Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ağrı ve Tedavisi Prof.Dr.İbrahim AŞIK Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

AKUT AĞRI HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ KRONİK AĞRI KANSER AĞRISI AĞRI TEDAVİSİ ANALJEZİK AJANLAR EPİDURAL VE SPİNAL YÖNTEMLER

‘Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ortaya çıkan hoş olmayan duyusal ve duygusal bir deneyimdir’ ‘International Association for the Study of Pain (IASP)’

Ağrı ile ilgili sık kullanılan sınıflamalar Mekanizma Nosiseptif Nöropatik Zaman Akut Kronik Etiyolojik Kanser ağrısı Kanser dışı ağrılar Bölgesel Başağrısı Orofasial ağrı Bel ağrısı Pelvik ağrı

Akut & Kronik Ağrı Özellik Akut Ağrı Kronik Ağrı Ağrı süresi Kısa-iyi tanımlanan İyileşmeden sonra da sürer ≥3 ay Etiyoloji Genellikle bilinir Sıklıkla bilinemez Nöroendokrin stres yanıt Belirgindir Baskılanmıştır Tedavi yaklaşımı Altta yatan hastalığa yönelik Altta yatan hastalık + ağrı bozukluğu

HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ (PCA) Ağrı internal ve subjektiftir Opioidlere değişik yanıtlar alınabilir Effektif analjezi için optimum dozun belirlenmesi zordur Amaç güvenilir, yan etkileri olmayan, sürekli ve effektif analjezi PCA, effektif analjezi sağlandıktan sonra, hastanın kendisine belirli aralıklarla daha önceden set edilen analjezik dozu uygulaması işlemidir

AĞRI PCA ANALJEZİ Sedasyon Haber verilmesi Problemin anlaşılması Ajanın absorbsiyonu Medikasyon için izin alınması Medikasyonun uygulanması Medikasyonun hazırlanması Etches RC. Patient controlled analgesia. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;297-312

Serum opioid konsantrasyonu Yan etkilerde artma Effektif analjezi MEAC Ağrıda artma İM PCA 4 8 12 Zaman (saat) Etches RC. Patient controlled analgesia. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;297-312

PCA En az 24-36 saat opioid gereksinimi olacak hastalara uygulanmalıdır PCA “alet” değil yapılan “işlem”e verilen addır PCA “set et ve unut” tedavi şekli değildir PCA analjeziyi oturtmak değil, devam ettirmek için planlanmıştır Standart ajan morfindir Standart morfin dozu mg/saat: (100-yaş)/24

KRONİK AĞRI NEDENLERİ Santral sinir sistemi lezyonları Kas-iskelet sistemi bozuklukları Bel ve boyun Myofasial ağrı Kronik visseral bozukluklar Periferik sinirler, sinir kökleri veya dorsal sinir kökü ganglionundaki lezyonlar Fantom ekstremite ağrısı Postherpetik nevralji Santral sinir sistemi lezyonları İnme Spinal kord yaralanması Multipl skleroz

Kanser Ağrısı Kanseröz lezyonun kendisi (afferent sinir yapıların invazyonu)-%60-85 Metastatik hastalık-%15-30 Komplikasyonlar (nöral kompresyon, enfeksiyonlar, tedavi)-%15-25 Diğer ağrı sendromları-%3-10

AĞRI Istırap Ölüm Korkusu Çaresizlik Anksiete İrritabilite Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Umutsuzluk Depresyon

TEDAVİ ŞEKLİNİN BELİRLENMESİ Nosiseptif ağrı: Ağrıya neden olan ve sürdüren mekanizma doku hasarı Nöropatik ağrı: Ağrı nöral dokuda hasar kaynaklı veya periferik ya da santral sinir sisteminde aberran yollarla ağrı iletiliyor

Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself Albert Schweitzer

AĞRI TEDAVİSİ AĞRI İnvaziv teknikler Kuvvetli opioid Non-opioid Orta etkili opioid Non-opioid Adjuvan

KRONİK AĞRI TEDAVİSİ Amaç: Hastanın yaşam kalitesini artırmak Başlangıçta farmakolojik tedavi Psikolojik ve destek tedavisi Risk / Fayda gözetilmeli Ajan uygulanmasında en uygun ve en güvenli yol seçilmeli Öncelikle noninvaziv yol seçilmeli

KRONİK AĞRI TEDAVİSİ FARMAKOLOJİK % 75 -85 Nonopioid Opioid Adjuvan NONFARMAKOLOJİK %15-25 Noninvaziv İnvaziv Anestetik Teknikler Cerrahi teknikler Psikolojik teknikler Diğer Hipofizektomi Myelotomi Talamatomi Nöraksial İnfüzyon Sinir blokları Nörostimülasyon teknikleri Nöroliz Kordotomi

Farmakolojik tedavi (%75-85) Ablatif yöntemler (%1-5) İntraspinal Yöntemler (%2-6) İV ve SC ilaçlar (%5-20) Farmakolojik tedavi (%75-85)

Ağrı Tedavisine Medikal Yaklaşım Oral yol Saatli uygulama Basamak tedavisi Hastaya özgü tedavi Detaylara dikkat Uygun analjezik seçimi İlaca ait uygun dozun önerilmesi Uygun yolla kullanılması Uygun doz aralığı İnsidental (araya giren) ağrı tedavisi Yakın takip Yan etkilerin tedavisi Başarı oranı>%80

Medikal Tedavi-Nonopioidler Asetil salisilik asit Parasetamol Non-steroidal anti-inflamatuarlar (NSAID’ler) COX-2 inhibitörleri Metamizol sodyum

Medikal Tedavi-Opioidler

ANTİK ÇAĞDA OPİUM KULLANIMI “KEYİF BİTKİSİ” Din adamlarına ve askerlere yasak !! MÖ 4000 MÖ 3400 MÖ 1300

EL-KANUN İRAN İBNİ SİNA MS 980 EBU BEKİR MUHAMMED İBN ZAKARİYA RAZİ “En güçlü uyuşturucu” MS 980 MS 850 “Anestezik” İRAN EL-KANUN

“Morpheus” Rüya Tanrısı MORFİN MORFİN FWA SERTÜRNER J Pharmacie 1805

OPİOİDLER Opium, (afyon) papaver somniferum bitkisi Morfin 1803 - Sertürner Kodein 1832 – Robiquet 1973’de Pert ve Snyder ilk kez opioid reseptörleri

Opioidler Kodein-Dihidrokodein-Hidrokodon Oksikodon Tramadol hidroklorür Morfin Normal salınım-Kontrollü salınım-Yavaş salınım Hidromorfon Metadon Fentanil (Oral transmukozal-Transdermal patch)

OPİOİDLERİN ETKİ MEKANİZMASI -1 Endojen opioid sistemini aktive ederek (met-enkefalin, lö-enkefalin, -endorfin, dinorfin A,B ve -neoendorfin ) Endojen opioid peptitler Supra spinal ve spinal yolla etki gösterirler

SUPRASPİNAL SPİNAL PERİFERİK eksitatuar nörotransmitter desendan inhibitör nörotransmitter (5-HT, NE, GABA ve enkefalin) salınımını arttırır SUPRASPİNAL eksitatuar nörotransmitter salınımını inhibe eder eksitatuar internöronların aktivasyonunu azaltır postsinaptik hiperpolarizasyon SPİNAL PERİFERİK Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:2051-58

Carr DB, Cousins MJ. Spinal route of analgesics: opioids and future options. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain, 3rd edn. Philadelphia:Lippincott-Raven, 1998:915-983

Primer afferent terminal Post snaptik bölge Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:2051-58

Post sinaptik bölge Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet 1999;353:2051-58

OPİOİD RESEPTÖRLERİ Beş farklı opioid reseptörü (mü, kappa, delta, sigma ve epsilon) saptanmıştır, fonksiyonları ve ilaç afiniteleri açısından farklılık gösterirler RESEPTÖR ETKİSİ 1 Supraspinal analjezi, öfori, miyozis, hipertermi, pruritis, bulantı, kusma, konstipasyon 2 Solunum depresyonu, bağımlılık, bradikardi  Spinal analjezi, sedasyon, miyozis  Analjezi, mizaç değişikliği, bulantı, kusma  Psikomotor değişiklikler, halüsinasyonlar  Analjezi, disfori Sorkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;213-229

OPİOİDLERİN TERAPÖTİK ETKİLERİ Esas etki analjezi Sedasyon, anksiyoliz, öksürük supresyonu ve dispnede rahatlama Sıcaklık hissi, öfori ve iyilik hali ; letarji ve mental bulanıklık hali

OPİOİDLERİN TERAPÖTİK ETKİLERİ Vagal tonus artışı ile kalp hızında azalma ( Meperidin hariç) Baroreseptörlerde minimal depresyon Yüksek doz opioidler katabolik yanıtı baskılayabilmektedirler Serebral kan akımı ve intrakranial basıncı düşürme eğilimindedirler

OPİOİDLERİN YAN ETKİLERİ

BULANTI KUSMA Medullanın area postrema bölgesindeki kemoreseptör trigger zon u etkiler Vestibuler uyarı ile potansiyalize olur

KONVÜLZİYON Morfin, metadon ve d-propoksifen yüksek doz (naloxan +) Meperidin ve metaboliti myoklonik konvülsiyon (naloxan - ) İDRAR RETANSİYONU Vezikal sfinkterdeki tonus artışı Kateterizasyon gerekebilir

KAŞINTI En sık intraspinal opioidlerle ortaya çıkar Yüz, üst gövde ile sınırlıdır Mekanizması tam olarak bilinmiyor (santral)

GASTROİNTESTİNAL MOTİLİTEDE AZALMA Peristaltizmi azaltırlar ve sfinkter tonusunu arttırırlar Bulantı ile birlikte konstipasyon en sık sorun Safra ve pankreas sekresyonlarını azaltır İMMÜNSÜPRESYON Natural killer hücre aktivitesini, inflamatuar sitokin üretimini, lenfosit proliferasyonunu baskılar Ağrıda opioid kullanımı ağrının kendisi immünsüpresif olduğu için koruyucudur

KANSER AĞRISINDA OPİOİD KULLANIMINDA SIKINTILAR

Opioidlerin Kullanım Yolları REJYONAL KULLANIM GENEL SİSTEMİK KULLANIM EPİDURAL transdermal nazal İNTRATEKAL sublingual oral AGRI sisternal rektal subkutan intraventriküler im iv perinöral

Kodein En sık reçete edilen opioid Şiddetli ağrı tedavisinde yetersiz Daha az fiziksel bağımlılık oluşturur Öksürük refleksini baskılar Oral, subkutan, intramuskuler ve intravenöz Oral yolla 30-200 mg uygulandığında etki süresi 3-4 saattir.

Tramadol Hem opioid hem de adrenerjik etkili Analjezik etkisi naloksonla sadece parsiyel olarak bloke edilebilir Bağımlılık riski minimal ve tolerans ya da solunum depresyonu potansiyeli de oldukça düşüktür Oral yolla 50 mg kullanıldığında etki süresi 3-6 saattir, etkisi 1-2 saatte başlar, yarı ömrü 6-7 saattir .

Fentanil Yüksek lipid çözünürlüğü Kas, yağ dokuları ve akciğerlerde ajan inaktif depolanır İnaktif dokularda doygunluk sonucu plazma konsantrasyonu uzun süre yüksek kalabilir Yüksek dozlarda solunum depresyonu Birçok uygulama yolu İntravenöz uygulamada etkisi 30 saniyede başlar, 5-15 dakikada maksimuma ulaşır

Transdermal Yol Dezavantajlar Avantajlar Doz ayarlaması daha zor Etkisi yavaş başlar İlk uygulamanın ardından 12-24 saatlik sürede ek analjezik ile desteklenmelidir Avantajlar Etki süresi uzun Kolay kullanılır İğne vb. araçlar gerek kalmadan kullanılır Hasta ve ailesi tarafından uygulanabilir Yan etkisi daha az Hasta uyumu daha iyi

Opioid Ajanlara ait Kavramlar Tolerans Fiziksel bağımlılık Psikolojik bağımlılık Bağımlılık-Addiction Kötüye kulanım-Abuse

Medikal Tedavi-Adjuvanlar Antidepresanlar (Trisiklikler, SSRI) Antikonvülzanlar (Fenitoin, Valproik asit, Gabapentin) Kortikosteroidler Kas gevşeticiler Psikostimulanlar Benzodiazepinler Antispazmotikler Nöroleptikler Bifosfonatlar Lokal anestezikler

Medikal Tedavide Başarısızlık Nedenleri Opioidlere yanıt vermeyen ağrı sendromu gelişmesi (ör: nöropatik ağrı) Ağrı şidetinde değişiklik (insidental ağrı sendromu, hareketle ağrı) Hekime ait faktörler Erken dönem hastada opioid kullanımında kararsızlık, yetersiz tedavi, başka doktor müdahalesi,yetersiz değerlendirme Hastaya ait faktörler Ağrının yetersiz bildirilmesi, doz şemasına uymama, opioidlerin zararlı olduğu fikri

Ek Tedavi Seçenekleri-I Opioid uygulanmasında alternatif yöntemler Subkütan infüzyon Transdermal Patch Spinal opioid infüzyon sistemleri Alkol veya fenolle nörolitik bloklar Trigeminal nöroliz Çöliak pleksus nörolitik bloğu Paravertebral gangliolizis Rizolisis Lumbar sempatik nöroliz Superior hipogastrik nöroliz Epidural ve subaraknoid nöroliz

Servikotorasik ganglionlar: Beyin, menenksler, göz, kulak, farenks, larenks, kafa derisi, boyun üst ektstremite Torasik ganglionlar: Mediasten içeriği, özofagus, trakea, bronşlar, perikard, kalp, torasik aorta, plevra, akciğer Çöliak pleksus: GI traktus (distal özofagus-transvers kolonun ortası) karaciğer, adrenaller, üreterler, abdominal damarlar Lumbar ganglionlar: Cilt ve alt ekstremitenin damarları, böbrek, üreterler, transvers kolon, testisler Hipogastrik pleksus: İnen ve sigmoid kolon, rektum, vajinal fundus, mesane, prostat, prostatik üretra, testisler, uterus ve overler Ganglion impar: Perine, distal rektum ve anus, distal üretra, vulva ve vajenin distal 1/3’ü

Ek Tedavi Seçenekleri-II Nöroaugmentatif yöntemler İntra-spinal analjezik infüzyon sistemleri Spinal kord veya periferik sinir stimulasyon sistemleri Nörodestruktif yöntemler Kordotomi Pituiter alkol ablazyonu Rizotomi Çöliak pleksusun cerrahi ablazyonu Myelotomi

İntraspinal Opioid Uygulaması ENDİKASYONLAR Basamak tedavisinde üç basamakla analjezi sağlanamaması Belirgin yan etkilerin ortaya çıkması KONTRENDİKASYONLAR Koagulopati Lokal enfeksiyon Sepsis

İntratekal-Epidural Opioid Faktör İntratekal (IT) Epidural (EP) Enfeksiyon oranı EP  IT Ağrıya yararı Uzun dönem için uygun Kısa dönem için uygun Doz Daha düşük Yüksek Pompa dolum Daha az sık Sık Yan etkiler Daha az Fazla Teknik komplikasyonlar (ilk 20 gün) %25 %8 Uzun dönem %5 %55 Kateter okluzyonu ve fibrozis Minimal Epidural metastaz Daha az etkilenir Fazla etkilenir

‘‘ Ağrı hanede taze iken kovulmalı’’ Eski Çin Atasözü