Sinir-Kas İletimi ve Kas gevşeticiler Dr. Alkin Çolak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

Nöromusküler kavşağın yapısı Kavşak öncesi bölgedeki myelinsiz motor sinir ucu yassılaşarak sinir son plağı adını alır. Sinir son plağı, içi asetilkolin molekülleri ile dolu olan binlerce vezikül içerir. Kavşak sonrası bölgedeki çizgili kas hücre membranı da farklılaşmıştır.

Fizyoloji Asetilkolin reseptörün ekstrasellüler ucunda spesifik yerlerle reaksiyona girer. Kanaldan Na+ ve Ca++ hücre dışından hücre içine girer, K+ ise hücre içinden hücre dışına çıkar. Böylece depolarizasyon oluşur ve son plak potansiyeli kas kontraksiyonunu stimüle eder.

Fizyoloji Asetilkolin, Sinir ucunda kolinasetiltransferaz enzimi aracılığı ile kolinin asetilasyonu (Asetil CoA) sonucu oluşur Asetilkolin moleküleri reseptörlerle birleşip impuls iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolin esteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetik asit’e parçalanır (Hidroliz).

~5000 molecules

-Ach reseptörü 5 alt birimden oluşur. -İki α alt birimi Ach molekülleri bağlandığında reseptörde değişiklik oluşur ve reseptörün iç kısmında bir iyon kanalı açılır.

-Kavşak öncesi reseptörler: Ach salınımı ve sentezi için gerekli Na+ un spesifik iyon kanallarını kontrol ederler. Kürar, bazı antibiyotikler, kortikosteroidler, barbitüratlar, antiaritmik, antikonvülsan, β-blokerler ve lityum tarafından bloke olurlar. Bu ilaçların kas gevşeticilerin etkisi potasiyelize olur.

-Kavşak dışı reseptörler: Yaralanma, felç, veya kullanmama sonucu, kas denerve olduğu zaman, kas lifi yüzeyinde ortaya çıkarlar. Kavşak reseptörlerine benzerler, ancak depolarizan ajanlara daha duyarlı, nondepolarizanlara daha duyarsızdırlar. Bu reseptörler çok sayıda bulunduklarında, süksinilkolin membrandan aşırı miktarda iyon akımına ve hiperkalemiye neden olurlar.

Kas Gevşetici İlaçlar DEPOLARİZANLAR: -Süksinilkolin -Dekametonyum NONDEPOLARİZANLAR : -uzun etkili: Tubakürarin, Metokürin, Doksakuryum, Pankuronyum, Pipekuronium, Galamin -orta etkili: Atrakuryum, Sisatrakuryum, Vekuronyum, Rokuronyum kısa etkili: Mivakuryum, Rapakuryum

Kas Gevşetici İlaçlar Nondepolarizan kas gevşeticiler Steroid yapılı: Pankuronyum, rokuronyum, vekuronyum v.b. (….ronyum) Benzilizokinolin: Atrakuryum, sisatrakuryum, v.b. (…..kuryum)

Sinir Kas Bloğu Tipleri Faz 1 Blok Sinir Kas Bloğu Tipleri Faz 1 Blok *Depolarizan kas gevşeticileri Ach’e benzerler ve reseptöre bağlanarak kas aksiyon potansiyeli oluştururlar. Asetilkolinesteraz tarafından metabolize edilemezler ve kas son plağında uzamış bir depolarizasyon oluştururlar. Ach, izofloran, enfloran, solunumsal alkaloz, hipotermi ve Mg++ etkisi ile potansiyelize olur.

Faz 1 Blok *Nondepolarizan kas gevşeticilerde Ach reseptörüne bağlanır ancak iyon kanallarının açılması için gerekli konformasyonel değişikliği oluşturamazlar. Böylece Ach in kendi reseptörlerine bağlanması önlendiğinden son plak potansiyeli oluşamaz.

Dual (faz II, Bifazik, Desensitizasyon ) Blok: Bir depolarizan gevşeticinin tekrarlanan dozlarda uzun süre uygulanımı ile blok tipi değişerek , non-depolarizan bloğun pek çok özelliğini göstermeye başlamasıdır. Antikolinesteraz Blok: Antikolinesterazlar da Ach birikimi ve kendi depolarizan etkileri ile blok yapabilirler.

Karışık (Mikst) Blok: Hastaya iki ayrı tip kas gevşetici verildiğinde görülür. Reseptörlerin bir kısmı depolarizan, diğerleri non-depolarizan gevşeticilerin etkisi altındadır. Non-Asetilkolin Blok: Ach’in sentezi, salınımı veya taşınmasının engellendiği durumlarda görülür. Hemikolinium, Ach yapım ve taşınmasını Prokain, Botilismus toksini, ağır Ca+2 yetersizliği, Mg, K, PO4 fazlalığı ise açığa çıkmasını önler

Depolarizan Kas Gevşeticiler Süksinilkolin Plasentayı çok az geçer. Obstetrikte en çok kullanılan ajan Yan Etkiler >1 g: uzamış apne Bradikardi ve asistoliye dikkat Kas ağrısı Göz içi basıncında artma Malign hipertermi Myoglubinüri

Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Vekuronyum: Safra ile metabolize olur. Histamin salınımı yok Plasentayı geçiş az KVS etkileri yok 3-hidroksi metaboliti uzamış sinir bloğu neden olur. Atrakuryum: Belirgin KVS etkisi yok. Histamin açığa çıkar (Astım,bronkospazm) Hofman eliminasyonu ve ester hidrolizi

Nondepolarizan Kas Gevşeticiler Pankuronyum: Çok uzun etkilidir Parasempatik sistemi uyarır, kalp hızı artar Karaciğerde yıkılıp böbrekten atılır Rokuronyum: Etkisi 60-90 saniyede başlar Hızlı entübasyon I.M. uygulandıktan 3-6 dakika sonra entübasyon Aktif metaboliti yok

Böbrek yetmezliği kas gevşeticilerinin etkilerini değiştirebilir Böbrek yetmezliği kas gevşeticilerinin etkilerini değiştirebilir. Atılımı tamamen veya kısmen böbrekler yolu ile olan kas gevşeticilerin etkisi bu durumunda uzar (pankuronyum). Vekuronyum ve atrakuryum tercih edilmeli. Önemli oranda karaciğerden safra yolları ile atılan pankuronyum, ve vekuronyumun (% 80-90) etkisi biliyer obstrüksiyon ve sirozda uzar. Karaciğer hastalığı olan bir hastada tercih edilmesi gereken kas gevşetici atrakuryumdur

BLOĞUN GERİ ÇEVRİLMESİ (REVERSAL) Depolarizan kas gevşeticileri karaciğer ve plazmada pseudokolinesteraz enzimince hidrolize edilirler. Depolarizan bloğu tersine çevirecek özel bir ajan mevcut değildir. Konsantre insan plazma kolinesterazı veya taze kan verilerek Sch yıkımı hızlandırılabilir.

-Mivakuryum dışındaki nondepolarizan ajanlar asetilkolinesteraz veya pseudokolinesteraz tarafından önemli derecede metabolize edilmezler. -Bunların bloklarının geri dönmesi redistribisyona, metabolize edilip atılmasına yada asetilkolinesteraz enziminin aktivitesini inhibe ederek bloğu antagonize eden özel ajanların (kolinesteraz inhibitörleri) uygulanmasına bağlıdır.

-Bu geri çevirici ajanlar depolarizan bloğun geri çevrilmesinde etkisizdir, aksine kolinesteraz inhibitörleri sinir-kas kavşağında Ach konsantrasyonunu arttırarak ve pseudokolinesterazı inhibe ederek, depolarizan bloğu uzatırlar.

ANTİKOLİNESTERAZLAR NEOSTİGMİN: -En yaygın kullanılan antikolinesteraz olup muskarinik etkilerini önlemek için beraberinde atropin verilir. -Kısmen serum kolinesterazı tarafından parçalanır, kısmen de böbreklerden atılır.

NEOSTİGMİN: - Barsak peristaltizmini arttırarak ileal anastomozlarda kaçağa neden olabilir. -Neostigmin-atropin verilmesinden sonra kardiyak inhibisyon, özellikle hiperkapni ve hipoksi varlığında aritmi ve VF ‘ye bağlı ölümler görülür.

FİZOSTİGMİN: -Tersiyer amin yapısında olup kan-beyin bariyerini geçer ve antikolinerjik sendrom tedavisinde kullanılır. -Morfinin sedatif ve solunum depresyonu yapıcı etkisini antagonize eder, ketaminden uyanmayı hızlandırır.

PRİDOSTİGMİN: -Etkisi neostigminden daha zayıf, yavaş ve uzundur PRİDOSTİGMİN: -Etkisi neostigminden daha zayıf, yavaş ve uzundur. Kan-beyin bariyerini geçer. EDROFONİUM: -Etkisi neostigminden daha hızlı ve kısadır. Bu nedenle daha sonra hipoventilasyon ve rekürarizasyon gelişebilir.

Sugammadex: Gamma siklodekstrin yapısındadır Sugammadex: Gamma siklodekstrin yapısındadır. Steroid yapılı kas gevşeticileri enkapsüle ederek Ach reseptöründen ayırır. Neostigminin yan etkileri görülmez Ciddi alerjik anaflaktik reaksiyonlar görülebilir.

Bloğun geri dönüşümünün kriterleri Klinik gözlem Gözleri geniş açabilmek Dili devamlı ağız dışında tutabilmek Elle kavramayı devam ettirebilmek Başı en az 5 saniye süre ile yukarıda tutabilmek Etkili bir şekilde öksürebilmek Monitör Sinir kas kavşağının monitörizasyonu (TOF)