Rinosinüzit Tanı ve Tedavisi İnt.Dr. Fatih GÜRCAN K.T.Ü Tıp Fakültesi 15.07.2017-07.08.2017

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Sinüzitin tanımını yapabilmek Sinüzitin klinik semptomlarını sayabilmek Sınüzitin medikal tedavisini yapabilmek

TANIM Bir veya daha fazla paranazal sinüs mukoperiostiumunun enflamasyonuna SİNUZİT denir

Paranazal Sinüsler Maxilla, os frontale, os sphenoidale ve os ethmoidale içinde bulunan boşluklardır. Bu boşluklar mukoperiosteum ile döşeli ve hava ile doludur. Küçük delikler aracılığı ile cavitas nasi ile bağlantılıdır. Sinüs maxillaris ve ethmoidalis doğumda rudimenter şekildedirler. Sekiz yaşından sonra belirgin bir genişleme görülür ve ergenlikte tam şekillerini alırlar.

Frontal , maksiller, anterior etmoid sinüs Meatus media Sfenoid, Posterior etmoid sinüs Meatus posterior

OSTEOMEATAL KOMPLEKS (OMK) Daha çok ön grup sinüslerin ventilasyonu ve drenajı için ortak fonksiyonel bir alandır. Bu bölge hastalığın en sık yerleştiği bölgedir. Genellikle birden fazla sinüs tutulmuştur. Nedeni osteomeatel kompleks.

OMK bölgesindeki ostiumlar dar (<3mm) Herhangi bir nedenle (viral enfeksiyon, allerji, irritasyon vs) oluşan mukoza ödemi OMK’deki dar kanalların tıkanmasına yol açar. Anterior rinoskopi ve direkt sinüs grafisi ile iyi değerlendirilemez OMK koronal paranazal sinüs CT ile görüntülenir.

Rinosinüzit tanımı sinüzite tercih edilmektedir. Çünkü sinüzit hemen her zaman rinitten sonra oluşmakta ve nadiren nazal pasaj inflamasyonu olmadan ortaya çıkmaktadır. Rinosinüzit toplumda en sık görülen hastalıkların başında gelmektedir.

Hastalık önce burundan başlar (rinit), ostiumlar vasıtası ile sinüslere ilerler. Bu nedenle “RİNOSİNOZİT” olarak adlandırmak daha doğru. NAMCS çalışması: Sinüzit , antibiyotik tedavisi verilen 5. en yaygın hastalık

Rinosinüzit Fizyopatolojisi A. BAŞLANGIÇ EVRESİ B. OSTİAL OBSTRÜKSİYON EVRESİ C. BAKTERİYEL EVRE D. İRREVERSİBL (KRONİK)EVRE

PATOGENEZ SİNÜZİT OSTEOMEATAL KOMPLEKS veya sinüs osteomu mukozal ödem Sinüs osteom tıkanıklığı Sinüs O2 konsantrasyonu azalır , Siliya fonksiyonu bozulur , Sekresyon koyulaşır,sinüste birikir Bakteriyel çoğalma SİNÜZİT

OMK’nın obstrüksiyonu ile birlikte sinüs drenajı ve ventilasyonunun engellenmesi sonucunda sinüs içinde bakteriyel üremesi için uygun bir ortam oluşur. Ventilasyon bozukluğu ve sinüs içerisindeki oksijenin mukoza tarafından absorbsiyonu ile sinüs içinde rölatif oksijen azlığı ,karbondioksit birikimi ve negatif basınç ortaya çıkar. Ayrıca negatif basınç ile burun boşluğundaki sekresyonlar ve mikroorganizmalar da sinüs içine geçer.

Özellikle kronik rinosinüzit vakalarında oksijen ve ph düşüklüğü nedeni ile anaerop bakteriler de üremeye başlar. Kronik enfeksiyon mukozada geri dönüşümsüz değişikliklere yol açar. Mukozal fibrozis,silier hasar ve lokal immün mekanizmanın kaybına neden olur.

Sinüsler içinde sekresyon birikimi, dışardaki enfekte materyalin emilmesi ve hipoksi ile birlikte patojenler için ideal bir ortam temin eder. Basit bir gribal infeksiyondan hayatı tehdit eden intrakranial komplikasyona kadar giden çok geniş bir spektrumda gözlenebilir.

RİNOSİNÜZİT TANISI İÇİN GEREKLİ KRİTERLER SİNÜZİTİN MAJÖR KRİTERLERİ SİNÜZİTİN MİNÖR KRİTERLERİ Yüz ağrısı/yüzde basınç hissi (konjesyon/dolgunluk) Burun tıkanıklığı (konjesyon) Burun akıntısı (pürülan postnazal akıntı, muayenede akıntı görülmesi) Hiposmi/anosmi Ateş (akut sinüzit için) Baş ağrısı Ateş (subakut ve kronik sinüzitler için) Halitozis Halsizlik Diş ağrısı (maksiller) Öksürük Kulak ağrısı, basınç, dolgunluk

Rinosinüzit tanısı için: 2 majör kriter veya 1 majör + 2 ya da daha fazla minör kriterin varlığı gereklidir. Major kriterlerden en az biri burun tıkanıklığı veya burun akıntısı olmalıdır.

Sinüzit etkenleri Etiyolojisinde hem infeksiyöz ajanlar, hem de allerjik mekanizmalar ve sistemik hastalıklar rol oynayabilir. Viral ÜSYE , her yaşta sıkça görülen ve sinüzit oluşumuna zemin hazırlayan en önemli hastalıktır. ÜSYE’lerin %1-10 oranında bakteriyel rinosinüzite dönüşüm gösterdigi bilinmektedir.

SİNÜZİT ETKENLERİ Akut Sinüzit: S.pneomonia ve H influenza ( %70 ) Moraksella catarrhalis (%25)( çocuk ) Streptokoklar (%8) (erişkin) S.aureus (%6) (erişkin) Diğer ( Neisseria,anaeroblar, Gr(-)kok) Virüsler( çocuklarda %10 ) Funguslar ( Aspergillus ..) Kr. Sinüzit: Anaeroplar (en sık) Streptokoklar, H. İnfluenza S.aureus

Kronik sinüzitte mikst enfeksiyona sıkça rastlanır. Sistemik rahatsızlıklarda bunun yanında mukosilier klirensin bozulmasına yol açan silialı epitel nekrozu vardır. Sekresyon miktarındaki artış da silier hasar olmadan klirensin bozulmasına katkıda bulunur.

SINIFLANDIRMA NONENFEKSİYOZ Allerjik Toksik HASTALIĞIN SÜRESİNE GÖRE ETİYOLOJİK SINIFLAMA ENFEKSİYOZ Viral Viral-bakteriyal Bakteriyal Fungal NONENFEKSİYOZ Allerjik Toksik HASTALIĞIN SÜRESİNE GÖRE Akut Subakut Rekürrent akut Kronik

SINIFLANDIRMA LOKALİZASYONA GÖRE SINIFLAMA Maksiller Frontal Etmoidal Sfenoidal Polisinüzit Pansinüzit

RİNOSİNÜZİT SINIFLANDIRMASI Akut rinosinüzit: Klinik rinosinüzit belirti ve bulguları 4 haftadan kısa sürer. Subakut rinosinüzit: 4-12 hafta sürer, genellikle yeterli tedavi ile mukozal hasar kalmaz. Kronik rinosinüzit: Rinosinüzit bulgularının 12 haftadan daha uzun sürmesi durumudur.

Rekürren akut rinosinüzit: Bir yıl içerisinde 4 veya daha fazla (her biri 7 günden uzun süren) akut rinosinüzit atağı geçirilmesi olarak tanımlanır. Kronik rinosinüzitin akut alevlenmesi: Kronik rinosinüzitin aniden kötüleşmesi, akut rinosinüzit belirti ve bulgularının ortaya çıkmasıdır.

Tanı FM Anterior rinoskopi: mukozal inflamasyonun gösterilmesinde faydalıdır. Nazal endoskopi: AR ile görülemeyen orta meatus'un değerlendirilmesine olanak sağlar. Nazal muayenede ödemli, eritemli mukoza ve bol miktarda serömüköz sekresyon görülür. Sekresyon daha çok transüda tarzındadır.

Radyoloji Konvansiyonel grafiler Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezonans görüntüleme

Konvansiyonel grafiler Geçmiş yıllarda sinüzit teşhisinin ve takibinin en önemli yöntemi olan düz sinüs röntgenleri günümüzde eski önemini yitirmişlerdir. Düz grafilerde teşhis için 3 temel kriter vardır; bunlar sinüs opasifikasyonu, mukozal kalınlaşma ve hava-sıvı seviyesinin saptanmasıdır. Düz grafilerin değerlendirilmesi özellikle çocuk hastalarda çok daha güçtür ve düz grafi sonuçlarının klinik korelasyonu daha düşüktür.

Düz grafiler sinüs hastalığının saptanmasında değil de olmadığının belirlenmesinde daha kesin sonuç verir, çünkü düz grafilerde iyi havalanan sinüslerin gösterilmesi sinüs hastalığını ekarte eder.

Bilgisayarlı Tomografi Sinüs hastalıklarının ve özellikle sinüzitin teşhisinde günümüzde altın standart haline gelmiştir. Hem sinüzitin hem de sinüzite yol açan anatomik anormalliğin saptanmasına olanak sağlar. Özellikle kemik osteomeatal kompleks değerlendirilmesi son derece hassastır.

Kronik rinosinüzitli hastada aksiyel planda mukoperiostal hipertrofi

Manyetik rezonans görüntüleme İlk aşama radyolojik değerlendirme olarak bilgisayarlı tomografinin önceliğini almamalıdır. Yumuşak doku değerlendirmesinin gerekli olduğu durumlarda ya da fungal sinüs hastalığının ayrımında manyetik rezonans görüntüleme kullanılabilir

RİNOSİNÜZİTLERDE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER Sinüsün ostial obstrüksiyonu Viral ÜSYE Allerjik rinit Barotravma (dalma, uçuş)

B. Mekanik Obstrüksiyon Koanal atrezi Nazal polipler Septal deviasyonlar Adenoid hipertrofisi Tümörler Yabancı cisimler

C. Anatomik varyasyonlar Konka bülloza Paradoks orta konka Mediale deviye unsinat proçes (bifid orta konka) Aksesuar ostium Pnömatize unsinat proçes Büyük etmoid bulla Agger nazi ve Haller hücreleri Yarık damak

D.Travma E. İyatrojenik nedenler Nazal tampon Nazogastrik sonda Diş çekimleri Mekanik ventilasyon

I. Çevresel etmenler Sigara Hava kirliliği Kuru-soğuk hava Kontamine suda yüzme J. Bağışıklık sisteminin baskılanması (immün yetmezlik)

Tedavi Sinüzit tedavisinin amacı: 1. Enfeksiyonun kontrol altına alınması 2. Doku ödeminin azaltılması 3. Drenajın sağlanması 4. Sinüs ostiumunun açıklığının sağlanması 5. Hastalık süresinin azaltılması 6. Komplikasyonların önlenmesidir.

Semptomatik tedavi,hidrasyon ve gözlem Semptomların 5 gün sonra kötüleşmesi,Semptomlar >10 gün sürmesi,Viral enf. orantısız semptom: BAKRERİYAL ENF. ? Semptom ve bulgularda 5-7 günde gerileme varsa: VİRAL ENF lehine Senptomatik td. ve gözleme son verilir Sağlıklı erişkinde, toplumsal kaynaklı enf.; yüksek doz amoxicillin veya TM-SX , 7-14 gün Hospitalize,DM,renal yetm,immün yetm.,kr.ac hast.,kistik fibtozis, rekürrent akut enf. olup 8-9 hafta içinde antb. tedavisi alanlarda ; geniş sprekrumlu ve beta-laktamaz-rezistan AB , 7-14 gün 2-3 günde düzelme yok ise geniş spektrumlu ve beta-laktamaz-dirençli antb.7-14 gün AAFP: Vol.63/No 1(january1,2001)

Antibiyotikler mutlak önerilen tek ilaçtır.(kanıt düzeyi Ia) ARS tedavisinde 7-14 gün, KRS tedavisinde antibiyotikler en az 21-28 gün önerilir. KRS tedavisinde topikal ve sistemik dekonjestanlar faydasızdır.

Mukolitikler,koyu sekresyonların varlığında mukosilier klirensi arttırır.(sıklıkla n-asetilsistein) Nazal irrigasyon faydası tartışmalıdır fakat genellikle önerilir. Allerjik semptomları olan hastalara antihistaminikler ve mast hücre stabilizatörleri önerilebilir. Gerekli olan durumlarda analjezik-antipiretikler kullanılabilir.

Kronik RS lerde enflamasyon enfeksiyona göre daha ön plandadır. Kronik sinüzitli hastalarda yapılan çalışmaların antibiyotik ve intranazal kortikosteroid kullanımının en etkin tedavi biçimi olduğu bildirilmektedir. Uzun süreli kullanımlarında epistaksis ve septal perforasyonlara yol açabilirler.

Cerrahi Tedavi Kronik sinüzitte cerrahi tedavinin rolü ostial obstrüksiyonu kaldırarak sinüs drenajın ve ventilasyonun tekrar sağlanmasıdır.

Medikal tedaviye yanıtsız kalan hastalar. Osteomeatal kompleks anormalliği ortaya konan hastalar. Sinüzitin intrakranial ve orbital komplikasyonları gelişen hastalar cerrahi tedavi için adaydır.

KOMPLİKASYONLAR LOKAL Mukozal kalınlaşma Nazal polip Osteomiyelit Oroantral fist ORBİTAL Preseptal sellülit Orbital sellülit Subperiostal abse Orbital abse Körlük SOLUNUMSAL Adenoit Tonsillofarenjit Larenjit KOAH ve astımı şiddetlendirir İNTRAKRANİYAL Menenjit Epidural/subdural apse Beyin apsesi Kavernöz sinüs tromboflebit

SİNÜZİT ÖNLENEBİLİR Mİ ? Günlük hayat koşullarında değişiklik yapılarak sinüzit riski azaltılabilir Evlerde nem oranı %35-50 tutulmak Alerji kontrol altına alınmak Burnu tahriş eden maddelerden (sigara dumanı..) uzak durmak Dengeli beslenmek,düzenli egzersiz yapmak Uçak seyahati ve su altı dalışlardan kaçınmak Soğuk algınlığı sırasında bol su içmek Enfeksiyonu olan insanlarla ilişkileri sınırlamak veya önlem almak (el yıkama, ortak eşya kullanmama..)

TEŞEKKÜRLER…