KAN GAZLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

NEDEN? Solunum yetersizliği Dolaşım yetersizliği (Laktat) Oksijenasyonun (PaO2, SaO2) Ventilasyonun (PaCO2) Dolaşım yetersizliği (Laktat) Asit-baz (metabolik) denge bozukluğu (pH, HCO3, BE)

Örnek tipleri KG analizi için arter kanı en ideal kan örneğidir Arterialize edilmiş kapiller kan, arter kanına alternatif olarak kullanılabilir Ven kanı, genellikle AKG değerlendirmek için kullanılmaz İstisna: mikst-venöz kan

Kapiller örnek alanları Kulak memesi Parmakucu Ayak başparmağı Topuk

Kapiller Örnekler Doğru sonuç alınabilmesi için ; Örnek alanının arterleştirilmesi Atmosferik hava bulaşının önlenmesi Örnek alanının sıkılmaması önemlidir

Örnek alanının arterleştirilmesi Alan ısıtılarak, vazodilatasyon / hiperperfüzyon sağlanır NCCLS. Procedures for Collection of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture - Third Edition; Approved Standard; 1991. Normal kapiller dolaşım pO2(a)= 90 pCO2(a)=40 pO2(k)= 60 pCO2(k)=42 Arterleştirmeden sonra Kapiller dolaşım pO2(a)= 90 pCO2(a)=40 pO2(k)= 86 pCO2(k)=41

Atmosferik hava bulaşı kapiller kan örneği alma sırasında, artere oranla daha fazla oranda atmosfer ile temas söz konusudur pCO2 olumsuz olarak etkilenir pO2 olumlu ya da olumsuz olarak etkilenir Atmosfer ile bulaşı azaltmak için; Kan akımının yeterli olduğundan emin olun Kalın bir kan damlasının akmasına olanak tanıyın Örneği kan damlasının tam ortasından alın kapiller tübü hemen kapatın

Örnek alanının sıkıştırılması Örnek alanını sıkmayın Yoksa! Kanın arter özelliğini kaybetmesi Kan hücrelerinin hemolizi Doku sıvısı ile kanın karışması

Venöz örnek AKG değerlendirmesi için genellikle önerilmez O2 durumunun değerlendirilmesi için kullanılamaz Ven kanının alındığı organ sistemine bağlı olarak pO2 ve sO2 değerleri değişir pH, pCO2, hemoglobin, elektrolit ve metabolik değerler açısından ven ve arter kanı arasında belirgin bir fark yoktur

Mikst-Ven kanı Pulmonar arter (Swan-Ganz) kateteri Sv kan örneği aşağıdakilerin değerlendirilmesi için kullanılabilir; SvO2 AC işlevleri (şant) O2 ekstraksiyonu x

AKG analizi için arter kan örneği nereden alınır ? Brakial arter Radial arter ve ulnar arter Femoral arter Dorsal pedal arter

DİKKAT! Allen testi AĞRI  akut hiperventilasyon Önlem: İyi uygulama, İnce iğne, Lokal anestezik Hipodermik iğne (20-25 gauge- kısa) ŞIRINGA  plastik  cam HAVA KABARCIĞI  pCO2 , pO2 oda havasına eşitlenir (pO2<158 mmHg pO2) Önlem: Kabarcıklar çıkartılmalı, Başlığı kapatılmalı

DİKKAT! ANTİKOAGÜLAN  (Asidik ) pH  (minimal) HCO3, pCO2, pO2 (dilüsyon) Önlem: Ölçülü alınmalı, Heparin tamamen boşaltılmalı (1mL kan/0.05mL heparin) 10mL enjektörde 0.25mL ölü mesafe Li Heparin Na Heparin antikoagülan pH sitrat 7.65 Heparin (1000U/mL) 7.33 Heparin (5000U/mL) 7.10 okzalat 6.94 Heparin (25000U/mL) 6.53 EDTA 4.73

DİKKAT! SICAKLIK  Hasta soğutulduğunda Hasta ısıtıldığında pH, SO2  pO2 Hasta ısıtıldığında pH  pO2, pCO2 

DİKKAT! TRANSPORT  Plastik şırıngalar oda sıcaklığında 30 dak güvenli WBC, PLT  pO2  buz içinde 5 dak (uniform 1-5oC)

Dikkat! VEN KANI / KARIŞIMI: Klinik ile uyum SpO2  SaO2 ? Tekrar kontrol ! Kan Hacim(mL) pO2(mmHg) Arter 4.5 86 Ven 0.5 31 Karışık 5 56 Arter kanına 1/10 ven kanı krışması pO2 ölçümünü %25 azaltır.

DİKKAT! Antikoagülan kullanımı / kanama diyatezi? (hastalık / durum) Trombolitikler önemli değil İnfeksiyon Doktor  Hasta, desinfeksiyon, eldiven. “Kararlı hal” dinamik değişebilen sonuçlar ! Belirgin AC hastalığı Ø  1-3 dak. – 10 dak. AC hastalığı +  20 – 30 dak. Spontan soluyan hasta  5 dak. İstirahat PaO2’deki spontan değişkenlik (%10) ± 8 mmHg

KG Normal Değerler Parametre Arter (N) Arter (Sınırlar) Ven Kapiller pH 7,40 7,35-7,45 7,35 7,30-7,33 PCO2 40 mmHg 35-45 46 40-45 PO2 100 mmHg 80-100 40 35-40 HCO3 24 mEq/L 22-27 27 18-20 BE 0 mEq/L ±2 OksiHb Doygunluğu %98 >95 %75 Hb 14 12-15 Oksijen içeriği 19,8 % hacim 16 % hacim

Fazla/Eksik Baz (Baz Excess) 37°C’de, PaCO2 40 mmHg iken, pH’ı 7.4’e döndüren asit veya baz miktarıdır. Kısaca asit-baz dengesinin metabolik komponentini gösterir. BE={[HCO3-]-24,4+(2,3X[Hgb]+7,7)X(pH-7,4)}X(1-0,0023X[Hgb]) Normal: ±2 Pozitif değerler metabolik alkalozis’i, Negatif değerler metabolik asidozis’i gösterir.

HCO3 PaCO2’den Henderson-Hasselbach denklemi ile hesaplanır pH:6,1+log(HCO3-)7/(0,03XPaCO2) Gerçek HCO3: cHCO3-, gerçek pH ve PaCO2’den hesaplanır Standart HCO3: CO2 etkisi ortadan kaldırılıp hesaplanır. Plazmanın 37oC’de 40 mmHg PaCO2 ve tam oksijen satürasyonu sağlayacak bir PaO2’de dengelendikten sonra hesaplanır

Laktat Glikoz+2ATP+2H2PO4→2Laktat+2ADP+2H2O N: 2mmol/L↓ (Dinlenmede) Hipoksemi (şok) Endotoksemi (gr – septik şok) Tiamin eksikliği (Piruvat dehidrogenaz) Şiddetli alkaloz Konvülsiyon, KC yetersizliği, adrenalin verilmesi, nitroprussid toks, akut astım

“Kan alındıktan sonra 15-30 dakika içinde analiz” Bekleyen kanda; pH  (oda ısısında 0.02-0.03 pH/saat) pCO2  (oda ısısında 1 mm Hg/saat) pO2  (oda ısısında 2 mm Hg/saat) İdeali “Kan alındıktan sonra 15-30 dakika içinde analiz” Kullanılan yöntem ISE

pH <7.35 (asidoz) >7.45 (alkaloz)  pCO2  SBC / -BE  pCO2  SBC / +BE Respiratuvar Metabolik Respiratuvar Metabolik SBC yüksek mi? pCO2 düşük mü? SBC düşük mü? pCO2 yüksek mi? Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Akut komp.  Met. komp. Hayır Akut komp.  Met. komp. Evet Res. komp. Akut komp.  Akut komp.  Res. komp.

AKG DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ (5 basamak) Oksijenasyon pH pCO2 HCO3 Yorum

1. Oksijenasyon PaO2 Hiperoksemi > 100 Normoksemi 80 – 100 Hafif hipoksemi 60 – 79 Orta derece hipoksemi 45 – 59 Şiddetli hipoksemi < 45 PaO2 SaO2 Hipoksemi + / -

PO2 Solunum şekli (spt-MV) FiO2 P(A-a)O2 (N:10 mmHg)↑ şant↑ P/F oranı (N: 600)

Oksemi! Hiperoksemi FiO2↑ Hata Hipoksemi nedenleri: (Yaşla değişir. 60↓ müdahale et) FiO2↓ Kalp-Akc içi şantlar V/Q bozukluğu Diffüzyon bozukluğu

Asit/Baz Dengesi pH PaCO2 BE HCO3

2. pH normal asidemi alkalemi 7.35 7.45 pH

3. pH değişiminin nedeni SOLUNUMSAL mı? normal hipokapni hiperkapni 35 45 Solunumsal asidoz Solunumsal alkaloz pCO2

4. pH değişiminin nedeni METABOLİK mi? normal - 2 BE +2 22 26 Metabolik asidoz Metabolik alkaloz HCO3

Primer hastalık bozukluk kompansasyon Solunumsal asidoz PCO2 HCO3  Solunumsal alkaloz PCO2 HCO3  Metabolik asidoz hiperventilasyon Metabolik alkaloz hipoventilasyon

5. yorum Kompansasyon Karışık asid-baz değişimleri

Kompansasyon Kompansasyon (X)= (1,5 X HCO3)+8 ± 2 X > pCO2 => solunumsal alkaloz X < pCO2 => solunumsal asidoz

Kompansatuvar beklenen cevap Bozukluk Primer değişiklik Yanıt Kompansatuvar beklenen cevap Solunumsal asidoz Akut Kronik PaCO2  HCO3  PaCO2 deki her 10 mmHg artış, HCO3’ ı 1 meq/L artırır PaCO2 deki her 10 mmHg artış, HCO3’ ı 3.5 meq/L artırır Solunumsal alkaloz PaCO2  HCO3  PaCO2 deki her 10 mmHg azalış, HCO3’ ı 2 meq/L azaltır PaCO2 deki her 10 mmHg azalış, HCO3’ ı 4 meq/L azaltır Metabolik asidoz HCO3 deki her her 1 meq/L lik düşüş, PCO2 ‘yi 1.2 mmHg düşürür Metabolik alkaloz HCO3 deki her her 1 meq/L lik artış, PCO2 yi 0.7 mmHg artırır

Metabolik asidoz 24 meq/lt 15 meq/lt 40 meq/lt 25 meq/lt 7.4 7.2 7.3 Normal Metabolik asidoz Kompanzasyon HCO3 24 meq/lt 15 meq/lt pCO2 40 meq/lt 25 meq/lt ph 7.4 7.2 7.3 Kompanzasyonun hesaplanması ; Beklenen p CO2 = (1,5 * HCO3)+8 ±2 Komplike bozuklukların tanımlanması ; Beklenen pCO2 > ölçülen CO2 = metabolik asidoz+solunumsal alkaloz Beklenen pCO2 < ölçülen CO2 = metabolik asidoz+solunumsal asidoz

Metabolik asidozda klinik bulgular Uykuya eğilim,bilinç bozukluğu,koma Kussmaul solunumu,akciğer ödemi Kalp kasılmasında azalma Hipotansiyon,doku hipoksisi Bulantı,kusma,karın ağrısı Osteomalazi,kırık

NaHCO3 tedavi protokolü HCO3 açığı(mEq) = 0,5xAğırlık (kg)x(istenen HCO3-ölçülen HCO3) HCO3 ihtiyacı= 0.4 x BE X KG *Yarısı hızlı,diğer yarısı 8-12 saatte verilir CO2 açığa çıkarır Paradoksal intrasellüler asidoz oluşturur Kan laktat düzeyini arttırır İyonize Ca++’u bağlar, kan Ca++’ u düşürür Hiperosmolariteye neden olur Na+ yükü oluşturarak ekstrasellüler sıvıyı arttırır

Solunumsal asidoz Normal Solunumsal asidoz Kompanzasyon HCO3 24 meq/lt 38 meg/lt pCO2 40 mmHg 90 mmHg pH 7.40 7.04 7.32 Beklenen HCO3 yükselişi = ( 40-pCO2) x 2.5 10 Komplike bozuklukların tanımlanması ; Beklenen HCO3 > ölçülen HCO3 = solunumsal asidoz + metabolik asidoz Beklenen HCO3 < ölçülen HCO3 = solunumsal asidoz + metabolik alkaloz

Solunumsal asidozda klinik bulgular DİSPNE MENTAL KONFÜZYON GÖRME BULANIKLIĞI ANKSİYETE HUZURSUZLUK TİTREME BAŞ AĞRILARI TAŞİKARDİ PERİFERİK VAZODİLATASYON VENTRİKÜLER ARİTMİLER

Solunumsal Asidoz Tedavisi Amaç: Alveoler ventilasyonu CO2 üretimini dengeleyecek şekilde tutmaktır Alveoler ventilasyon arttırılır CO2 üretimi azaltılır İnspire edilen oksijen konsantrasyonu arttırılır Mekanik ventilasyon İ.V. Na HCO3 tedavisi başlanır (?)

24 meq/lt 35 meq/lt 40 mmHg 45 mmHg 7.4 7.6 7.55 Metabolik alkaloz Normal Metabolik alkaloz Kompanzasyon HCO3 24 meq/lt 35 meq/lt pCO2 40 mmHg 45 mmHg pH 7.4 7.6 7.55 Beklenen pCO2 = (0,9 x HCO3) + 9 ± 2 Komplike bozuklukların tanımlanması ; Ölçülen p CO2 < beklenen pCO2 = metabolik alkaloz + solunumsal alkaloz Ölçülen p CO2 > beklenen pCO2 = metabolik alkaloz + solunumsal asidoz

Metabolik alkalozda belirti ve bulgular Uykuya eğilim,konfüzyon,konvülsion Poliüri,polidipsi Kaslarda zayıflama,parestezi,kas krampları

Metabolik Alkaloz Tedavisi İdrar Cl- < 15 mEq/L İdrar Cl- > 25 mEq/L (Klora cevap veren alkaloz) (Klora dirençli alkaloz) Klor replasman tedavisi  Nedene yönelik tedavi NaCl Asetazolamid KCl  K+ replasmanı HCl (Mg++ Replasmanı )

Solunumsal alkaloz Normal Solunumsal alkaloz Kompanzasyon HCO3 24 meq/lt 20 meq/lt pCO2 40 mmHg 20 mmHg pH 7.40 7.55 7.50 Kompanzasyonun hesaplanması ; Beklenen HCO3 düşmesi = ( 40-pCO2) * 4 10 Komplike bozuklukların tanımlanması , Beklenen HCO3 > ölçülen HCO3 = solunumsal alkaloz + metabolik asidoz Beklenen HCO3 < ölçülen HCO3 = solunumsal alkaloz + metabolik alkaloz

Solunumsal alkalozda klinik belirtiler - Konfüzyon,paresteziler -Başdönmesi -Kas krampları -Senkop -Taşikardi,angina pektoris,nonspesifik EKG değişiklikleri,ventriküler aritmi -Bulantı,kusma -İyonize kalsiyum azalması -Hipofosfatemi

Solunumsal alkalozda tedavi Esas olarak altta yatan neden bulunmalı ve tedavi edilmelidir Ağrı varsa analjezik uygulanması Hipoksemi varsa oksijenasyonun sağlanması Mekanik ventilasyon sırasında  Dakika ventilasyonu azaltılır Ölü boşluk mesafesi arttırılır  % 3 CO2 içeren gaz karışımı inhalasyonu yapılabilir pH> 7.60 ise I.V. Hidroklorik asit veya Amonyum klorür tedavisi yapılır

AKG Normal-Anormal Oksijenasyon Metabolik Hipoksik Hiperoksik Asidoz/Alkoloz (Kompanze-Dekompanze) Solunumsal Karışık

OLGU: 1 Na HCO3 CL AA PCO2 PH pO2 138 16 105 18 42 ▼ 7.26 ▼ 67

OLGU: 1 Na HCO3 CL AA PCO2 PH pO2 138 16 105 18 42 ▼ 7.26 ▼ 67 Çözüm: pH ve pCO2 aynı yönde değişiyorlar Yani primer bir metabolik hadise; pH düşük ==> PRİMER MET.ASİDOZ! kompansasyon(X)=1,5x16+8 =32 oysaki pCO2=42’dir. pCO2 > X yani kompansasyon sağlanmamış. Ek solunumsal asidoz var

OLGU: 2 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 142 26 104 12 27 ▼ 7.55 ▲ 53

OLGU: 2 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 142 26 104 12 27 ▼ 7.55 ▲ 53 Çözüm: 142 26 104 12 27 ▼ 7.55 ▲ 53 Çözüm: pH ve pCO2 ters yönde değişiyorlar ve pH yükselmiş; yani hadise primer solunumsal alkaloz

OLGU: 3 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 141 19 98 24 32 ▼ 7.31 ▼ 88

OLGU: 3 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 141 19 98 24 32 ▼ 7.31 ▼ 88 Çözüm: 141 19 98 24 32 ▼ 7.31 ▼ 88 Çözüm: pH ve pCO2 aynı yönde değişiyorlar Yani primer bir metabolik asidoz KOMP.==> X = 1,5 x19 + 8 =36.5 pCO2 < X yani olayda ek bir solunumsal alkaloz vardır denir.

OLGU: 4 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 141 41 93 7 112 ▲ 7.06 ▼ 288

OLGU: 4 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 141 41 93 7 112 ▲ 7.06 ▼ 288 Çözüm 141 41 93 7 112 ▲ 7.06 ▼ 288 Çözüm pH ve pCO2 ters yönde değişiyorlar Yani primer solunumsal asidoz Ventilatördeki KOAH lı hastada yüksek PEEP ve FiO2 uygulamasına bağlı

OLGU: 5 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 140 27.6 101 11.4 48 ▲ 7.32 ▼ 68

OLGU: 5 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 140 27.6 101 11.4 48 ▲ 7.32 ▼ 68 140 27.6 101 11.4 48 ▲ 7.32 ▼ 68 Çözüm: pH ve pCO2 ters yönde değişmişler ve pH düşmüş yani solunumsal asidoz kompansasyon başlamış (HCO3 yükseliyor)

OLGU: 6 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 140 40 88 12 44.5 ▲ 7.61 ▲ 73

OLGU: 6 Na HCO3 Cl AA pCO2 pH pO2 140 40 88 12 44.5 ▲ 7.61 ▲ 73 Çözüm: 140 40 88 12 44.5 ▲ 7.61 ▲ 73 Çözüm: pH ve pCO2 aynı yönde değişiyorlar ve pH yükselmiş; yani hadise primer metabolik alkaloz X=1.5x40 +8 ± 2=68 > pCO2 solunum kompansasyon mekanizması devrede yüzeyel solunuma bağlı hipoksi, hiperkapni ancak dekompanse met alkoloz mevcut