Ağız Diş Çene Cerrahisi Anabilim Dalı Dental Anestezi Ağrı ve Bileşenleri Prof. Dr. Cahit ÜÇOK Ağız Diş Çene Cerrahisi Anabilim Dalı

Ağrı Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği(IASP) Olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasarla tanımlanabilen; hoş olmayan, duyusal ve emosyonel bir deneyim

Ağrı Ağrı hissinin oluşması Ağrı hissinin iletilmesi Ağrı hissinin yorumlanması

Periferik Sinirde İletim Nöron yapısı Sinir lifi tipleri Sinir membranı’nın yapısı Sinirde elektriksel iletim

Nöron

Anestezi An:-sız,-siz ön eki Aesthetos: hissetmek Genellikle cerrahi müdahalelerden önce uygulanan ve vücudun bir bölümünün veya tamamının ağrıya duyarsız hale gelmesini sağlayan işlem

Analjezi Ağrı hissinin oluşmasının önlenmesi veya azaltılması Anestezi/Analjezi/Anestezik/Analjezik

Ağrı Ağrı şiddetine, süresine, lokalizasyonuna veya ilerleyişine göre kişiden kişiye değişebilen bir durumdur.

Ağrı Ağrının komponentleri; 1. Ağrı hissinin oluşması (Analjezi) 2. Oluşan ağrı hissinin sinirler yolu ile beyine iletilmesi (Lokal Anestezi) 3. Beyinde ağrı olarak algılanıp yorumlanması (Genel Anestezi)

Ağrı hissinin oluşması Dört temel enerji tipi; Mekanik Termik Kimyasal Elektriksel uyaranlar sinir liflerini uyarır.

Ağrı Mekanizmasının Komponentleri 1. Ağrı hissinin oluşması: Ağrı duyusu vücudun çeşitli yerlerine dağılmış olan reseptörlerin stimuluslarla uyarılması ile oluşur. Püskürtülerek veya sürülerek uygulanan lokal anesteziklerle ağrı reseptörlerinin duyarsız hale getirilmesi konjuktiva ve müköz membranlar (uretra, farinks,larinks, burun mukozası ve ağız mukozası) üzerinde topikal anestezi şeklindedir.

Ağrı Mekanizmasının Komponentleri 2. Ağrı impulsunun sinirler yoluyla beyine iletilmesi: Uygun ilaçların impulsları taşıyan sinir yakınına enjekte edilmesi ile iletim geçici olarak durdurulabilir. Ağrı impulsu oluştuğu halde beyine ulaştırılamadığı için hasta ağrı duymayacaktır. Lokal infiltrasyon, regional, spinal, epidural anesteziler

Ağrı Mekanizmasının Komponentleri 3. Reseptörlerde oluşan ağrı normal yolla beyine ulaştığı halde, beyin bu ağrıyı yorumlayacak durumda değilse hasta ağrı duymayacaktır. Uygun ilaç ve maddelerle beyinin geçici olarak duyarsız hale getirilmesine genel anestezi denir.

Ağrı hissinin oluşması Ağrılı uyaranlar bölgesel olarak bazı kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olurlar. Bu ağrı mediatörleri de ağrı reseptörlerini uyarırlar Bradikinin 5-HT(5 hidroksitriptamin) veya seratonin Histamin Prostoglandinler

Ağrı hissinin ağrı reseptörleri tarafından alınıp beyine iletildiği düşünülmektedir. Ağrı hissi yüzeyel, derin ve visseral dokularda bulunan miyelinli ve miyelinsiz sinir lifleri tarafından alınır.

Ağrı hissinin iletilmesi Ağrı hissini alan reseptörlere bağlı afferent lifler ağrıyı önce medulla spinalise oradan da beyine iletirler. Ağrı hissinin iletilmesinde 2 tip lif görev alır. A-Delta ve C lifleri

Ağrı hissinin iletilmesi A-Delta lifleri: 2-35m/sn hızla ileti yapabilen ince miyelinli liflerdir.Mekanik ve elektriksel uyaranların neden olduğu keskin ve batıcı tip ağrıların iletiminden sorumludurlar

Ağrı hissinin iletilmesi C lifleri: 0.7-1.5m/sn hızla ileti yapabilen ince miyelinsiz afferent lifler olup sızı ve karıncalanma gibi yanıcı, devamlı ve gecikmiş karaktere sahip ağrıyı taşırlar.

Sinir Sistemi Sinir sistemi dış ortamdan ve vücut içinden gelen uyarıları iletmek ve cevaplandırmak için farklılaşmış sinir hücreleri topluluğuna verilen isimdir.

Sinir Sistemi Sinir sisteminin beyin ve omurilikten oluşan bölümüne Santral Sinir Sistemi(SSS) Bu sistemi organizmanın bütün bölümlerine bağlayan sinirler ile bunların yolları üzerindeki ganglionlara da Periferik Sinir Sistemi denir.

Nöron’un yapısı Beyin ve medulla spinalisin gri cevherinde ve periferik ganglionlarda bulunurlar. Uzantıları vardır. Bu uzantılarına göre unipolar, bipolar ve multipolar olmak üzere üçe ayrılırlar.

Nöron’un yapısı Multipolar tipteki uzantılar en çok görülenleridir. Dendrit ve akson olarak adlandırılırlar Bu uzantılar; dağılma şekli, yapısı ve fonksiyon bakımından birbirlerinden farklıdır. Dendritler uyartı impulslarını sinir hücresinin cismine doğru iletirler.

Nöron’un yapısı Aksonlar ise sinir lifi görevi görürler Uyarıları daha uzun mesafelere organlardan merkeze , merkezden organa taşırlar. Aksonların bir araya gelmesi ile sinirler oluşur. Akson sinir hücresinden çıktıktan sonra kısa bir süre çıplak seyreder ve sonra bir veya birkaç kılıf ile kaplanır.

Nöron’un yapısı Sinir lifleri miyelinli ve miyelinsiz olmak üzere iki gruba ayrılır. Miyelin; sinir liflerinin çoğunluğunda akson’un çevresinde lipit ve protein tabakasından oluşan ve life beyaz rengini veren bir kılıftır. Duyusal ve motor impulslar iletilirken sinir liflerinin izolasyonu gereklidir. Miyelin bu görevi yerine getirir.

Nöron’un yapısı Miyelin; izolasyon özelliği olan kolestrin, lesitin serebrosit ile asit ve alkalilere dayanıklı nörokeratin adı verilen bir maddeden oluşan yağsı bir kılıftır. Sinir hücresi üzerinde devamlılık göstermez 0.5-3mm aralıklarla boşluklar oluşur. Ranvier düğümü

Nöron’un yapısı Miyelin kılıf elektriksel izolatör görevi gördüğü için impulslar miyelinli sinirlerde hızlı bir şekilde hareket ederler. İki ranvier düğümü arasındaki bu iletime saltatorik iletim denir.

Nöron’un yapısı Miyelinsiz olan otonom sinir sisteminde ise uyarılar hem geniş bir sahaya yayılırlar hem de izolasyon iyi olmadığı için iletim serebro-spinal sisteme göre çok daha yavaştır.

Sinir Lifi Tipleri Erlanger, Gasser ve Bishop iletim hızına göre aksonları A-B-C olmak üzere üç grupta toplamışlardır. A lifleri miyelinli somatik liflerdir. Alfa, beta gama ve delta olmak üzere 4 alt gruba ayrılırlar

Sinir Lifi Tipleri A-Delta lifleri; batıcı ve yanıcı tarzdaki ani ağrı ve ısı hissini iletirler. İletim hızları 25m/sn.’dir. C lifleri; Miyelinsiz sinirlerde bulunurlar. İletim hızları yavaştır.(1-2m/sn) Uzun süren ve yavaş duyulan ağrı hissini(sızı) iletirler.

Sinir Membranı Akson; aksoplazma-sinir membranından oluşur. Membran aksoplazmayı ekstrasellüler ortamdan ayırır. Sinir membranı 70-80Å kalınlığında içte ve dışta birer tabaka protein ile ortada iki katlı lipit tabakasından oluşur.

Sinir Membranı

Sinir Membranı Lipit moleküllerinin hidrofobik(Su sevmez) kısımları ortada biribirine bakacak şekilde, hidrofilik kısımları ise dışa yani ekstrasellüler sıvıya bakacak şekilde dizilmişlerdir.

Sinir Membranı Membran; içte K⁺ iyonlarından zengin intrasellüler ortam ile dışta Na⁺iyonlarından zengin ekstrasellüler ortamı birbirinden ayırır. Bu zar aminoasit, protein ve Na⁺ iyonlarının hareketini engellerken Cl⁻ve K⁺ iyonlarının geçişine izin verir. Seçici geçirgen özelliktedir.

Sinirde Elektriksel İletim Sinir hücresi istirahat halinde polarize durumdadır. İç kısım dış ortama göre negatif(-) yüklüdür. Membranın iki tarafında iyon farkından dolayı -70-90mV’luk bir potansiyel farkı meydana gelir. İstirahat membran potansiyeli denir. Helmholtz çift tabakası

Sinirde Elektriksel İletim Elektriksel yüklerin bu şekilde düzenli sıralanmasına polarizasyon denir. Helmholtz’un çift tabakası çok labil olup; mekanik veya elektriksel bir uyarıda bozulabilir. Sinir potansiyeli -70-90mV +20+30mV

Sinirde Elektriksel İletim Normalde Na⁺’iyonlarına kapalı olan porlar birden açılarak Na⁺’iyonlarının içeri girmesine imkan hazırlar. Ekstrasellüler ortamdan bol miktarda Na⁺içeri girerken K⁺ iyonları hücreyi terk etmeye başlar. Böylece membran depolarize olur ki buna yani istirahat potansiyelinin tersine dönmesine aksiyon potansiyeli denir.

Sinirde Elektriksel İletim Depolarizasyon dalgası hızla sinir boyunca ilerler. Arkada kalan bölgeler tekrar polarize olurlar ki buna repolarizayon adı verilir. Depolarizasyon dalgası sinir boyunca herhangi bir yerde kesilirse sinirde iletim bloke olur. Lokal anestezi Geçici etki,sinire zarar vermez (Alkol-Fenol hariç)

Sinirde Elektriksel İletim Lokal anestezikler non-depolarizan blok yaparlar. Sinir hücresi porlarını tıkayarak Na⁺iyonlarının içeri girmesini yani depolarizasyonu önlerler

Sinirde Elektriksel İletim Miyelin kılıf lokal anestezik maddelerin sinir membranına etkisini azaltır. Lokal anestezik maddeler sadece Ranvier düğümlerinde sinire tesir ederler. Bunun için en az 2-3 düğümle temas gerekir. İki ranvier düğümü arası 0.5-3mm Bu etki alanı yaklaşık 8-10 mm’dir. Alan dar tutulursa impuls blokajı atlayarak devam eder

Sinirde Elektriksel İletim Sinir liflerinin blokajında lif çapı önemlidir Kalın çaplı sinir liflerinde ranvier düğümleri arası mesafe uzadığı için blokaj güçtür. Miyelinli sinirler miyelinsiz sinirlere oranla daha yüksek konsantrasyonda lokal anetezik solüsyona ihtiyaç duyarlar Doku PH değeri(5.5-5.6) infeksiyon sahasında Kalın çaplı sinirler yüksek konsantrasyonlu anestezikler ile bloke edilebilir

Sinirde Elektriksel İletim Sinirin uyarılma ve iletim yeteneğine etki eden bir diğer faktör de sıcaklıktır. Belirli sınırlar içinde sıcaklık artışı iletim hızını artırır. Tam tersi sıcaklık düşüşü iletim hızını azaltır. Çok düşük sıcaklıklarda tamamen durur. Soğuk anestezi bu prensibe dayanmaktadır.