ANESTEZİ CİHAZI Dr. Alkin Çolak Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Edirne 2015

Modern bir anestezi makinesinden beklenen özellikler  Kompakt ve ergonomik yapı Hipoksik karışım vermeyen   Düşük akımla kullanılabilen   Ölü boşluğu küçük Otomatik hava yolu basınç kontrolü  Tidal volüm garantili  Dakika volümü garantili Taze gaz kompansasyonlu

Yenidoğandan yetişkine kadar ventilasyon yapabilen CO2 absorbsiyonu yapabilen Ventilatör ve absorban kabı otoklavlanabilen Alarmları ve parametre sınırlayıcı mekanizmaları olan O2, CO2, N2O ve anestezik ajan monitörü olan Kolay anlaşılabilir, kullanımı kolay, sade, kontrol ve görüntü paneli Manuel / kontrollü solunum değişimi olan

GAZ KAYNAKLARI Santral boru hattı Silindir tüp kaynağı Medikal gaz (oksijen, azot protoksit, medikal hava) basınç altında silindir veya tanklara doldurulur

SANTRAL BORU HATTI Anestezi makinesi için ana kaynak Makineye gazları ortalama 50 psi basınç ile sağlar Silindir –tüp sistemine göre 4 kat fazla oksijen sağlar Boru hattı giriş donanımları gaza spesifik Diyameter İndeks Güvenlik Sistemine sahiptir

GAZ SİLİNDİRLERİ Destek işlevi görür O2 silindirleri; H tipi : 77 kg  10.000 L O2 E tipi : 61 kg  6.000 L O2 F tipi : 17.5 kg 1500 L O2 (3L/dk=8 h)                    

Silindir içindeki basınçlar (1 atm = 15 psi): Basınç birimleri 1 atm = 1 bar = 760 mmHg = 14.7 psi = 100 kilopascal O2=138 atm =2200psi N2O =51 atm =745 psi

Boş ağırlığının bilinmesi; CO2 ve N2O gibi basınç Silindirler üzerinde Boş ağırlığı Maksimum basıncı Test tarihi Gazın formülü yazılı olmalı Boş ağırlığının bilinmesi; CO2 ve N2O gibi basınç altında sıvılaşan gazların miktarının saptanması için önemli Silindirlerin en zayıf noktaları basınç regülatör valvleri

N2O,siklopropan ve CO2 tüplerde sıvılaştırılmış olarak saklanır Tüpün tümü sıvı ile doldurulmamalı N2O ve CO2 sıcak olmayan bir iklimde %75 sıcak olan iklim koşullarında %67 oranında Silindirler ile anestezi makinesi üzerinde yanlış gaz bağlanmasını engellemek için PİN İNDEKS SİSTEMİ

Anestezi makinası içindeki basınçlar Yüksek Orta Düşük

Yüksek Orta Düşük

Yüksek basınçlı sistem : Silindirler Silindirlerin primer basınç regülatörleri O2: Basıncı 2200 psi-45 psi N2O: Basıncı 745 psi - 45 psi

Yüksek basınçlı sistem bölümleri Anestezi cihazının arkasındaki tüplerin bağlantısı için oluşturulmuş kısım. Tek yönlü akım sağlar, gazların sızdırmazlığını destekleyen bir kısmı vardır. Pin indeks sistemi

Yüksek basınçlı sistem bölümleri 2 Yüksek basınçlı sistem bölümleri 2. Silindir üzerindeki kontrol valvleri 3. Silindir basınç göstergesi 4. Silindir basınç düşürücüleri Oksijen ve N2O basıncını 45 psi düşürüyor

Orta basınç sistem Silindir kaynaklarından (45psi) Santral boru hattı kaynaklarından (50-55psi) Akım kontrol valvleri

Orta basınç sistem 1. Gaz hatlarının bağlantıları: Diameter indeks sistemi) 2. Gaz basınç göstergeleri 3. Borular 4. Oksijen basınç arızası ünitesi: Oksijen kesildiğinde ortam havasındaki oksijeni verebilme ünitesi 5. Oksijen flush: 30-75 L/dk, 45-55 psi’lik bir basınç 6. Basınç azaltıcı valvler: Oksijen 14 psi, N2O 26 psi 7. Akış kontrol valfleri

OKSİJEN FLUSH VALVİ Oksijen flush valvleri yüksek akımlı oksijenin, flowmetreden ve vaporizatörlerden geçmeden ortak gaz çıkışına direkt olarak geçişini sağlar Yüksek basınçlı devre ile düşük basınçlı devre arasında direk olarak ilişki sağlar

Açık konumda kalması barotravmaya Yarı açık kalması inhalasyon anesteziği oranını dilüe edeceğinden hastada uyanıklığa Genel gaz çıkışından sonra vaporizatörlerin yerleştirilmeleri durumunda ise; hastaya büyük oranda inhalasyon anesteziği uygulanmasına sebep olur

Düşük basınç sistemi Akım kontrol valvlerinden ana gaz çıkışına uzanır Flowmetreler, Vaporizatör bağlantıları Ana gaz çıkışından oluşur

Flowmetreler Genel gaz çıkışına yönlenen akımı kontrol eder ve ölçümünü yapar Flowmetre Düzeneğinin Komponentleri; Akım tüpleri Akım indikatörleri Akım kontrol valvi Hipoksiyi koruyucu sistem (Hipoksik guard sistem) Fail safe valvi

Akım tüpleri Flow tüpleri (Thorpe tüp); en küçük çap tabanda ve en geniş çap en üstte olmak üzere uca doğru incelen yapıda Çağdaş akım tüpleri camdan yapılır Uygun bir akım tüpü 200 ml-1L/dk akım Basit bir akım tüpü 1L/dk ile 10-12L/dk arasındaki akımı gösterir

Flowmetreler spesifik gazlar için kalibre edilir Doğrusal akımlarda akım hızı gazın vizkositesine Yüksek türbülan akımlarda ise gazın yoğunluğuna bağlıdır

Akım indikatörü Flowmetre tüpünün içindeki hareketli indikatör flow kontrol valvinden geçen akımın miktarını gösterir Çağdaş anestezi makinelerinde farklı tipte indikatörler kullanabilir (Top veya bobin)

Akım tüpleri, tüpün alt ve üstünden akım durdurucular ile sınırlandırılmış Üstteki durdurucu, indikatörün tüpün en üstüne çıkarak çıkımı tıkamasını engeller ve maksimum akımlarda indikatörün görünür olmasını garantiler Alttaki durdurucu, akım kontrol valvi kapandığında indikatör için merkezi temel sağlar

Bütün akım kontrol düğmeleri belli gazlar için renk kodludur ve her gazın ismi ya da kimyasal formülü her birinin üzerine işaretlenmiştir Oksijen akım kontrol düğmesi diğerlerinden farklı

Akım kontrol valvi Akım kontrol valvi düzeni: İğne valvi Valv yeri Bir çift valv stobu Akım kontrol valvinin açılması yüzen indikatörle akım tübü arasındaki boşlukta gazın hareket etmesine izin verir

Valv stopları: Fazla rotasyonu engelleyerek iğne valv ve valv yerinin zarar görmesini engeller Yeni anestezi cihazlarında O2 flow kontrol valvleri tam olarak kapanır (150 ml/dk oksijen akımı santral boru hattı kaynağından gelmekte)

Hipoksiyi önleyici sistem O2 ve N2O akım kontrol valvleri mekanik veya pnömotik bir oranlama sistemiyle bağlı (O2 min % 25) Bu sistem hipoksik karışım verilmesini engellemeye yardım eder

Flowmetrelerle ilgili problemler 1-Kaçaklar: Cam akım tüpleriyle metal manifold arasındaki bağlantılarda veya cam akım tüplerinde olabilir Flowmetrelerin dizilişi önemli Sistemdeki bir çatlak veya delikten, sisteme ilk giren gaz daha çok kaçacağından, O2 flowmetre bloğu içinde, gaz karışımına en son eklenmeli

POTANSİYEL OLARAK TEHLİKELİ Gaz çıkışı Gaz çıkışı O2 Hava N2O Hava O2 N2O GÜVENLİ Gaz çıkışı Gaz çıkışı N2O Hava O2 Hava N2O O2 DRAGER OHMEDA

2-Hatalar Kir ya da statik elektrik indikatörün yapışmasına neden olur, gerçek akım görünenden daha az veya daha fazla olabilir 3-Belirsiz skala Flowmetre skalalarının standardizasyonundan önce belirsiz skalalardan kaynaklanan en az iki ölüm gerçekleşmiş

OKSİJEN ANALİZATÖRÜ Hipoksik gaz karışımı verilmesini engeller Ölçülme teknikleri 1-Elektrokimyasal algılayıcılar: Galvanik pil Polarografik pil 2-Paramanyetik algılayıcılar: Pahalı Kendi kendini kalibre edebilen Yeterince hızlı Tüketilen parçaları yok

VAPORİZATÖRLER İnhalasyon anesteziklerinin sıvı halden buhar haline dönüşmesini ve taze gaz ile karışmasını sağlayan teknik modüller vaporizatör olarak isimlendirilir

Buharlaşma Ajanın kaynama noktası Sıvının ısısı Taşıyıcı gazın ısısı Akım hızı Gaz ve sıvının temas yüzeyinin genişliği Sıvının üzerindeki boşluğun şekli ve volümü

Buharlaştırıcılar Bubble-through Copper kettle Vaporizatör Draw-over Bubble-through Boyle vaporizatörü (Eter şişesi) Copper kettle Vaporizatör Ajana spesifik flow –Over vaporizatör

Draw-over buharlaştırıcılar Basınçlı gaza gereksinim göstermez Taşınabilir Hastanın kendi solunumu ile anestezik verebilir. ØEMO (Epstein-Macintosh–Oxford) Nefesliği Ø OMV (Oxford Miniature Vaporizer) Ø  Cardiff (obstetrik analjezide kullanılır)

Boyle vaporizatörü (Eter şişesi) Anestezik ile kısmen doldurulan ve bir valv ile kontrol edilen şişedir Eter, metoksifluran ve trilen bu yol ile verilebilir Isı kompansasyonları yoktur

Copper kettle Vaporizatör Anestezik sıvı bakır kap içindedir Copper kettle Vaporizatör : gaz akımı sıvı miktarı ısı basınç değişikliklerinden etkilenmez Sabit miktarlarda buhar verir Eter, Halotan ve metoksifluran bu yol ile verilebilir

Ajana spesifik flow –over vaporizatör (Değişken geçişli vaporizatörler) Ajana özel kalibre edilmiş modern vaporizatörler Datex-ohmeda tec4, tec5, tec7 Kuzey amerikan drager vapor 19n ve 20n

ÖZELLİKLERİ Değişken bypasslı: bypass odacığına ve vaporizasyon odacığına gaz akışının oranını kontrol eder Isı kompanzasyonlu Solunum devresinin dışında yer alırlar Halotan, enfluran, isofluran ve sevofluran vermek için kullanılırlar Tec 4 Drager 19 n

Temel çalışma prensipleri Flowmetrelerden akım vaporizörün girişine gelir (Akımın % 80’inden fazlası bypass odasını direk geçer %20’den az akım vaporizasyon odacığına yönlendirilir) Her üç akım da ( bypass odacığı boyunca olan, vaporizör odacığı boyunca olan ve anesteziğe özel akım) vaporizatörden çıkım yoluyla çıkar İnhale anesteziğin son konsantrasyonu; inhale anesteziğin akımının, total gaz akımına oranıdır

Güvenlik ayarları Ajana spesifik, anahtarlı dolum sistemleri vaporizatörün yanlış ajanla dolumunu engeller Vaporizatörlerin birbirine bağlanma sistemleri sayesinde birden fazla inhale ajanın bir arada verilmesi engellenir

Modern vaporizatörler vaporizatör manifolduna sıkıca sabitlenmiştir, böylece dökülme, boşalma ile ilgili problemler en aza indirilir Dolum portu maksimum güvenli sıvı seviyesini belirler Vaporiztörlerin fazla dolumu engellenmiştir. Böylece hastaya yüksek doz verilmesi engellenir

Desfluran Vaporizatörü (TEC-6 vaporizatörü) Elektronik olarak kontrol edilen bir regülatör, vaporizatör üzerinde ayarlanmış olan taze gaz konsantrasyonunu sağlayacak miktarda desfluranı buharlaştırarak miktarı tam olarak bilinen taşıyıcı gaz ile karıştırır Sıvı desfluran 39 ºC’ye kadar ısıtılır ve böylece 1460 mm Hg’lık sabit bir buhar basıncı elde edilir

Buharlaşma haznesi ile regülatör arasına yerleştirilmiş ve gaz geçişini engelleyici görev yapan kapatıcı bir valvi vardır Vertikal düzleme göre 15 dereceden daha fazla hatalı şekilde açılandırılması durumunda aktifleşir Sıvı desfluranın rezervuar dışına çıkmasını engeller

KARBONDİOKSİT ELİMİNASYONU Ekzahale edilen gazların içindeki CO2, alkali metal ve alkali toprak metal hidroksitleri karışımından oluşan granüller ile kimyasal olarak bağlanır

Sodalaym % 1-4 NaOH, %1-4 KOH, %75-85 Ca(OH)2 % 14-18 H2O içerir İndikatör etilviyole 100 gr sodalaym 14-23 litre CO2 absorbe eder

Barolaym %20 Ba(OH)2 % 80 Ca(OH)2 içerir %11-14 oranında nem İndikatör etilviyole 100 gr barolaym 9-18 litre CO2 absorbe eder BaOH 'e bağlı kristalize su içerir. Sodalaym'dan en önemli farkı bu suyun oluşturduğu büyük stabilitedir

Kalsiyum hidroksitlime Kalsiyum hidroksit ve kalsiyum klorid’ten oluşur. Kalsiyum sülfat ve polivinilpirolidin sertlik kazandırılmak için ilave edilmiştir. Karbonmonoksit ve Kompaund A üretimi Solunum devresinin ısısının artışı diğerlerine göre daha az olmaktadır. (%50 daha az absorbsiyon, daha pahalı)

Absorbanların çoğu, renk değiştirerek tükenmeyi gösteren bir indikatör içerir Normal Karbondioksit Etil viyole : Beyaz Mor Fenolfitalein : Beyaz Pembe Clayton sarısı: Kırmızı Sarı Etilorange : Portakal rengi Sarı Mimosa 2 : Kırmızı Beyaz Absorbanın % 50-70’inde renk değişikliği olduğunda değiştirilmelidir

Sodalaym ile sevofluran birleşiminde Compound A, formaldehid oluşur (NaOH ve KOH sorumlu) Desfluran ile daha fazla CO oluşur Sevofluran kullanımında Compound A oluşumunu önemli derecede azaltan Sodalaym A, Spherasorb (KOH içermezler), Amsorb (NaOH ve KOH içermez) geliştirilmiştir

EGZOZ SİSTEMİ Ulusal iş güvenliği ve sağlığı enstitüsü (NIOSH) oda havasındaki konsantrasyonu N2O için 25 ppm Halojenize ajanlar için 2 ppm (eğer N2O kullanılıyorsa 0.2 ppm) ile sınırlandırmayı tavsiye etmiş

Pasif sistem Pasif sistemde gazlar kendi basıncıyla atılır Pozitif basınç valvi yeterli

Aktif sistem Egzos borusu hastane vakum sistemiyle bağlantılıdır Negatif basınç düşürücü valv, hastayı vakum sisteminin negatif basıncından Pozitif basınç düşürücü valv, değiştirilebilir hortumların tıkanmasıyla oluşan pozitif basınçtan korur solunum sisitemi Bağlantısı İğne valvi Pozitif basınçlı valv Negatif basınçlı valv Rezervuar balon Rezervuar balon

Tehlikeleri: Anestezi devresini uzatır Obstrüksiyon oluşabilir Tıkandığı durumlarda solunum yoluna aşırı pozitif basınç uygulanır, barotravmaya neden olabilir Aşırı vakum uygulanırsa negatif basınca yol açar ve solutma balonu dolmaz

1-Açık sistemler ANESTEZİ SİSTEMLERİ 2-Yarı açık sistemler 3-Yarı kapalı sistemler 4-Kapalı sistemler

1-AÇIK SİSTEMLER İlk kez Crawford W. Long tarafından 1842’de eter ile gerçekleştirilmiştir -Rezervuar balonu yoktur -Ekspire edilen gazlar geri solunmaz -Basit ve ucuz bir yöntemdir -Solunuma rezistans oluşmaz

Kullanımlarını sınırlandıran faktörler: Büyük miktarda anestezik ajan operasyon odasına yayılır Solunum yolundan nem kaybı Kontrollü solunumun olanaksızdır En önemli dezavantajı ise stabil olmayan anestezi seviyesidir

AÇIK SİSTEMLER 1. Açık damla veya açık maske yöntemi 2. İnsüflasyon 3. T parçası yöntemi

Açık damla uygulaması Açık bir maske üzerine (Schimmelbusch maskesi) , anestezik solüsyonun damlatılması ve hastanın oda ısısında buharı inhale etmesi İnsüflasyon Anestetiğin, anestezi makinasından direkt olarak bir hortum veya maske yoluyla hastanın yüzüne verilmesidir Çocukların indüksiyonunda, laringoskopi ve bronkoskopide kullanılır

AYRE’nin T parçası yöntemi Endotrekeal tüple makine arasındaki bağlantı bir T veya Y tüpüyle sağlanır Rezervuar balon ve valv yok Daha çok bebek ve çocuklarda kullanılır

2-YARI AÇIK SİSTEMLER Yeniden solutmasız valvli sistemler Akım denetimli (valvsiz) yeniden solutmasız sistemler Mapleson A,B,C,D Bain Mapleson E Mapleson F ( Jackson-Rees)

Yeniden solutmasız valv Yeniden solutmasız valvli sistemler Hastanın havayoluna yakın bir yere konulan yeniden-solutmayı önleyici bir valv ile inspire edilen gaz ve ekspire edilen gaz tam olarak birbirinden ayrılır Taze gaz akımı hastanın dakika hacmine eşit ya da daha fazla olmalı Yeniden solutmasız valv

Avantajları İnspire edilen gaz sistemden verilene yakın Reservuar balonunun olması asiste ve kontrollü solunumu mümkün kılar Dezavantajları Solunuma rezistans Ekspire edilen solunum havasındaki nem valvde yapışma Dakika ventilasyonunun taze gaz akımını aşması halinde solunum obstrüksiyonu

Akım denetimli (valvsiz) yeniden solutmasız sistemler Bu sistemlerde, karbondioksit içeren ekshale edilmiş gaz, yeterli derecede yüksek taze gaz akımı ile solutma sisteminden uzaklaştırılır Ekshale edilen gazların sistemden tamamen atılabilmesi için taze gaz hacmi, karbondioksit içeren alveoler gazın tümünü uzaklaştırmaya yetecek gaz hacmine eşit olmalıdır

Avantajları Basit Hafif Temizlenmesi kolay Düşük solunum rezistansı Dezavantajları Yüksek akım hızına gerek göstermeleri Isı ve nem kaybının fazla olması Operasyon odasına fazla miktarda anestezik karışması

Mapleson A Devresi Magil devresi olarak da bilinir Mapleson A Devresi Magil devresi olarak da bilinir. Taze gaz akımı dakika soluk volümüne yakın veya daha fazla olmalıdır. Akım dakika volümünün en az %70’ inin altına indiğinde tekrar soluma başlar. Tekrar soluma olmaması için taze gaz akımı soluk volümünün üç katı tutulmalıdır (erişkinde 20 lt/dk den fazla). Bu kadar yüksek akım pratik olmadığından kontrollü solunum için uygun değildir.

Mapleson B Devresi Spontan ve kontrollü solunum sırasında benzer şekilde çalışır. Taze gaz akımı dakika volümünün iki katı olduğunda ne spontan ne de asiste solunumda karbondioksit birikimi olmaz.

Mapleson C Hortumunun kısalığı ve rezervuarının daha küçük olması taze gaz ile ekspire edilen gazın daha iyi karışmasını sağlar. Hem spontan, hem asiste solunumda kullanılabilir. Tekrar solumayı önlemek için dakika volümünün iki katı taze gaz akımı sağlanmalıdır.

Mapleson D En fazla kullanılan sistem Asiste ve kontrollü solunumda CO2 eliminasyonu daha etkin Taze gaz akımı dakika ventilasyonunun 1-2 katı olmalı

Mapleson E Mapleson F

Bain Mapleson D sisteminin bir modifikasyonudur. Taze gaz akımı ince bir tüp ile ekspiratuar uzantının içinden geçirilerek verilir. (Lack devresi taze gaz akımı dışta) Avantajları : Taze gaz akımı ısıtılır Nemlendirmede artma

Hipertermiye sekonder CO2 oluşumunda artma Dezavantajlar Disposable Sterilizasyonu zor Hipertermiye sekonder CO2 oluşumunda artma Alet ölü mesafesi ve fizyolojik ölü mesafede artma Yüksek akım hızında taze gaz uygulaması halinde respiratuar rezistansda artma Ayrılma- kıvrılma gibi durumlar sonucu ciddi hiperkarbi                                                                                                                                  

To and Fro sistemi: Bir maske yada tüp, bir balon ve bir absorban kanisterinden oluşur. Gazlar hem inspirium hem ekspirium sırasında kanisterden geçer. Çocuk ve bebeklerde ölü boşluk oluşmaması için küçük kanister kullanılmalıdır. Hasta ile kanister arasında kalan kısmın ölü boşluk olacağından mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Solunum yollarına alkali toz kaçabilir.

YARI AÇIK SİSTEMLERDE KARŞILSAŞTIRMA Spontan solunumda : A D > C > B Kontrollü solunumda D B > C > A

3- YARI KAPALI SOLUTMA SİSTEMLERİ Ekshale edilen havadaki kullanılmamış anestezik gazların, CO2’den arındırıldıktan ve belli miktarlarda taze gazla karıştırıldıktan sonra bir sonraki inspirasyonda tamamen ya da kısmen hastaya geri döndüğü bir sistemdir CO2 absorbanı bulunur

Kompenentleri: 2 tane tek yönlü valv Solunuma çok az bir rezistans Ekspirasyon valvi fazla gazın kaçışına izin verir

Ekspire edilen CO2’nin geri solunumundan korunmak: Tek yönlü valv devrenin inspiratuar /ekspiratuar uzantısında hasta ile balon arasında olmalı Taze gaz girişi ekspiratuar valv ile hasta arasında olmamalı Ekspiratuar valv hasta ile inspiratuar valv arasına yerleştirilmemeli Spontan / kontrollü solunumda en etkin sistem ekspiratuar valvin ekspiratuar uzantıda hastaya yakın olması ile sağlanır

4-KAPALI SOLUTMA SİSTEMLERİ 1924’de Ralph M. Waters kapalı bir yeniden-solutmalı sistem anestezi tekniğini tıp uygulamasına sokmuştur Sistem içine verilen taze gaz hacmi, belirli bir sürede hasta tarafından alınıma uğrayan miktara tam olarak eşitse “kapalı” olarak isimlendirilir

Ekspiratuvar gaz hacminin tamamı, CO2 temizlendikten sonra inspirasyonda hastaya geri döner Sistem içinde yeterli gaz hacminin korunması, ancak gaz fazlası atılım valvinin kapalı olması ve sistemden hiç kaçak olmaması ile sağlanabilir

500 - 600 ml/dk gibi çok düşük akım hızları ile uygulanabilir En önemli problem: Düşük akımda indüksiyon sırasında inspire edilen O2 konsantrasyonunun tayin edilememesi Bu nedenle ya inspiratuar uzantıda ya da her iki uzantıda oksijen analizörü yerleştirilmeli

Kapalı halka sisteminin yarı kapalıya göre avantajları: İnhale gazların maksimal nemlenme ve ısıtılması Anestezik gazlar ile çevre atmosferin daha az kirletilmesi Anestezik kullanımında maksimum ekonomi

Dezavantajı: Anestezik gazların ve O2’nin konsantrasyon dağılımlarının hızla değişmesindeki yetersizliktir. CO2 absorbanının hızla tükenmesi Tehlikesi: Bilinmeyen ve yetersiz konsantrasyonlarda O2 verilmesi; Bilinmeyen ve aşırı yüksek konsantrasyonlarda potent anestezik gaz verilebilmesidir