KAFA TRAVMASI REHABİLİTASYONU

Ülkemizde kesin insidansı ve epidemiyolojisi bilinmemektedir. Trafik kazaları, major darp, spor kazaları, iş kazaları, düşmeler nedenleri arasındadır. Ülkemizde en büyük neden trafik kazalarıdır. En iyi tedaviye rağmen ülkemizde mortalite oranı %50 civarındadır.

Her yaşta olmakla beraber en çok genç erkek ve 45 yaş altında daha sıktır. Trafik ve iş kazalarının artması hastaların daha büyük oranda yaşatılması travmatik beyin yaralanması rehabilitasyonun önemini gün geçtikçe arttırmaktadır.

Posttravmatik amnezi prognoz için göstergedir. Mevcut eksiklikleri giderebilmek için sakatlık Değerlendirme Skalası geliştirilmiştir. 0-30 arası puanlama yapılır. 30 ölümü, 0 ise ölçülebilir bir kaybın olmadığını göstermektedir. Rancho kognitif fonksiyon seviyesi FIM fonksiyonel bağımsızlık ölçümü kullanılan ölçümlerdendir.

Tanı Kafatası grafileri Enzim seviyeleri EEG Tomografi MRG gibi ayrıntılı tetkikler yapılabilir.

Patolojisi Travmatik beyin yaralanmalarının iki boyutu vardır. Yaralanmayı izleyen primer hasar ve daha sonra oluşan sekonder hasar Bu patofizyolojik olayların toplamı mortalite ve morbiditeyi belirler Son zamanlarda sekonder hasarın iyi bilinmesi ve önlemlerin alınması ile tedavide gelişmeler kaydedilmiştir

Prognoz Beyin yaralanmasının şiddeti en iyi komanın süresi ile ölçülür. Glosgow koma skalasında 8’in altında skorlar kötüdür. Posttravmatik amnezi varlığı ve 14 günün üzerinde ise kötüdür. Uyarılmış potansiyeller, pupil reaksiyonları, kreatinin kinaz seviyeleri prognoz tahmininde önemlidir. Yaş

Prognoz 1. Yaralanma öncesi faktörler: ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, etyoloji, öğrenme bozukluğu, kötü sosyoekonomik durum, TBH öyküsü, bozuk psikiyatrik durum, madde kötü kullanımı,

Prognoz Yaralanma ile ilgili faktörler: GKS düzeyi, koma süresi, PTA süresi, BT ve MRI bulguları, artmış intrakranial basınç, klinik muayene olarak alt ekstremitelerde motor gücün 3/5 altında olması, disfaji, oturma dengesi yokluğu kötü prognoz göstergeleridir

Prognoz Yaralanma ile ilgili faktörler: GKS düzeyi, koma süresi, PTA süresi, BT ve MRI bulguları, artmış intrakranial basınç, klinik muayene olarak alt ekstremitelerde motor gücün 3/5 altında olması, disfaji, oturma dengesi yokluğu kötü prognoz göstergeleridir

Prognoz 3. Yaralanma sonrası faktörler: nörolojik iyileşme hızının yavaş olması, nörolojik komplikasyonlar, ajitasyon, patolojik tonus ve sinerji paternleri, nöro-davranış sorunları, aile desteğinin olmaması

Eşlik eden yaralanmalar ve komplikasyonlar İskelet sistemi travmaları, kırıklar Hidrosefali Hipertansiyon Kardiyopulmoner bozukluklar Hipotalamik ve endokrin düzensizlikler Nöbetler olması prognozu kötü olarak etkilemektedir.

Kafa travması sonrası ortaya çıkan sorunlar Mortalitesi yüksek olan kafa injürilerinden sonra hayatta kalanlarda beyindeki hasarın yeri ve genişliği ile orantılı defisitler kalır. En sık görülenler: kraniyal sinir disfonksiyonları Duyu bozuklukları Motor bozukluklardır. Entelektüel fonksiyonlarda bozukluklar davranış, kişilik, mizaç bozuklukları, konuşma ve iletişim defisitleri

Kırıklar Heterotopik ossifikasyonlar Epileptik nöbetler Kronik ağrılar

TBH; kognitif iyileşme dönemleri Bilinç kaybı Posttravmatik konfüzyon ve amnezi, Kognitif fonksiyonların konfüzyon sonrası restorasyonu

POSTTRAVMATİK AMNEZİ Zaman, yer, kişi dezoryantasyonu Konfüzyon Azalmış bellek Çevresel uyarıları düzgün algılayamama Genellikle koma süresinin 4 katıdır PTA (hafta): 0.4x bilinç kaybı süresi (gün) + 3.6 (koma oluşmuşsa süresi PTA süresine dahil edilir)

Rancho Los Amigos Kognitif Fonksiyon Düzeyleri I. Tepki yok (koma) II. Uyarıya yaygın tepki (vegetatif) III. Uyarılara lokalize tepki (MBD) IV. Konfüze ve ajite davranış V. Konfüze ve amaca uygun olmayan davranış (ajite olmayan) VI. Konfüze fakat amaca uygun davranış VII. Otomatik ve amaca uygun davranış VIII. Amaçlı ve uygun davranış (topluma dönüş)

RLAS-I: Yanıt yok (koma) Hasta derin uykuda gibidir, stimuluslara yanıt yoktur RLAS-II: Jeneralize yanıt (vegetatif) Stimulusları jeneralize, amaçsız yanıtlar Yanıtlar kaba motor hareketler, sesler olabilir Yanıt zamanı uzamıştır Derin ağrılı stimuluslara en hızlı yanıt vardır

RLAS-III: Lokalize yanıt (MBD) Yanıt spesifik ancak değişkendir Basit emirleri takip edebilir Stimulus uzaklaşırken hasta sessizleşir RLAS-IV: Konfüze – ajite Hastanın davranışları amaçsız, değişkendir Bilgileri depolamada en alt düzeydedir GYA için maksimum yardıma ihtiyacı vardır Efori, saldırganlık, konfabulasyon olabilir Genel dikkat çok kısadır, selektif dikkat hiç yoktur Anın farkında değildir Geçmişteki olayları hatırlayabilir, yakın zamanı hatırlamaz

RLAS-V: Konfüze ve amaca uygun olmayan davranış Basit emirlere uyar, kompleks emirler ile ajitasyon olabilir Genel dikkati kısmen vardır, odaklanamaz, sık hatırlatma gerekir Bellek ileri derecede bozuktur GYA için yardıma ihtiyacı vardır Bölümlere ayrıldığında öğrenilmiş aktiviteleri tekrarlayabilir Fiziksel olarak mobil ise hasta kendi kendine dolaşır ve sürekli ayrılmak ister

RLAS-VI: Konfüze fakat amaca uygun davranış Hedefe yönelik davranabilir, desteğe ihtiyacı vardır Basit emirlere uyar, yeni aktiviteleri öğrenebilir ve bunları sonradan yerine getirebilir Farkındalığı artmıştır, hasta bazı şeyleri bilemediğini farkeder, dolaşmayı bırakır, yer-zaman oryantasyonu değişkendir Özellikle zor aktivitelerde selektif dikkat bozuktur Yakın bellek sorunları daha fazladır

RLAS-VII: Otomatik ve amaca uygun davranış Ev ve hastane ile uyum içindedir Günlük rutinlere otomatik olarak uyar, ancak robot gibidir Sığ bellek dikkati çeker Konfüzyon minimaldir Hastanın iç görüsü azdır Değerlendirme, problem çözme yeteneği yok denecek kadar azdır Geleceğe ilişkin gerçekçi olmayan planları vardır Planlama, detaylandırma ile GYA, sosyal aktivitelerini başlatabilir Mesleki değerlendirme yapılmalıdır

RLAS-VIII: Amaçlı ve uygun davranış Hasta uyanık, oryantedir Uzak ve yakın geçmişi hatırlar Çevresinin farkındadır Evde ve toplumda bağımsız olmaya başlamıştır Sosyal, entelektüel, emosyonel yetenekler azalmıştır Acil ve zorlayıcı durumlarda değerlendirmesi azalmıştır Mesleki değerlendirme gerekir

RLAS Düzeyi Tedavi Hedefi RLAS 1-3: EHA korunur, kontraktürler önlenir, splintleme, pozisyonlama RLAS 4-7: spesifik fonksiyon eğitimi, pasif-aktif germe, kuvvetlendirme, gövde aktiviteleri, transferler, yürüme eğitimi RLAS 7-8: ileri egzersiz aktiviteleri, topluma katılım, ileri denge

Rehabilitasyon Hastaya rehabilitasyon programı hemen başlatılmalıdır. Koma: gözleri açamama, emirlere uyamama, anlaşılabilir kelimeler söyleyememe şeklinde tanımlanır. Glasgow Koma skalasına göre 8’in altındakiler komadadır. Bilinci kapalı ve ajite hastalar için medikal tedaviler uygulanır. Medikal olarak stabil hale gelen hastalar hemen aktif rehabilitasyon programına alınır.

Koma aşamasındaki rahabilitasyon aylarca sürebilir Koma aşamasındaki rahabilitasyon aylarca sürebilir. Bu aşamada egzersizler ve fizik kondüsyonun geliştirilmesi için programlar çizilir. Kimlerin rehabilitasyona uygun olacağı konusunda fikir birliği yoktur. Ağır travmatik beyin hasarlı hastaların iletişim, kognitif, mesane-barsak, beslenme, solunum, mobilite, günlük yaşam aktiviteleri ve hijyen gibi fonksiyonların uzun süre rehabilite edilmesi gerekir.

Rehabilitasyonu multidisiplinerdir. Uzun zaman ve çaba gerektirir. Rehabilitasyon programlarının yoğunluğu ve kişinin hastanede kalış süresi ile orantılı olarak fonksiyonel sonuçlardaki iyileşmenin arttığı bildirilmiştir.

Travmatik beyin hasarlı hastada hayati tehlikeler azalıp hasta stabilize olunca fiziyatrist akut reh fazında komplikasyonların oluşmasını önlemeye çalışır. Hasta bakımı önemlidir. Komplikasyonlar hemen önlenemezse daha sonraki fonksiyonel eğitime engel oluşturur. Erken mobilizasyon asıl amaçtır. İmmobilizasyonun getirdiği atrofi, basınç yarası, osteoporoz, eklem kontraktürü, heterotopik ossifikasyon gibi komplikasyonların önlenmesi amaçtır.

Spastisite varsa aktif eklem hareketini engelliyorsa, uygun pozisyonu ve hijyeni engelliyorsa tedavi edilmelidir. Bunun için medikal tedavi, eklem hareket açıklığı egz, buz uygulamaları ve splintlemeler yapılır. Hastada yaralanmanın yeri ve derecesine göre çeşitli paraliziler görülebilir. Denge ve koordinasyon bozuklukları varsa denge ve koordinasyon egz ve ortezler, yardımcı cihazlardan yararlanılarak ambulasyon eğitimi verilir.

Kafa travması kişinin bazal metabolizma ve katabolizmasını arttırır ve belirgin kilo kaybına neden olur. Akut dönemde hastaların beslenmesi iyi ayarlanmalıdır. Mesane ve barsak problemleri gelişir. Özel rehabilitasyon programları ile eğitilmelidir. Hastalarda çeşitli derecelerde fiziksel, kognitif, psikososyal bozukluklar olabilir. Psikososyal sonuçları değerlendirmek zordur. Kişinin önceki durumunun iyi sorgulanması gerekir.

Kafa travmalı hastalarda rehabilitasyonun amacı, fonksiyonu iyileştirmek Hastanın mümkün olan en yüksek seviyede bağımsızlığını sağlamak Komplikasyonları önlemek Kabul edilebilir bir çevre sağlamaktır.

Genç olan hastalarda rehabilitasyon ile büyük ölçüde üretken bir yaşam sağlanabilir. Travmatik beyin yaralanmasında standart bir program olmadığı için rehabilitasyon programları tamamen hastalara özel ve esnek olmalıdır.

Travmatik beyin yaralanmalı hastalar kognitif rehabilitasyon açısından desteklenmelidir.çünkü fiziksel yetmezlikler bir yıl içinde stabilize olunca psikososyal problemlerde ortaya çıkmaya başlar. Aile içi rollerin değişmesi, evlilik ilişkilerinde gerginlik gibi pek çok konu aileye büyük bir yük getirir. Hasta taburcu edildikten sonra hastanın ve ailesinin durumuna göre rehabilitasyon programları ayarlanır.

Agresiv ve uygunsuz davranışları olan hastalar için davranış düzenleme programları gerekir. Değişikliklere adaptasyon problem çözme, sonuçları tahmin etme gibi kendini kontrol etme ve geliştirme gibi yeteneklerin eğitiminin yapılması gerekir. Konuşma bozuklukları için konuşma terapisi Psikososyal rehabilitasyon hastaların rehabilitasyonunda önemlidir.

Travmatik beyin yaralanmalı hasta yeterli düzeyde ise mesleki rehabilitasyon verilebilir. Hastaların farklı yaş, cins, kültür, sosyal çevre ve aile yapısı göstermelerinden dolayı tedaviye cevapları farklıdır.

ÖZET Travmatik beyin yaralanması daha çok genç erkeklerde görülür. Açık bir yaralanma yoktur ama değişik derecelerde diffüz beyin hasarı vardır. Travmatik beyin yaralanmaları çok farklı fiziksel kognitif ve davranış bozukluklarına neden olur. İnjürinin şekli ve şiddetine bağlı prognozlar son derece değişkendir. Travmatik beyin yaralanmalarında kognitif ve davranış bozukluklarının tedavisi en zordur.

Hastalarda yoğun psikososyal problemler vardır. Uzun bir süreç olan travmatik beyin yaralanmalarının rehabilitasyonu geniş bir ekip, çok zaman ve para harcanmasını gerektirir. Rehabilitasyon bireysel ve esnek olmalıdır.