Gebelikte Annenin Fizyolojisi Doç. Dr. Funda Özdemir

VAJİNA Vajinanın gebelikte over hormonlarının etkisi ile damarlaşması dolayısıyla kanlanması artar,mor ve ödemli görünür ve kas tabakası hipertrofiye uğrar,mukoza kalınlaşır,konnektif doku gevşer ve böylece vajina doğuma hazırlanır.

Vajinal akıntı koyu ve beyaz-sarı renktedir Vajinal akıntı koyu ve beyaz-sarı renktedir.Vajinal epiteldeki laktobasillerin glikojenden laktik asit üretmeleri sonucu,vajen ph’sı düşer ve asit bir ortam oluşur.Böylece patojen mikroorganizmalara karşı direnç artar.

VULVA VE PERİNE Gebelikte vulva ve perinede damarlaşmanın artması ve gelişen uterusun baskısı ile varislere eğilim artar.Pigmentasyonun artması ile perine daha koyu bir renk alır.

Uterus Estrojen ve progesteronun etkisiyle düz kas liflerinde ve endometriyum dokusunda hipertrofi ve hiperplazi görülür.Düz kas lifleri boy ve sayıca artarken endometriyumda kalınlaşır.Bu sırada uterus kan damarlarının, sinir ve lenflerin ölçülerinde de büyük miktarda artma gözlenir.Böylece 7-9 cm boyunda, 60 gr ağırlığında olan uterus,gebeliğin sonunda 32 cm boyuna ve 1000 gr ağırlığına ulaşır.

Uterus büyüdükçe sağa doğru döner Uterus büyüdükçe sağa doğru döner .bunun nedeni solda rektosigmoid kolonun bulunmasıdır.İlk trimesterde uterusta düzensiz,ağrısız kontraksiyonları gebeliğin ikinci üç ayından sonra karında palpasyonla hissedilir.Bu kontraksiyonlara Braxton Hicks kontrasiyonları denir.

SERVİKS Serviks fibröz bir dokudur. Gebelikte estrojen ve progesteron hormonlarının etkisi ile kanlanması artar ve yumuşar.Servikal kanal, progesteronun etkisi ile gebelik süresince servikal gladların salgıladığı muköz bir birtıkaç ile dolar.

Böylece uterusun içi ve dışı arasında bir bariyer oluşarak fetüs dış ortamdan korunmuş olur.Bu tıkacın doğumdan hemen önce hafif kanlı müköz bir sıvı şeklinde atılmasına nişane denir.

OVERLER Gebelik sırasında ovulasyon geçici olarak durur. Gebeliğin erken döneminde koryonik villilerden salgılanan HCG etkisi ile korpus luteum gelişmeye devam eder ve gebeliğin devamı için gerekli olan progesteron ve estrojen hormonlarını salgılar.

3. Ayda plasenta gelişerek bu hormonların yapımını üstlenir 3. Ayda plasenta gelişerek bu hormonların yapımını üstlenir. Böylece korpus luteum gerileyerek fibröz bir bag dokusuna dönüşür ve korpus ablikans adını alır.

KAS & İSKELET SİSTEMİ Gebelikte hormon yapımındaki artma, başta pelvis olmak üzere tüm vücuttaki kas-iskelet sisteminde gevşemeye neden olur.Büyüyen uterusun öne doğru çıkması ile lumbo-sakral bölgede lordozis artar, buda sakro-iliak eklemin yükünü arttırarak bel ağrılarına neden olur.

Pelvis diyafragmasındaki kanlanma ve ödem bu tabakanın gevşemesine yol açar.Pelvik eklemlerde bağ dokusundaki gevşemeler doğum eyleminin başarılı olmasında önemlidir.

KARIN DUVARI Gebelikte karın duvarı gerilir,incelir,parlak bir görünüm alır.Yer yer çatlamalar görülür.Meme ve kalça çevresinde de görülen bu çatlamalar,derinin gerilemesi ile deri altı bağ dokusunun elastikiyetini kaybederek yırtılması sonucu gelişir.

KARIN DUVARI Stria yada Linea Gravidarum denen bu çatlaklar daha çok 6’cı gebelik ayından sonra görülür.

İlk geliştiğinde kırmızı renkte olan strialar gebelikten sonra beyaz bir skar dokusu şeklinde kalır.Bazen karın duvarının fazla gerilmesine bağlı rekti adelesinde ayrılma- diastasis görülür.

GÖĞÜSLER Gebelik boyunca göğüsler over ve plasenta hormonlarının etkisi ile laktasyona hazırlanır.

Alveol dokusunun hipertrofisi sonucu büyür ve areola koyulaşır,montgomeri glandları gelişir, yüzeyel venler belirginleşir.3’üncü aydan sonra alveolların salgısı olan kolostrium denen sarı renkli bir salgı oluşur.

KARDİOVASKÜLER SİSTEM Gebelik süresince metabolizma artışından sorumlu olan en büyük unsur fetustur.Gebelikte oksijen harcaması %20 artmıştır.Buna bağlı bazal metabolizma değeri yüksektir.Metabolizmadaki bu artış ve fetusun büyümesi nedeni ile kardiyovasküler sistemde belirgin değişiklikler ortaya çıkar.

KAN Gebelikte tüm vücut sıvıları artar.Kan volümündeki artış özellikle plazmada %40-50 kadardır.En yüksek değerine 28-32’ci haftada ulaşır. Oksijen harcamasının artmasına bağlı alyuvarlarda da artış gözlenir.

Alyuvarlardaki artış %18 kadardır Alyuvarlardaki artış %18 kadardır.Bu artma plazma hacmindeki artış kadar olmadığından alyuvarlarda ve hemoglobin düzeyinde görünüşte bir azalmaya neden olur.Bu azalma 0.5-1gr/100 ml civarındadır.30-32’ci gebelik haftasında hemotokrit düzeyi %40 dan %34 ‘e düşer.

KALP Normal bir kadında kalp çıkış hacmi (kardiak output ) 4.5-5.5 ml/dak iken gebelikte 1.5 ml/dak daha yükselir.Kalp çıkış hacmindeki artma hem kalp atım sayısında hem de atım hacmindeki artma ile ortaya çıkar. Gebelikte kalp atım sayısı dakikada 10-15 vuruş daha artmıştır.

Kalp çıkış hacmindeki artış gebeliğin 10-34’üncü haftaları arasında ve %25-40 oranındadır.Gebeliğin 38’inci haftasına doğru azalır,40’cı gebelik haftasında normal düzeye iner,doğumdan sonra tekrar yükselir.

Gebeliğin sonlarına doğru kalp atım hacmindeki azalmanın nedeni bu devrede uterrus venöz sisteminde çok miktarda kan tutulmasına bağlı kalbe dönen kan miktarının azalmasıdır.

Doğum sonu devrede gebelik sırasında uterusta artan damar yatağının ortadan kalkması ve ekstresellüler sıvının dolaşıma dönmesi ile kan volümü ,dolayısı ile kalp atım hacmi tekrar yükselir.Bu nedenle kalp hastası annelerde doğum sonu dönem oldukça risklidir.

KAN BASINCI Gebelikte arteriyel kan basıncının önemli bir değişme göstermediği,bazen çok az düştüğü gözlenmiştir.Sistolik basınç fazla değişmez diastolik basınç 10-15 mm/Hg düşebilir. Gebeliğin sonlarına doğru kan basıncı postürden etkilenir.

Sırt üstü pozisyonda, oturur veya yatar pozisyona göre daha düşüktür Sırt üstü pozisyonda, oturur veya yatar pozisyona göre daha düşüktür.Venöz basınçta özellikle bacaklarda önemli değişmeler gözlenir.Sırtüstü pozisyonda femoral venöz basınç gebeliğin erken 90 mm/Hg iken term’de 240 mm/Hg’ye ulaşır.

Çünkü büyüyen uterusun vena kava inferiora ve büyük venlere yaptığı baskı nedeniyle venöz akımda mekaniksel bir engelleme sözkonusudur. Özellikle sırtüstü pozisyonda venöz dönüşün engellenmesine bağlı kalbe dönen kan miktarı azalır ve uterus dolaşımında yetersizlikler ortaya çıkar.

Bu nedenle son aylarda annelere dinlenirken, uyurken,yan yatar pozisyon önerilir.Sol yatışlar, vena kava inferioru serbest bırakacağında özellikle tercih edilir.

TOTAL PERİFERAL REZİSTANS Kan akımındaki artmaya karşı arteriyel kan basıncında biraz azalma veya normal kalma kan akımına karşı normal rezistansın azalması ile mümkündür. uterusun damar yatağı bu rezistansı azaltan önemli bir etkendir.

Burada yeni kan damarlarının teşekkülü bu sistemdeki kan akımı kapasitesini arttırır.Bunun yanında gebelikte progesteronun etkisi ile tüm sistemde görülen vazodilatasyon da bu rezistansı azaltan önemli bir etkendir.

Gebeliğin son aylarında sırtüstü pozisyonda hipotansif sendrom ortaya çıkabilir.Bunun nedeni büyüyen uterusun vena kava inferior üzerine yaptığı baskı sonucu kalbe dönen kan miktarının azalması ve kalp çıkış hacminin düşmesidir.

Belirtileri;bradikardi, solgunluk,terleme ve senkoptur Belirtileri;bradikardi, solgunluk,terleme ve senkoptur.Gebelikte genelde görülen vazodilatasyon progesteronun damarlardaki düz kaslar üzerine yaptığı relaksasyon ile açıklanır.Bunun yanında uterusun mekkanik baskısı venöz dönüşümü inhibe eder.

Bu iki faktör gebelikte vulva ve bacaklarda varise olan eğilimi arttırır.Hem varikoz venler hem de kan koagulasyonundaki artma gebelikte venöz tromboz riski yaratır. Bu nedenle doğum öncesi dönemde anne sıkı giyecekler kullanmamalı ve uzun süre ayakta kalmamalıdır.

EKSTRA SELLÜLER SIVI Gebelikte intertisyel aralıkta yaklaşık 2-2.5 litre ekstre sıvı toplandığı düşünülmektedir.Gözle farkedilemeyen bu ödeme fizyolojik ödem denir. Doğumdan sonra damar içine dönen bu sıvı böbrekler yolu ile birkaç gün içinde atılır. Gebeliğin sonlarına doğru sadece alt ekstremitelerde klinik ödem gözlenir.

GEBELİKTE VENTİLASYON Gebelikte oksijen ihtiyacı artmıştır. Buna bağlı pulmoner ventilasyon %40 artar.Gebelikte akcigrelerde iki değişiklik gözlenir. 1) Hava yollarında dilatasyon ortaya çıkar,bölece hava akımına rezistans azalır.

2) Göğüs duvarının elastikiyeti artarak nefes alma kolaylaşır 2) Göğüs duvarının elastikiyeti artarak nefes alma kolaylaşır.Her iki değişikliklte hormonal aktivite ile ilişkili olarak ortaya çıkar.Bu iki değişikliğe bağlı akciğerlerde gaz alışverişi kolaylaşır oksijen ihtiyacı karşılanmış olur. Gebelikte orta derecede egzersizle karbondioksit imali artar bununla birlikte gebelikte hiperventilasyon oluşur.

GASTRO İNTESTİNAL SİSTEM Bu sistemde ortaya çıkan en önemli değişme motilite azalmasıdır.Büyüyen uterus mide ve barsaklara baskı yaparak hareketlerini azaltır.Bu nedenle mide yanması,kabızlık ve pityalisim (tükrük salgısında artma) meydana gelir.

Gebelikte meydana gelen bulantı-kusma motolite azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir.Gebelikte iştahta artma gözlenir.Bazı yiyeceklere karşı duyulan isteğe pika-aşerme denir.

ÜRİNER SİSTEM Bu sistemde gebelikte görünür değişiklikler olur.Glamerular filtrasyon hızı %50 artmıştır.Gebelikte normalde görülebilen glikozüri glamerular filtrasyon hızının reabsorbsiyon hızını aşması sonucu ortaya çıkar.Gebeliğin erken döneminde üriner sistemde genişleme ve peristaltik hareketlerde azalma olur idrar staza uğrar buna ağlı gebelikte üriner sistem enfeksiyonlarına yatkınlık artar.

Endokrin Sistem; Fertilizasyonu izleyen 10-12 ci günler ‘implanttasyon’ gerçekleşir. İmplantasyonla beraber trofablast hücrelerinden salgılanan HCG overlerde korpus luteumun devamını sağlar.Böylece overlerden östrojen ve progesteron salınımı bir süre daha devam eder.

Korpus luteum gebeliğin 10-12 ci haftalarından sonra HCG düzeyindeki düşmeye bağlı olarak geriler,östrojen ve progesteron hormonları bu devreden sonra plasenta tarafından salgılanır.

Gebelik boyunca östrojen ve progesteron hormonlarının giderek artan miktarda salgılanması, hipofiz ön lobundan salgılanan FSH’ın baskılanmasına neden olur. FSH’nın salgılanmamasına bağlı ovarial foliküller gelişemez, dolayısıyla ovarial siklus ortaya çıkmaz.Estrojen ve progesteron düzeylerinin düşmemesi endometriumun yıkılmasını önler,dolayısı ile menstrasyonda görülmez.

Endokrin yönden gebelik iki devreye ayrılır. Ovarial Devre ;implantasyonla beraber salgılanmaya başlayan HCG hormonu overlerde korpus luteumun devamını sağlar. Bu devrede HCG hormonun düzeyi hızla yükselir. Gebelik hormonu olarak da bilinen HCG anne idrarında gebeliğin erken devrelerinden itibaren bulunur. En yüksek değerlerine 60.-70. günlerde ulaşır,90.-100. günlerden (10-12’incci hafta) sonra düşmeye başlar,gebeliğin son iki haftasında tamamen görünmez.

Plasental Devre: Bu devrede plasenta gelişmesini tamamlar ve yüksek düzeyde estrojen ve progesteron hormonlarını salgılamaya başlar. Böylece korpus luteumun görevini almış olur.plasentanın en önemli görevlerinden biri de steroid ve polipeptid hormonları üretmektir. Bununla beraber plasenta endokrin hormon değildir. Fetustan ve anneden gelen öncü maddeler (procüsör) plasentadan hormon yapımında esas rolü oynar.

Plasental Hormonlar; Koriyonik Gonodotropik Hormon;HCG (Human Chorionik Gonodotropine) HCG’nin görevleri; -Korpus luteumun dolayısı ile gebeliğin devamını sağlar, -Korpus luteumdan progesteron ve estrojen salgılanmasını devam ettirir, -Plasentadan yeterli progesteron ve estrojen salgılanıncıya kadar endometriumun yıkılmasını önler.

HCG salınımı, gebeliğin ilk aylarında gereklidir HCG salınımı, gebeliğin ilk aylarında gereklidir. Plasentanın gelişmesinden sonra daha az önem taşır. Buna ek olarak HCG fetal gonadların farklanması döneminde, fetal testislerden testesteron salınımını stimule eder. Ovarial gelişmede rolü henüz tam olarak anlaşılmış değildir. HCG trofoblastik bir pataloji olan Mol hidatiform vakasında, idrarda bol miktarda bulunur.

Plasental Laktojenik Hormon HPL ( Human Placental Lactojen) Koryonik samotomamotropin ya da koryonik growft hormon olarak da isimlendirilir. Trofoblastlar tarafından, fertilizasyondan sonra 12.-18. günlerde salgılanmaya başlr,34.-36. haftalarda en yüksek düzeye erişir. HPL annenin metabolizma düzeni üzerine çeşitli etkileri vardır.

Karbonhidrat metabolizması: HPL anne insülinini duyarsız hale getirerek fetusun sürekli çektiği glikozun anne kanında dengelenmesini sağlar.

Yağ Metabolijması Annede serbest yağ asitlerini mobilize ederek, bunların anne tarafından enerji kaynağı olarak kullanımını sağlar. Böylece anne tarafından daha az kullanılacak olan glikozdan, fetusun daha çok yararlanması sağlanır.

Protein Metabolizması Anne proteinlerinin kullanımını sınırlayarak, fetusun amino-asitlerden yararlanmasını sağlar. Yukarıda sayılan işlevlerin yanında HPL, gebelik süresinde süt bezlerinin laktasyona hazırlanmasında rol oynar.

Diğer Polipeptid hormonlar Koryonik kortikotropin ve koryonik tirotropin plasentadan salgılanan diğer hormonlardır. Her iki hormonun da gebelikteki rolleri henüz tanımlanmamıştır.

Progesteron Plasenta, progesteronu anne dolaşımında bulunan kolesterolden sentez eder. Progesteronun materna-plasental unitte (Desiduadan gelişen plasenta dokusu) sentez edilmesi nedeniyle fetal ölümler, progesteron yapımını etkilemez. Bu nedenle fetusun değerlendirillmesinde kullanılmaz.

Progesteron ve estrojen arasında denge etkileri vardır. progesteron myometriumun aktivitesini azaltır.Myometriumda vazokontriksiyon yapar ve prolaktin hormonunu salınımını baskılar. Estrojen ise myometriumun aktivitesini arttırır,myometriumda vazodilatasyon yapar ve prolaktin hormonunu salınımını uyarır. Progesteronun santral sinir sistemine etkisi sonucu uykulu, kayıtsız ve neşesiz hisseder.

Progesteron gebeliğin ilk yarısında bazal vücut ısısını 0. 4-0 Progesteron gebeliğin ilk yarısında bazal vücut ısısını 0.4-0.6 derece yükseltir. Progesteronun varlığı sodyum ve klorid atılımını arttırır,ancak aldesteronun yükselmesi sodyum kaybını önleyerek dengeyi temin eder.

Gebelikte Progesteron Düz kasların tonüsünü azaltır. Progesteron gebelikte vücuttaki diğer düz kasların tonüsünü de azaltarak bazı sistemlerde değişikliklere neden olur. Gebelikte Progesteron Düz kasların tonüsünü azaltır. pyelonefrit vasküler sistemde mide yanması varis vazodi- hemoroid latasyon konstipasyon

Estrojen; Daha çok feta-plasental unitten (trafoblastlardan gelişen plasenta dokusu) salgılanır. Estriol,fetusun sağlığına karşı çok duyarlıdır. Çünkü estriol için proksüsörlerin (öncü maddeler) %90’ı fetal adrenallerden gelir. Bu nedenle fetal sağlığın değerlendirilmesinde estriol ölçümleri esas alınır.

Estrojen kanda fibrinojen ve trombosit düzeylerini artırarak gebelikte kan koagülasyonunda hafif bir artmaya neden olur. Bu nedenle gebelikte venöz tromboz tehlikesi ortaya çıkar.

Hipofiz: Plasental estrojen ve progesteron etkisi ile FSH ve LH baskılanır, bunun yanında LTH (prolaktin) yapımı artar. Bu hormon göğüs dokusunu uyararak göğüsleri laktasyona hazırlar.

Troid: Gebelikte, anne ve fetusun artan oksijen ihtiyacına bağlı bazal metabolizma hızı %20 artar. Bu durum tiroid fonksiyonlarında artmaya neden olur. Gebeliğin 3. ayında tiroid bezinde hafif bir büyüme gözlenir, doğumdan sonra eski haline döner.

Paratroid: Kalsiyum ve D vitamini ihtiyacının artmasına bağlı gebelikte hafif bir hiperparatroidizm görülür.

GEBELİKTE METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER Gebelikte oksijen harcamasının artmasına bağlı metabolizma hızında artış olur. Gebeliğin ilk üç ayında bazal metabolizmada değişiklik görülmez. Gebelik ilerledikçe özellikle son üç ayda bazal metabolizma hızında %20 artış olur.

KİLO ALMA Gebelikte kilo artışı, fetusa ve anneye ait organların büyümesine, annede yağ ve protein depolanmasına, kan ve intertisyel sıvı hacminin artmasına bağlı olarak gelişir. Gebelikte normal kilo alma ortalama 12.5 kg. dır.

Bazı kadınlar gebelikte çok az kilo alırlar, bazıları ise alınması gereken normal kilonun iki katına çıkabilirler. Genelde genç kadınlar yaşlılara göre göre,zayıf kadınlar şişmanlara göre,primigravidalar multigravidalara göre daha za kilo alırlar.

Günlük diete normalde 300 kalorinin eklenmesinin yeterli olacağı bilinmektedir. Bu ek kalori, aktiviteleri normal olan bir kadın için gebelik süresince normal kilo artışı sağlayacaktır.

KARBONHİDRAT METABOLİZMASI Gebeliğin erken dönemlerinde anne dolaşımında glukoz konsantrasyonu düşer,bu nedenle enerji için yağlar kullanılır. İlk aylarda bulantıya bağlı beslenmenin azalmasıyla hipoglisemiye yatkınlık daha da artar ve yağların kullanılması hızlanır. Gelişen bu hipoglisemiyi anneler “baygınlık hissi” olarak açıklarlar. Bu durum anne dolaşımından glikoz ve aminoasitlerin fetusa sürekli çekilmesiyle açıklanmaktadır. Sürekli beslenen fetusa karşı anne aralıklarla beslenmekte yemek aralarında enerji için yağları kullanmaktadır.

Gebelikte anne glikozunu dengeleyecek bu önlemden başka, plasental laktojenik hormon da (HPL), anne insulinini duyarsız hale getirerek fetusun sürekli çektiği glikozun anne kanında dengelenmesini sağlar. Karbonhidrat metabolizmasındaki bu değişmeler ve insulinin etkisinin azalması,gebeliğin diabetojenik etkisi olduğunu düşündürmektedir.

PROTEİN METABOLİZMASI Gebelikte ortalama 900 gr. Protein depolanır. Bu proteinlerin yarısı fetus ve plasentada diğer yarısı annenin göğüslerinde uterus ve kan dokularında depolanır. Depolanan bu proteinler doğumda involüsyon sürecinde, laktasyonda ve loşia ile kaybedilen nitrojeni karşılamak üzere kullanılır.

Gebelikte kan volümünün artmasına bağlı plazma proteinlerinde nisbi bir azalma görülür. Bu durum onkotik basıncı düşürür ve intravasküler sıvının doku arasına kaçmasına neden olur.doku arasına kaçan bu sıvı gözlenebilen bir ödeme yol açmaz.

YAĞ METABOLİZMASI Gebelik ketozise yatkınlıkla karekterizedir. Çünkü anne glikozu sürekli olarak fetus tarafından çekilmekte ve enerji için yağlar kullanılmaktadır. Yağ asitlerinin oksidasyonundaki artma sonucu karaciğerde hızlandırılmış ketogenezis ortaya çıkar, böylece gebelikte “ktonemia” gelişir.

Anne dolaşımında artan keton cisimleri plasentayı geçerek amniotik maide birikir. Keton cisimlerinin fetus tarafından alınması, fetusun sinir gelişimini bozar. Bu nedenle sık ve yeterli CH içeren öğünlerle beslenmesi önerilir.

SIVI ve ELEKTROLİT METABOLİZMASI Gebelikte kalsiyum ve fosfor ihtiyacı artar. Ancak normal bir diet bu artan ihtiyacı karşılar. Artan eritrosit ve fetusta hemoglobin sentezi için demir ihtiyacı da artmıştır. Bunun yanında fetus ortalama 375 mg. Demir deposu ile doğar. Fetusun karaciğerinde depolanan bu demir, doğumdan sonraki ilk aylarda yendoğan tarafından kullanılır. Bu nedenle gebelikte ıı.trimesterden itibaren demir preperatları alınması önerilir.

Gebelikte total vücut sıvısı artmıştır Gebelikte total vücut sıvısı artmıştır. Bu artan sıvı, plasentaya, amnion sıvısına, uterusa, anne plazmasına ve annede intertisyel alandaki retonsionuna bağlıdır.

Gebelikte sıvı retansiyonuna yol açan faktörler; 1- Dolaşım stazı; Büyüyen uterusun baskısına bağlı alt ekstremitelerde venöz basınç artmakta ve doku arasına sıvı toplanmaktadır. 2- Onkotik basıncın düşmesi; Plazma volümündeki artıştan dolayı plazma proteinlerinde nisbi bir azalma olur. Bu da onkotik basıncı düşürerek, doku arasına sıvı kaçmasına neden olur.

3- Gebeliğin son aylarında kapiller permeabilitenin artması ile doku arasına sıvı kaçar. 4- Adreno kortikosteroidlerin artması sodyum ve su retansiyonuna neden olur. Gebelikte anne vücudunda tutulan sıvı yaklaşık 2-2.5 litredir.artan bu sıvı ihtiyacının bol sulu yiyecek ve içeceklerle karşılanması gerekir.

GEBELİKTE GÖRÜLEN PSİKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER: Gebelik kadının yaşamında bir dönüm noktasıdır.Bu dönemi kadın yaşamında değişik ve yeni rollere uyum gerektiren bir kriz dönemi olarak görmekte mümkündür. Bu dönemde kadın gebeliğini ve gelecekteki annelik rolünü benimsemesi gerekir. Bu benimsemeyi kadının inanç ve tutumları görev ve sorumluluk anlayışı ilişkileri ve davranışları etkiler.Gebeliğe uyum süreci her kadının geçmiş yaşam deneyimlerine göre değişiklik gösterir.

Çocukluk anıları annesi ile olan ilişkileri kadınlık rolünü algılayışı kendi benlik kavramı daha önce anneliğe hazırlayıcı olarak oynadığı roller çevresinde bulunan olumlu veya olumsuz rol modelleri gebeliğini planlamış olma gebeliği kadınlığının bir kanıtı olarak görme ve sosyoekonomik koşullar annenin gebeliği kabullenmesinde önemli rol oynar.

Birinci trimestir : Bir kelime ile tanımlamak gerekse idi bu kelime ambivalan ( zıt duygular ) olurdu.Mesturasyonun kesilmesi bunun yanında mide bulantılarının onu rahatsız etmesi kendisini yorgun hissetmesi hasta olmadığı halde kendisini iyi hissetmeme kadında ambivalan duyguları ortaya çıkaran nedenlerdir.Bu rahatsızlıklar kadının gebeliği istememesine neden olur.

İkinci Trimestir: Görülen fiziksel değişiklikler ambivalan duyguların ortadan kalkmasını hızlandırır. Bu dönemde kadının gücü yavaş yavaş artmaktadır. Bulantıları geçmiştir,kendisini iyi hisseder ve olumlu duygular geliştirir. Kadın,gebe bir kadın görünümünü kazanmıştır.

Bu trimestirde kuking denen fetus hareketleri başlar Bu trimestirde kuking denen fetus hareketleri başlar. Bu da kadının ilgisini kendi içine yöneltir.kadın içinde bir canlı hissettiğini söyleyebilir. İlk önceleri bebeğe kendisinin bir parçası olarak bakar. Daha sonraki gebelik dönemlerinde ise anne bebeğinin kendi içinde olan fakat ondan farklı bir varlık olduğunun gerçegini kabul eder.

Kadın bebeği kendisinden ayrı bir varlık olarak kabul ettikçe annelik rolünü de kabul etmeye başlar. Birinci trimestirde karşılaştığı problemleri çözmüş olan kadının kişiliği bu dönemde daha denge içindedir.

Gebelik benimsenmiş olsa bile yaygın olarak görülen bazı şaşırtıcı davranışlar vardır. Aşırı duyarlılık, huzursuzluk, ani kızgınlık, ve mutluluk duygularında ani ve nedensiz değişimler görülebilir.

İkinci trimestirde anne kendisi ve bebekle ilgili bilgileri öğrenmeye istek duyar. Bu dönem annenin gebelikle ilgili bilgileri öğrenmeye ve diğer gebe kadınlarla konuşmaya yöneldiği dönemdir.

Üçüncü Trimestir; Gebeliğin son haftalarında anne adayı adayı bütün eksikliklerini tamamlaya çalışır. Şimdi fiziksel olarak görünümü büyümüş hantallaşmıştır. Artık daha çabuk yorulur ve yeni beden sınırlarına uyum sağlamakta güçlük çeker,kendini rahatsız hisseder.bu sorunlar kadının günlük yaşamını zorlaştırır.

Artık gebelikten bıkmaya başlamıştır ve aynı zamanda doğum hakkında endişeleri vardır. Fetusun hareketleri kuvvetli tekmelere dönüşür. Anne evden dışarı çıkarsa başına bir iş geleceği hissi vardır. Çevresinde bulunanları daha dikkatli hareket etmeleri için uyarır.

Fiziksel rahatsızlık ve gebeliğin artan yükü ve sorumluluğu gebe kadının psikolojik olarak doğuma hazırlanması gereksinimini ortaya koyar.

Bebeğin,ailenin diğer fertleri tarafından beklenmesi de çok büyük önem taşır.bebeğin bu dönemde evde fiziksel ve duygusal olarak yeri hazırlanır. Bebeğin reddedilmesi,kadın için kendisinin reddedilmesi anlamına gelir. Bu dönemde kadın kocasının gebelik, doğum ve bebekle ilgili duygu ve düşüncelerini paylaşmasını ister.

Son ayda anne,ilk trimestir de yaşadığı ambivalan duyguları yeniden yaşamaya başlar. Gebelikten nefret eder,bebeği ister, fakat doğumdan korkar.Doğum anındaki davranışları sanki bütün gebelik boyunca geçirdiği tutum ve davranışların tekrarı gibidir.

Hemşirenin Duygusal Destek İçin Girişimleri; 1- Gebeliğin, kadının ve ailenin yaşamındaki anlamı araştırmak. 2- Olumlu ve olumsuz duyguların açıklanması için anneyi desteklemek. 3- Zıt-ambivalan duyguları arttıran olguları belirlemek. 4- Kadının, gebeliğin sorunlarını ve sorumluluklarını paylaşmak istediği kişiyi belirlemek. 5- Yaşanan anksiyetenin derecesini belirlemek.

Hemşire kadının duygularını açıklaması için desteklemeli, gebeliğin kadın için ne anlama geldiğini, ne zaman yardıma ve desteklenmeye ihtiyaç duyacağını bilmelidir. Hemşirenin annenin duygularını desteklemesi kadının kendine olan güvenini arttırır.

Gebe kadınlarda kızgınlık çaresizlik gibi duygular ortaya çıkabilir Gebe kadınlarda kızgınlık çaresizlik gibi duygular ortaya çıkabilir. Hemşire daha çok çözümlenebilecek sorunlar üzerinde yoğunlaşmalı ve kadını gerçeklere yöneltmelidir.

GEBELİK TEŞHİSİ Gebelik belirtileri üç grupta incelenir. Bireysel, Olası ve - Kesin gebelik belirtileri.

Bireysel Gebelik Belirtileri: - Mensturasyonun kesilmesi (Amenore) Bulantı-kusma Sık idrara çıkma Göğüslerde dolgunluk ve hassasiyet Fetusun canlılığının hissedilmesi (Quking) Yorgunluk, halsizlik Deri pigmentasyonu Diş etlerinde hipertrofi Lökore (vajinal akıntı) Abdomenin büyümesi Kilo artışı - Kabızlık

Olası Gebelik Belirtileri: Uterusta Büyüme Uterusta Sulf (üfürüm) Uterus Kasılmaları (Braxton-Hıcks Kontraksiyonları) Gebelik testini pozitif olması - Uterusta Görülen Fiziksel Değişiklikler.

Kesin Gebelik Belirtileri: Fetal kalp atımlarının duyulması Fetus kısımlarının palpasyonla hissedilmesi Fetus hareketlerinin gözlenmesi - Fetusun ultrasonografide görülmesi

Uterusta Görülen Fiziksel Değişiklikler: Gebeliğin ilk üç ayı içinde artan konjeksiyona bağlı uterusta bazı fiziksel belirtiler gebeliğe işaret eder.

Godell’se belirtisi: Serviksin yumşamasıdır Godell’se belirtisi: Serviksin yumşamasıdır. Chadwick’s belirtisi: Vajen serviks ve vulvanın aşırı kanlanmasına bağlı koyu kırmızı ve mor bir renk alması. Hegar belirtisi: Istmusun yumşamasıdır.

Ladin belirtisi: Uterusun serviksle birleştiği ön-orta kısımdaki yumşamadır. Mc Donal’s belirtisi: Fundusun servikse kolayca fleksiyon yapmasıdır.

Brawn Von Fernwal’s belirtisi: Beşinci gebelik haftasında implantasyon kısmında büyüme ve yumşamasıdır. Piskacek’s belirtisi: Uterusun asimetrik büyümesidir.

Bollotment: Fetus vajenden parmakla itildiğinde uzaklaşıp tekrar parmağa çarpması (su dolu bir balon içinde yüzen cismin itildiğinde yaptığı basit hareket.

Kesin Gebelik Belirtileri Fetal Kalp Atımları: 10. haftadan sonra elektronik aletlerle, 18-20. haftalarda da fetöskopla duymak mümkündür. Nornal fetal kalp atım sayısı 120-160 arasındadır. Fetal kalp atım sayısı 100’ün altında olduğunda bradikardi, 160’ın üzerinde olduğu zaman taşikardi olarak tanımlanır.

Fetusun Palpasyonla Hissedilmesi: Gebeliğin 24. haftasından sonra anne karnından palpasyonla fetus başı sırtı ve ekstremitelerini hissetmek olasıdır.

Fetusun Aktif Hareketleri: Fetusun aktif pasif hareketleri 18. haftadan sonra anne ve muayene eden kişi tarafından hissedilir.

Fetusun Ultrasonografi İle Belirlenmesi: Gebeliğin 11. haftasında ultrasonda fetus kalp hareketleri, 14. haftada fetal baş ve toraks teşhis edilebilir.daha sonraki aylarda plasentanın yeri, prezente olan kısım, fetal anomaliler, hidroamniyoz belirlenebilir. Bunun yanında fetal başta biparyetal çap ve abdomen çevresinin ölçümüyle,fetusun gelişimi de değerlendirilir.

Gebelik Testleri: imminolojik Testler :Gebe idrarında bulunan HCG ‘nin imminolojik metodlarla tayini güvenilir bir gebelik testidir. Bu testte 1 damla idrar, bir damla anti HCG serumu ile 30 sn bir lam üzerinde karışturılır. Sonra 2 damla antijen indikatörü eklenir lam sallanarak 2 dk bekletilir. Aglütinasyon görülürse gebelik testinin sonucu negatif,aglütinasyon olmazsa gebelik testinin sonucu poziftiftir.

Hormon testleri: Beklenen mensturasyon tarihi geçtikten hemen sonra 2-3 gün oral olarak progesteron içeren kombine haplar verilir. Bundan sonra kadın eğer gebe değilse 2 hafta içinde mensturasyonun başlaması beklenir.mensturasyon başlamazsa gebelik düşünülür.

Doğum Tarihinin Hesaplanması Gebelik 28 günlük 10 lunar ay sürer (9 takvim ayı). Gebeliğin ortalama süresi fertilizasyondan itibaren 267 gündür.Tıbbi ya da gebelik komplikasyonu olmazsa gebeliğin süresi daha önceki gebeliklerin ve daha önceki gebeliklerin sayısı (genellikle sayı arttıkça süre uzar) gibi etkenlerden etkilenir.

Nagele Kuralı Son mensturasyon periyodunun gününe 7 gün eklenir.ve 3 ay çıkarılır. Yapılan araştırmalar kadınların %4’ünün hesaplanan günde doğum yaptığını,%96’sının ise bu günden 7 gün önce ya da 7 gün sonra doğum yaptığını göstermektedir.

Fundus Yüksekliği Fundusun karın duvarından yüksekliğinin saptanması gebeliğin süresi ile ilgili kaba kaba bir görüş sağlar. Gebeliğin ilk üç ayında fundus simfizis pubisin altında kaldığından karın duvarından palpe edilemez.

Mc. Donald Kuralı: Gebeliğin ikinci veüçüncü trimestirinde fundus yüksekliğinin ölçülmesi ve hafta ya da ay olarak ifade edilmesidir. Özellikle intrauterin gelişme geriliği, çoğul gebelik ya da polihidroamniyoz gibi riskli durumlarda oldukça yardımcı bir yöntemdir.

Fundus yüksekliği(cm) x 2/7= Lunar ay olarak gebeliğin süresi Fundus yüksekliği(cm) x 8/7 = hafta olarak gebeliğin süresi

Fundus Yüksekliği Tahmini Gebelik Haftası 26.7 28 30.0 32 32.0 36 37.7 40

Genelde fetüsün yaşı için doğru kriter ağırlığından daha çok uzunluğudur. Bu amaçla gebeliğin ilk beş ayında fetüsün uzunluğu, gebelik ayının karesi alınarak, gebeliğin ikinci yarısında ise gebelik ayı beş ile çarpılarak hesaplanır.

Bunun tersine fetüsün yaşı ilk 5 ayda vücut uzunluğunun karekökü alınarak, gebeliğin ikinci yarısında ise vücut uzunluğu 5’e bölünerek hesaplanır. Ör: Fetüsün uzunluğu 16 cm ise yaklaşık 4 aylıktır veya 35 cm ise yaklaşık 7 aylıktır.

KAYNAKLAR TAŞKIN L (2016). Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. XIII. Basım. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara.