devamlılık gösteren dinamik bir olaylar bütünüdür ve pulpada 1,2 faz aynı anda bulunabilir. Hiperemi genel anlamda pulpa dokusunu damarlarının genişlemesi ve kanla dolması olayıdır. Hiperemiye neden olan faktör ortadan kaldırılınca pulpa tekrar eski haline döner.

Hipersensitivite (dentin duyarlılığı) özellikle kole bölgesinde dentinin açığa çıkması sonucu dentin kanalcıkları içindeki sıvının hareketi ile hissedilen duyarlılıktır. Kole bölgesine ısı testi uygulandığında ani keskin bir ağrı hissedilir. Ancak kole bölgesi dışında uygulandığında cevap alınmaz yada çok hafif bir yanıt alınabilir.

Hipereminin nedenleri: Çürük Yüksek dolgu ve kron Kaidesiz dolgu Politür hataları Şiddetli gripal enfeksiyon Sinüzit Hamilelik ve mensturasyon Servikal rezorbsiyon Oklüzal atrizyon Tüm operatif işlemler Derin periodontal küretaj Dentin kanalcıklarını açılmasına yol açan mine kırıkları

Klinik Belirtiler Proveke ( uyarana bağlı ) ağrılar (soğuk, sıcak, tatlı ve ekşi yiyecek ve içeçekler) Kısa süreli ağrılar ( 1 dk ) Yeni bir uyaran gelmedikçe devam etmeyen ve etken kalktığında kesilen ağrı

Radyografide; çürük veya kavite preparasyonu izlenir Radyografide; çürük veya kavite preparasyonu izlenir. Perküsyon hassasiyeti görülmez. Termal testlerde pulpa sıcaktan daha çok soğuk uyaranlara cevap verir. Elektik pulpa testinde akım en düşük düzeyde verilmelidir.

Tedavi yaklaşımı Öncelikle operatif işlemler kontrollü bir şekilde yapılmalı toksik ve irritan maddelerin kullanılımından kaçınılmalı yani hipereminin oluşmamasına gayret edilmelidir. Tedavide kalsiyum hidroksit, çinko oksit öjenol gibi sedatif materyaller, MTA gibi doku dostu maddeler kullanılmalıdır. Hiperemiyi oluşturan etiyolojik faktörün kısa sürede ortadan kaldırılması gerekir. Örneğin sebep yüksek dolgu nedeniyle oluşan oklüzal travma ise oklüzal uyumsuzluk derhal giderilmelidir.

LATENT FAZ Patojen stimulusun dokuya ulaşımı ve ilk belirtilerin ortaya çıkması arasındaki evreye Latent faz denir.

Histopatolojisi; Kapillerlerde endotel hücrelerin nükleusları birbirinden uzaklaşmış, Çok az bir miktar lökosit infiltrasyonu ve az sayıda damar dışına çıkışı (ekstravazyon), Bu evrede damar dışına sıvı çıkışı yok, Genellikle bakteriler yok, toksinleri olabilir, Hücreden fakir bölgedeki damarlarda belirgin dilatasyon görülür.

Uzun süreli vazodilatasyon sonucu damarlarda kan hacmi artar buna bağlı olarakta pulpa içi basınçta artış görülür. Yine vazodilatasyon sonucu plazma sıvısının kaybı yani ödem, az miktarda da lökosit infiltrasyonu izlenir. Daha sonra genişlemiş kapillerler içinde kan akımı yavaşlar ve durur. Bu duruma staz denir ve ortama oksijen taşınması aksamış ve kesilmiştir.

Pulpanın savunma gücü uzun süreli ve şiddetli dış etkilere karşı koyamaz ve hiperemi ilerleyerek irreversible pulpitis evresine geçilir. Bu aşamada pulpada eksüdatif olgular etkindir ve ağrı reseptörlerinin eşik sınırlarını geçen pulpa içi basınç ağrı semptomlarında da artışa yol açar. İrreversible pulpitisli bir dişin klinik olarak seröz, süpüratif ya da ara evrede olduğunu bilmek mümkün değildir. Etkenler reversible pulpa iltihabı ile aynı olmak ile beraber etken ortadan kalksa bile ağrı devam eder. Bunun yanısıra asemptaomatik kronik pulpitisli bir dişte akut alevlenme göstererek böyle bir evreye girebilir. (Çürüğün ilerlemesi ya da çürüğün temizlenmesi gibi operatif işlemler nedeniyle)

Radyografide derin çürük kavitesi ya da sekonder çürük oluşumu izlenir Radyografide derin çürük kavitesi ya da sekonder çürük oluşumu izlenir. Periodontal aralık ve lamina dura normal görünümdedir. Klinik olarak pulpa odası kapalıdır. Perküsyon, palpasyon ve mobilite normaldir. Elektrik pulpa testinde normalden düşük akımda cevap alınır. Çoğunlukla geceleri spontan başlayan aralıklı ya da devam eden şiddetli ağrı vardır ve çenenin yarısını kaplayan tarzda yaygın ağrılar olduğu için sorunlu dişi tespit etmekte zordur.Ayrıca üzeri yumuşamış dentinle örtülü olan kaviteyi gıda artıklarının kapaması mekanik olarak ağrının artmasına yol açar. Yine başın hareketi eğilip kalkma ile de ağrı görülebilir.

Spontan başlayan ve gittikçe artan ağrının nedeni zamanla ölü hücrelerin odak oluşturması nedeniyle pulpa içi basıncın artması ve artan iltihabın sensitize olan preferal sinirlerin uyarılma eşiklerini düşürmesidir. Termal uyaranlara verilen cevap reversible pulpitisle aynı olmakla birlikte etken kalktığında bile irreversible pulpitislerde ağrı devam eder. İltihabın ilerlemesiyle ısının kan damarları üzerinde genişletici etkisi sıcağa verilen cevabı artırır ve damarlarda büzülme yaparak pulpa içi basınçı düşürmesiyle de soğuk ağrıyı dindirir.

TEDAVİSİ : Anestezi altında kök kanal tedavisidir.

ÜLSERATİF VE HİPERPLASTİK PULPİTİS Bu evrede akut evredeki eksüdatif ürünler çürük lezyonunda direne olmakta, venöz veya lenfatik dolaşımla absorbe edilmekte, komşu bağ dokusuna doğru yayılmakta veya bütün bu olaylar birlikte olmaktadır. Buna bağlı olarakda pulpa içi basınç periferal ağrı reseptörlerinin eşik sınırının altına düşmekte dolaysıyla bu evrede ağrı duyulmamaktadır. Kronik terimi eşik altı pulpa içi basıncı ifade etmektedir. Yani kronik evrede eksüdatif (akut) cevap azalmış, pulpa içi basınç eşik sınırlarının altına inmiş, ağrının duyulmadığı ve eksüdadif bölgenin etrafında granülasyon dokusunu oluştuğu bir tablo oluşmuştur. Bu aşamada proliferatif etkinlik öne çıkmıştır.

İrritan etki artmadıkça eksüdatif bölgeler bulunsa da granülasyon dokusu oluşarak iyileşme ve tamire yönelik belirtiler görülür. Ancak ortamda bulunan toksik maddeler iyileşmeye izin vermez. Kronik evrede en çok bulunan iltihabi hücreler lenfositler, plazma hücreleri ve makrofajlardır.

PULPİTİS ÜLSEROZA: Pulpa odası açıldığı için çürük ve ağız ortamındaki tüm mikro organizmalar pulpaya geçmiş ve pulpada kendini korumak için yüzeyinde ülser tabakası (apse) oluşturmuştur.

Apse granülasyon dokusu ile çevrelenmiştir ve bu durum için pulpanın “kronik apsesi” terimi kullanılır. Granülasyon dokusu; fibrovasküler doku ve kronik iltihap hücrelerinden oluşmaktadır. Bu tabakanın altında çürük yayılırken pulpa hem sklerotik hemde irritasyon dentini oluşturarak bir müddet daha savunmaya devam eder.

Zamanla çürük ilerleyerek koruyucu dentin bariyerini harap etmeye başlar. Buna paralel olarakta komşu bağ dokusunda hafif bir vasodilatasyon ve kronik mononükleer lökosit infiltrasyonu izlenir. Pulpitis ülserozada diş asemptomatiktir ancak çürük kavitesi gıda artıkları ile kapandığında ve direnaj kesildiğinde dişte hafif bir ağrı oluşabilir. Anestezi altında kök kanal tedavisi yapılır.

PULPİTİS POLİPOZA (KRONİK HİPERPLASTİK PULPİTİS ) Çürük ile ekspoze olan pulpanın bu kronik iltihabında oluşan granülasyon dokusu çürük kavitesine doğru büyür, prolifere olur (hiperplazi) ve üzeri genellikle oral mukozanın squamatöz epiteli ile kaplanır. Kronik ülseratif pulpitisli genç pulpa granülasyon dokusu geniş çürüklü kavitenin ekposür bölgesinden proliferasyona uğrar.

Polip başlangıç evresinde esas olarak granülasyon dokusu yapısındadır ve pulpa odasından dışarı çıkan bir doku görünümündedir. Çok az sinir lifleri olduğundan temas da ağrısızdır. Ancak dokununca kanama görülür. Genç hastalarda hafif şiddetli uzun süreli irritasyon sıklıkla periapikal kemik birikimini stimüle eder (pulpo periapikal osteosklerosis). Dişlerin apikalleri çevresinde özellikle geniş çürük lezyonlu alt azılarda yoğun kemik bölgesinin oluştuğu gözlenir.

Polibin gelişmesi için; . Pulpası açık ve geniş bir kavite . Dayanıklı ve genç bir pulpa . Uzun süreli ve hafif şiddette bir tahriş gerekir.

Süt dişleri yada apeksi kapanmamış daimi dişlerde görülen kronik pulpitisin bu evresinde pulpa dokusunun zamanla granülasyon dokusuna döndüğü izlenir. Klinik muayenede çürük kavitesi içinde tabanı pupa odasında olan tomurcuk şeklinde bir et parçası görülür. Ağrı sadece çiğneme esnasında basınca bağlı olarak duyulur ve zengin bir damar ağı bulunduğundan kolayca kanar. Elektirik pulpa testinde yüksek derecelerde ağrı duyulabilir.

Radyografik olarak Periodantol aralık ve lamina dura normal görüntü verir.

Ayırt edici teşhisi diş eti polibi ile yapılır Ayırt edici teşhisi diş eti polibi ile yapılır . Diş eti polibi kaynağını diş etinden aldığı için gelişimide diş etinden pulpa odasına doğrudur.

TEDAVİSİ: Anestezi altında polip kesilerek ya da koterize edilerek kaviteden uzaklaştırılır ve amputasyon yada kök kanal tedavisi yapılır.

PULPA NEKROZU

Pulpa dokusunun ölümü ya da nekrozu, pulpanın akut ya da kronik iltihabi veya travmatik bir yaralanma ile dolaşımın aniden kesilmesi sonucu olur. Pulpa dejenerasyonlarının ileri aşamalarında da pulpa nekrozu oluşabilir. Nekroz pulpa dokusunda yayılma miktarına göre parsiyel veya total olabilir.

a) Koagülasyon nekrozu b) Likefaksiyon nekrozu Pulpada iki tip nekroz görülebilir: a) Koagülasyon nekrozu b) Likefaksiyon nekrozu

a) Koagülasyon nekrozu: Bu tip nekrozda kan dolaşımı azalmış veya tümüyle kesilmiştir. Doku yumuşak bir kitle görünümünde ve genellikle peynir kıvamında (kazeasyon) protein, yağ ve su karışımı bir yapıdadır.

b) Likefaksiyon nekrozu: Proteolitik enzimler dokuları yumuşatmış ve sulandırmıştır. Giriş kavitesinden kan ve eksuda akışı izlenir.

PULPA GANGRENİ

Enfekte canlı pulpanın iltihabi olaylar sonucu ölmesi veya önceden başka nedenlerle canlılığını kaybetmiş pulpanın sonradan enfekte olması sonucu ortaya çıkan tabloya gangren denir.

GANGRENİN KİMYASI Gangrenli pulpa dokusu mikroorganizmaların etkisi ile tamamen parçalanır. Pulpada bulunan proteinler, karbonhidratlar ve yağlar birbirini takip eden kimyasal olaylar sonucu parçalanırlar. Proteinlerin anaerop bakterilerin etkisi ile dekompoze olmasına putrefikasyon denir. Eksik oksidasyon proteinler dağılır ve asitlerin etkisiyle daha basit ara maddeler ve onları takiben son ürünler açığa çıkar.

1) Kötü bir koku veren ara proteolitik ürünler: a) Triptofanın deaminasyonu ile oluşan indol ve skatol, b) Triptofanın dekarboksilasyonu ile oluşan putresin ve kadaverin, c) İndolden derive edilen indikan,

3) Bakterilerin sekresyonu olan ekzotoksinler, 2) Hidrojen sülfit , amonyak, su ve yağ asitleri gibi son ürünler, 3) Bakterilerin sekresyonu olan ekzotoksinler, 4) Mikroorganizmalar parçalandığında çıkan endotoksinler, 5) Yabancı bakteri proteinleri.

KLİNİK BELİRTİLER

Total pulpa nekrozlu bir dişte şayet periodontal dokular etkilenmemişse dişte ağrı, perküsyonda ve palpasyonda hassasiyet yoktur. Vitalite testlerine negatif yanıt alınır. Ancak çok köklü dişlerde bir kökün vital kalabilme olasılığı olduğu için kanal tedavisi uygulamasında anastezi uygulanabilir. Bazen likefaksiyon nekrozunun periapekste elektrolitik iletken rol oynaması veya rezidüel pulpa sinir liflerinin mevcudiyeti pozitif elektirik cevabı alınmasına neden olabilir.

Pulpa nekrozu veya gangrende koroner translusentliğin değişmesi ve renk değişikliği görülür. Özellikle travma sonucu pulpa nekrozu gelişen dişlerde kırmızı kan hücrelerinin hemolizi sarı- kahverengi renkleşmeye gangrende ise pulpa dokusunun gri renkleşme görülebilir. Ancak pulpası nekroz olduğu halde normal renkte kalan dişlerde olabilir.

Uzun süre önce gangren olmuş dişlerin radyolojik incelemesinde pulpa boyutları, komşu veya simetrik dişlere göre daha geniş görülür. Bunun nedeni dentin yapısının durması ve kök kanalının dekalsifiye olmasıdır. Ayrıca apikal periodontal membranda genişleme izlenir. Bu tip olguların kanal tedavisinde biyomekanik genişletme önemli olduğu kadar kalsiyum hidroksit kullanımın gerekliliği vardır.

PULPADA YENİ OLUŞUMLAR Atrisyon, abrazyon, erozyon, travma, operatif işlemler, çürük, pulpakuafajı, ampütasyon, reversiblpulpitis gibi durumların hepsi pulpa dokusunda değişikliklere neden olmaktadırlar. Bu değişken pulpa durumları; Atrofik dejenerasyon ve Fibrozis Kalsifikasyonlar (Kalsifikmetamorfozis)’dir.

ATROFİ Hücre çapının küçülmesine ya da bir organı oluşturan özel hücrelerin çaplarının küçülmesi ile organın küçülmesine Atrofi denir. Fibrozis de ise birim alan başına olgun kollagen liflerde artış olmaktadır. Ancak pulpa hücrelerinin sayısında ve boyutlarında azalma görülmektedir. Atrofik diş pulpasındafibrosiso kadar şiddetli olur ki hücreler yoğun bir lif denizi içinde büzülmüş katı partiküller gibi görülürler. Odontobastlar bazen yassı, bazen de kübik şekiller alarak boyutsal küçülme gösterirler.

Yaşlanma işleminin hızlanması indüklenen yaşlanma olarak adlandırılır ve aşırı uyaranlar sonucu oluşur. Örneğin; şiddetli atrisyon (abrazyon) dentin yapımını hızlandırırken, kanal lümeninin boyutunu daraltmaktadır. Aynı zamanda oklüzal aşınmaya karşı bir mekanizma olarak foramenapikale ve apikal kanalda periapikalsement oluşumu ile daralma görülür.

Bemick ve Nedelman yağlanma olgusunda aşağıdaki olayları bildirmişlerdir: Pulpa odasında gittikçe artan bir boyutsal azalma Kök pulpasından kaynaklanan ve koronal pulpaya doğru ilerleyen ve gittikçe artan kireç tuzlarının birikimi Koronalpulpadaki kan damarlarının azalması ve buna bağlıarterio-sklerotik değişiklikler Kan damarlan ve sinirlerdeki etkilenmeyle birlikte bağ dokusunun fibrotik bir yapı halini alması Miyelinli veya miyelinsiz aksonlarda kayıp ve buna bağlı olarak duyarlılıkta azalma Fizyolojik olarak iki önemli nokta vardır; Azalan dentin geçirgenliği irritanların etkisini azaltır ve pulpayı korur. Pulpanın irritanlara karşı kendini koruma ve tamir potansiyeli azalır.

Diş Pulpası Kalsifikasyonları Esas olarak pulpada 3 tip kalsifikasyon görülür; -Distrofik kalsifikasyon -Diffüz kalsifikasyon -Dentikel/Pulpa taşı Pulpadakalsifiye kitlelere sıklıkla rastlanılmaktadır. Tek bir dişte, tüm dişlerde, süt veya daimî dişlerde, sürmemiş veya sağlam dişlerde, hatta dermoid kistlerin diş dokusuna benzeyen yapılarında bile görülmektedir. Yaşam boyunca ve pulpa dokusunun herhangi bir yerinde gelişebilirler.

Distrofik Kalsifikasyon Ölü veya dejenere doku içerisinde kalsiyum tuzlarının birikmesiyle oluşurlar. Zarar görmüş dokuların lokal alkalinitesi tuzları çeker. Dolaşım bozukluğu nedeniyle etkilenmiş genç pulpalarda, kan pıhtısı veya tek bir dejenere hücrenin çevresindeki bölgelerde oluşabilirler.

Diffüz Kalsifikasyon Çok sayıdaki küçük ve düzensiz kalsiyum birikimleridir.

Pulpa Dentikelleri Büyük hacimli konsantrik kümeler oluşturan kalsiyum birikimleri Pulpa taşı veya dentikel olarak adlandırılır. Lokalizasyonlarına göre: serbest, gömük veya yapışık Yapılarına göre: gerçek ve yalancı olarak sınıflandırılırlar

Yapılarına göre: gerçek ve yalancı olarak sınıflandırılırlar Pulpadaki kalsifiye kitleler klasik olarak yapısal özelliklerine göre sınıflandırılırlar (Kronfeld'insınıflandırması): 1. Gerçek dentikel : Tübüler-orthodentin içerir. 2. Sahte dentikel: dentine benzemeyen kalsifiye materyalin konsantrik tabakalarından oluşur. 3. Diffüz kalsifikasyonlar: Pulpa dokusunda düzensiz yerleşenküçükkalsifiyebirikimler Serbest dentikeller pulpa odasında serbestçe bulunurlar, bununla beraber etraflarına dentin yığıldıkça gömülür ya da yapışırlar.

Gerçek dentikeller; odontogenez esnasında epitelyo-mezanşimal etkileşimler sonucu yalnızca furkasyon bölgesi veya kök kını yanında meydana gelirler. Pulpa taşları;pulpa dokusunda herhangi bir zamanda herhangi bir yerde izole pulpa yapılarının kalsifikasyonu ile oluşurlar. Pulpa kalsifikasyonlarının ebatları mikroskobik partiküllerden, tüm pulpa dokusunu kaplayacak büyüklüğe kadar değişebilir. Kalsifiye kitlelerin bileşimleri normal dentin (ortho-dentin), nontübüler (fibro) dentin veya irregülerkalsifiye materyalden meydana gelebilir. İnsan diş pulpalarının histolojik ve radyografik incelemeleri %7,5-90 diştekalsifiye kitleler göstermiştir. Literatürde pulpakalsifikasyonlanon her yaşta meydana gelebileceği ileri sürülmüştür. Etyoloji: Gecikmiş erüpsiyonpulpa kalsifikasyonu için bir zemin oluşturabilir. Genç hastaların çürüksüz ve gecikmiş erüpsiyonlu dişlerinde yüksek kalsifikasyon insidansı tespit edilmiştir.

Pulpa Dokusunda Kalsifikasyonların Oluşum Mekanizmaları A) Doku Komponentlerinin Kalsifikasyonları Pulpa dokusukomponentlerinden birindeki başlangıç kalsifikasyonu (kollagenfibril, ana yapı veya nekrotik hücre artıkları) daha sonra diğer kalsifiyemateryalin konsantrik lameller veya radial şekilde depolanacağı bir odak görevini yapar. Bu mekanizma ile meydana gelen kitlelerin pulpa taşı olarak nitelendirilmesi daha uygun olur. Pulpa dokusu gibi normalde kalsifiye olmayan bir dokuda kalsifikasyon, promotorlarla inhibitörler arasındaki bir dengesizlik, örneğin; inhibitörlerin lokal hasarıyla meydana gelebilir. Olay çoğunlukla hyalinli dejenerasyona uğrayan bölgeye kireç tuzlanın birikmesi ve dejeneratif olaylar sonucu dokunun elektrolit dengesinin bozularak kirecin sol halinde tutulamayışı eklinde açıklanır.

B) Epitelyo-Mezanşimal Etkileşimler Pulpa dokusukomponentlerinden birindeki başlangıç kalsifikasyonu (kollagenfibril, ana yapı veya nekrotik hücre artıkları) daha sonra diğer kalsifiyemateryalin konsantrik lameller veya radial şekilde depolanacağı bir odak görevini yapar. Bu mekanizma ile meydana gelen kitlelerin pulpa taşı olarak nitelendirilmesi daha uygun olur. Pulpa dokusu gibi normalde kalsifiye olmayan bir dokuda kalsifikasyon, promotorlarla inhibitörler arasındaki bir dengesizlik, örneğin; inhibitörlerin lokal hasarıyla meydana gelebilir. Olay çoğunlukla hyalinli dejenerasyona uğrayan bölgeye kireç tuzlanın birikmesi ve dejeneratif olaylar sonucu dokunun elektrolit dengesinin bozularak kirecin sol halinde tutulamayışı eklinde açıklanır.

Kalsifikasyonları Oluşturan Dokular: Orthodentin (tübülerdentin) Hem dentikel hem de pulpa taşlarında görülebilir. A)Dentikeller: Epitelyo-mezanşimal etkileşim sonucu gelişen dentikeller gelişimlerinin erken evrelerinde tübülerdentinden oluşurlar.Odontoblastlardentikellerin periferinde dizilirler. Bu kalsifiye kitlelerin hacmi arttıkça odontoblastların yüksekliği azalır ve sonra ölürler. Dentin kanalcıklarının lümenlerinde skleroz meydana gelir.

Pulpa Taşları:Pulpa taşları düzensiz kalsifiye odaklar halinde oluşmaya başlar. Ancak boyutlan arttıkça orthodentininperiferal artıklarını da içerirler. B) RegülerKalsifiye Materyal Hem pulpa taşı hem de dentikellerinperiferal tabakalarında bulunabilirler. Pek çok pulpa taşı irregülerkalsifiye bir merkez bölgenin yüzeyinde düzgün kalsifiye materyal tabakalarının depolanmasıyla hacim olarak artar. C) İrregülerKalsifiye Materyal Tüm pulpa taşlarının merkezinde bazen de laminalar halinde şekillenen pulpa taşlarının yüzeyinde ve hatta dentikellerin yüzeyinde görülebilir. Oldukça büyük boyutlara ulaşabilen bu kalsifiye kitleler irregüler şekillidir. Komşu matriksfibrillerine mineral ilavesiyle büyürler.

Pulpa Kalsifikasyonlarının Klinik Önemi Pulpa kalsifikasyonlarının dental nevraljiye sebep olduğu ileri sürülmektedir. Yaşam boyunca pulpa dokusunda meydana gelebilen bu kitleler gelişimde bir bozukluk veya pulpa dokusu içinde lokal bir patoloji olarak değerlendirilmelidir. Patolojik yapılarına rağmen vücuttaki tüm ektopik kalsifikasyonlar içinde en küçük ve zararsız olanlarıdır. Pulpa odasındaki kalsifikasyonlar kanala girişi engelleyebilir ve kanalların lokalizasyonunu güçleştirir. Kök pulpasındaki kalsifikasyonlar ise kök kanal tedavisinin fizyolojik foramene kadar yapılmasına engel olabilir.

Kalsifiye pulpası olan dişlerde kanal tedavisi yaparken dikkat edilmesi gereken noktalar:   1. Kalsifiye kanallarda kanal aleti zorlamadan yavaşça kullanılmalıdır. 2. NaOCl ile irrigasyon yapılıp kanal lubrikasyonu sağlanmalı ve kalsifiye materyal arasındaki organik doku çözülmelidir. 3. Kanal preparasyonuna yardımcı olmak için şelasyon yapıcı ajanlar kullanılmalıdır. 4. Pulpa odasında kanal girişindeki kalsifik materyali uzaklaştırmak için ultrasonik enstrümanlar kullanılabilir. 5. Koronaldenapikale teknikle kanal girişinde flaring formu verildiğinde kanala giriş rahatlatılabilir. 6. Ni-Ti döner enstrümanlar kalsifiye kanalların preparasyonunda yardımcı olabilir.