RİSKLİ GEBELİKLERE GİRİŞ

Doğum öncesi bakımın amacı Gebelik, doğum ve doğum sonu dönemlerinin anne ve bebek yönünden sağlıklı geçirilmesini sağlamak, özelde aileye, genelde topluma sağlıklı bireyler kazandırmak.

ebenin doğum öncesi bakım hizmetlerindeki görevleri Gebede var olan hastalıkların saptanması ve tedavisi Gebelikteki riskli durumları belirlemek, potansiyel sorunların zamanında tanı ve tedavisi Annenin ve fetüsün gebelik süresince gelişmesini izlemek ve değerlendirmek Annenin ihtiyacı olan konularda eğitim vermek Anneyi fizyolojik ve psikolojik olarak doğuma hazırlamak Sorunlu durumlarda anneyi desteklemek

DOĞUM ÖNCESİ BAKIMIN YÖNETİMİ İyi iletişim İzlemlerin zamanında, yeterli ve eksiksiz yapılması

İLETİŞİM Gebeyi nazik bir şekilde karşılama Gerekli mahremiyeti sağlama Kendini tanıtma Gebenin adını öğrenme ve kullanma Gerekli olumlu beden dilini kullanma İletişim için gerekli mesafeyi ayarlama Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurma Her aşamada soru sorabileceğini belirtme

Doğum öncesi takiplerin sıklığı Gebeliğin 28. haftasına kadar 4 haftada bir 28-36. gebelik haftaları arasında 2 haftada bir 36-40. gebelik haftaları arasında haftada bir

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM TAKVİMİ Gebenin en az bir bakıma eşi veya bir aile bireyiyle gelmesi teşvik edilmeli Tüm gebeler en az 4 kez izlenmeli 1. izlem 4. aydan önce(14 hft ‘dan önce) 2. izlem 6. ayda(18-24 hft arası) 3. izlem 8. ayda(30-32 hft arası) 4. izlem 9. ayda(36-38 hft arası) Ciddi anemisi olanlar 2 haftada bir Diğer riskli gebelikler (diyabet, preeklampsi vb.) haftada bir TDT bir hafta geçerse gebe sağlık kuruluşuna başvurmalı

Risk değerlendirme formu doldurulacak LABORATUVAR ÖYKÜ ALMA Kişisel Tıbbi Obstetrik Mevcut gebelik FİZİK MUAYENE Risk değerlendirme formu doldurulacak LABORATUVAR BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK Gebeliğe bağlı yakınmalar Genel İZLEM FİŞİNİN KONTROLU

Kişisel bilgileri T.C Kimlik Numarası (biliniyorsa) Yaş (Doğum tarihi) Adres ve telefon numarası Medeni hali Akraba evliliği/derecesi Birinci derece akraba (kardeş çocukları arasında) İkinci derece akraba (kardeş torunları arasında) Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağı Eğitim düzeyi Ekonomik kaynakları; Kendi mesleği ve çalışma durumu Eşinin mesleği ve çalışma durumu Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı Ulaşım şartları Sosyal güvencesi

Tıbbi öykü-1 Kronik sistemik hastalıklar (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, kr.böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.) Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb) CYBE öyküsü Madde bağımlılığı Toprak vb yeme Psikiyatrik hastalıklar Kan transfüzyonu Talasemi taşıyıcılığı Geçirilmiş operasyonlar Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar ( Histerotomi, myomektomi vb)

Tıbbi öykü-2 İlaç allerjisi Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.) Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar (Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb). Madde bağımlılığı (sigara, alkol, uyuşturucu) Toprak vb. yeme Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili) 1 Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı ( Gravida) Daha önceki doğum sayısı (Parite) Yaşayan çocuk sayısı Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunun irdelenmesi; Doğumların kim tarafından nerede yapıldığı Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik Bebek ölümü ve nedenleri Çocuk ölümü ve nedenleri Prematür doğum Postmatür doğum İkiz veya çoğul gebelik Tekrarlayan birinci trimester düşükleri Tekrarlayan ikinci trimester düşükleri Yasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ileilgili)2 Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama,preeklampsi, eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli) Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması ) Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum) Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.) Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar (Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon, düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi) Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi) Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması

Fizik Muayene Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz. Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan basıncının 90 mmHg altında olması normal kabul edilir) Nabzını sayınız. Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb. Gebelik haftası ile uterus büyüklüğünün uygunluğunu değerlendirmek Semptomatik CYBE bulgusu varsa değerlendiriniz Fetus kalp seslerini değerlendiriniz. Fetüs kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el Doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini isteyiniz.

Fizik muayeneden sonraki aşamada risk değerlendirme formundaki sorgulamalar yapılmalı

Risk değerlendirme formundaki kriterlerden birine bile “EVET”cevabı verilirse, mutlaka kadın doğum uzmanı bulunan bir sağlık kurumuna sevki yapılmalı Uzman hekimce yapılan değerlendirme sonucunda izlemler birinci veya ikinci basamakta koordineli bir şekilde yapılmalı İzlem sayısı ve sıklığının ne olacağı belirlenmeli

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU Bu risk değerlendirme formu “yüksek riskli gebeleri” saptamak için kullanılır; tüm gebelere uygulanır. Bu form uzman görüşü alınarak izlem sayısı ve izlemin nerede, nasıl yapılacağı konusunda karar verilmesi içindir. Risk değerlendirme formu sevk kriterlerini içermez.

SEVK EDiLECEK DURUMLAR Hemoglobinin 7 gr/dl altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması Uterus yüksekliğinin (fundus-pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması (± 4cm.) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bakteriüri tespit edilen gebede tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı Çoğul gebelik şüphesi olması

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU-devam Hastanın Adı: Klinik Kayıt Numarası: Adres: Telefon: TC Kimlik Numarası: Aşağıdaki tüm soruları karşılık gelen kutuyu işaretleyerek cevaplandırınız. OBSTETRIK ÖYKÜ Hayır Evet 1. Önceki gebeliklerde ölü doğum veya yeni doğan kaybı □ □ 2. 3 veya daha fazla ardı ardına spontan düşük öyküsü □ □ 3. Erken doğum öyküsü (22-37 hf.arası) □ □ 4. Anomalili bebek doğurma öyküsü □ □ 5. Son bebeğin doğum ağırlığı < 2500g □ □ 6. Son bebeğin doğum ağırlığı > 4500g □ □ 7. Son gebelik: Yüksek tansiyon veya pre-eklampsi/eklampsi □ □ nedeniyle hastaneye yatış 8. Üreme organlarına yönelik daha önce geçirilmiş operasyon? □ □ (Miyomektomi, septum ameliyatı, kone biyopsi, klasik CS)

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU-devam MEVCUT GEBELİK Hayır Evet 9. Tanı konmuş veya şüpheli çoğul gebelik 10. 18 yaşından genç 11. 35 yaş ve üstü 12. Mevcut veya önceki gebeliklerde Rh uygunsuzluğu 13. Vajinal kanama 14. Pelvik kitle 15. Diastolik kan basıncının 90 mmHg üstünde olması 16. Anemi öyküsü

RİSK DEĞERLENDİRME FORMU-devam GENEL TIBBİ ÖYKÜSÜ Hayır Evet 17. İnsülin bağımlı diyabet hastası 18. Renal hastalık 19. Kardiyovasküler hastalık 20.Tiroid hastalığı 21. Talasemi taşıyıcılığı 22. Sigara, alkol veya diğer madde bağımlılığı 23. Diğer ciddi tıbbi hastalık veya durum Lütfen belirtin. ____________ Eğer risk değerlendirme formundaki kriterlerden birine bile “evet” cevabı verilir ise, mutlaka Kadın-Doğum Uzmanı bulunan bir sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. Uzman hekimin değerlendirmesi sonucu önerisi doğrultusunda izlemler birinci veya ikinci basamakta devam ettirilir. Gebenin izlemi birinci ve ikinci basamağın koordineli çalışması ile sürdürülür, gerekirse izlem sayısı arttırılır.

Laboratuvar Testleri İdrar tahlili: Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız Hemogram veya Hb-Hct ölçümü: Her izlemde gebeye Hb-Hct bakınız. Kan grubu tayini: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

Gebelikte yapılması gereken testler Kan grubu Rh faktörü Hematokrit, hemoglobin Toksoplazma Gebelik testi Pap smear Servikal, vajinal akıntıya bakılır Gerektiğinde tüberkülin testi

İdrar kültürü İdrarda glikoz İdrarda albumin Sifiliz için VDRL testi Hepatit virüsü AİDS için eliza testi Alfa feta protein düzeyi Ultrasonografi Non-stres testi Amniyoskopi, amniyosentez yapılabilir.

Risk değerlendirme formu doldurulacak LABORATUVAR ÖYKÜ ALMA Kişisel Tıbbi Obstetrik Mevcut gebelik FİZİK MUAYENE Risk değerlendirme formu doldurulacak LABORATUVAR BAĞIŞIKLAMA ve İLAÇ DESTEĞİ BİLGİLENDİRME ve DANIŞMANLIK Gebeliğe bağlı yakınmalar Genel İZLEM FİŞİNİN KONTROLU

GEBELİKTE TEHLİKE İŞARETLERİ

Gebelikte tehlike işaretleri Semptom Olası neden Abdominal ağrı Vücut ısısının 380nin üzerinde olması Baş dönmesi, bulanık görme, çift görme, lekeli görme Sürekli kusma Preterm eylem, ablasio plasenta Enfeksiyon Hipertansiyon, preeklemsi Hiperemezis gravidarum

Gebelikte tehlike işaretleri Semptom Olası neden Aşırı baş ağrısı Elde, yüzde, bacaklarda ve ayaklarda ödem Müsküler irritabilite, konvülsiyon Epigastrik ağrı Hipertansiyon, preeklemsi Preeklemsi Preeklemsi, eklemsi Preeklemsi, abdominal damarlarda iskemi

Gebelikte tehlike işaretleri Semptom Olası neden Oligüri Dizüri Fetal hareketlerin yokluğu Renal hasar, yetersiz sıvı alımı Üriner sistem enfeksiyonu Annenin ilaç kullanımı, obesite, fetal ölüm

RİSK Kişinin sahip olduğu veya olacağı bir durum nedeni ile, bu soruna sahip olmayan olgulara göre taşıdığı artmış sorun olasılığıdır. RR: Tespit edilmiş bir duruma sahip olgularda, daha önceden belirlenmiş bir klinik durumun ortaya çıkma yakınlığını ifade eder.

Riskli Gebelik: Tanım Bir gebeliğin Anne ve Bebek açısından kötü sonuçlarının olma sıklığı, normal popülasyondan daha fazla ise; O gebelik RİSKLİ GEBELİK olarak adlandırılır. RİSK; Maternal Fetal

Riskli gebelik nedir? Gebelik normal ve doğal bir süreçtir. Bazı durumlarda gebe kalmadan önce anne adayının mevcut hastalıkları veya hamilelikten dolayı sonradan gebelik döneminde ortaya çıkan sorunlar çeşitli risklerin ortaya çıkmasına yol açar. Böyle gebeliklere riskli gebelik veya yüksek riskli gebelik denir. Riskli ve yüksek riskli gebelikler bazı durumlarda hem annenin hem de anne karnındaki bebeğin sağlığını ve hatta hayatını tehdit edebilir.

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? •Annenin 18 yaşın altında ya da 35 yaş üstünde olması • Annede hipertansiyon, tiroid hastalığı, Diabetes Mellitus, kalp, karaciğer, kollajen doku hastalıkları (lupus, sjogren vb) , damar ve diğer yapıları tutan hastalıklar gibi gebelik dönemine ait olmayan, gebe kalmadan önce zaten var olan sistemik hastalıklar var , • Annenin çok zayıf ya da çok şişman olması, • Anne baba arasında akrabalık olması, • Annenin herhangi bir nedenle ilaç kullanıyor olması, (epilepsi, psikiyatrik hastalıklar vb) • Anne sigara ya da alkol kullanıyor ise, • Annenin tekrarlayan düşükleri var ise, • Annenin gebelik dönemi öncesinde hiçbir sağlık problemi olmamasına rağmen, hamile kaldıktan sonra tamamen gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan gebelik dönemi sorunları varsa

Fetusa bağlı gebelik dönemi sorunları • Çoğul ve ikiz gebelikler • Bebekte gelişme geriliği (IUGR) • Oligohidramnios • Polihidramnios • Rh İzoimmünizasyonu • Fetal anomaliler

Riskli gebelik takibi neden gereklidir? Çoğu hamile anne gebelik dönemini herhangi bir sorun olmadan geçirmesine rağmen, gebelik dönemi süresince ne zaman sorunla karşılaşılabileceğini öngörmek hamile anne için mümkün değildir. Baştan çok normal görünen bir hamilelik döneminde bile sonradan ciddi sorunlar yaşanabileceği için, riskli gebelik olsun olmasın bütün hamileliklerin takip altında olması büyük önem taşır.

Örneğin ; Hamile kalmadan önce hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı bir kadın hamile kalıyor; Gebelik döneminin 24. haftasında (gestasyonel diyabet) ortaya çıkıyor. Gebelik döneminin 28 ile 30. haftası itibariyle (preeklampsi – gebeliğe bağlı gelişen hipertansiyon ) ortaya çıkıyor. Gebelik döneminin 28 ile 30. haftası civarında bebek gelişimi ile ilgili sorunlar (bebekte gelişme geriliği-İUGR) ortaya çıkıyor.

Hamilelik döneminin başından riskli gebelik sınıfına giren kadınlarda, gebelik dönemi risklerinin önceden belirlenip çeşitli tedbirlerle olumsuzlukların en aza indirilmesi çok önemlidir. Bu ancak hamilelik dönemi boyunca ebeler ve perinatoloji uzmanları tarafından gereken sıklıkta muayene (riskli gebelik takibi) ve ayrıntılı incelemelerin yapılması ile sağlanabilir.

Riskli gebelik takibinde neler yapılır? Annenin gebelik öncesi mevcut olan bazı hastalıkları gebelik sürecini ve bebeği ciddi şekilde etkileyebildiği gibi, gebelikte annenin mevcut hastalığının seyrini ve tedavisini etkilemektedir. Öncelikle bebek için plan yapıldığında yani gebe kalmadan önce, genel sağlık sorunlarının varlığı veya derecesi ilgili branş hekimince (dahiliye, kardiyoloji, nefroloji, endokrinoloji v.b.) mutlaka belirlenmelidir.

Anne adayının daha önce tekrarlayan düşükler yapmış olması, sebebi bilinsin ve ya bilinmesin mevcut gebeliği de riskli gebelikler sınıfına sokar. Önceki düşüklerin haftası, nasıl olduğu gibi detaylar ve kan testleri ile mevcut gebelik takibi yönlendirilir. Çok erken düşüklerde kromozom anormallikleri , gebeliğin 3 - 6 ayı arasındaki düşüklerde servikal yetmezlik, daha ileri gebelik aylarında görülen doğum öncesi (fetüs) ölümü durumlarında ise annenin veya bebeğin hastalıkları araştırılır.

ÖNEMLİ Prekonsepsiyonel bakımda “Risk Belirleme ve buna göre yönetim” esas olup, temel amaç olmalıdır.

Yüksek Risk Faktörleri Kadının yaşı, Parite, Kilo, Sistemik ve kronik hastalıklar, Perinatal sağlık ekibi, Meslek ve eğitim, Ekonomik durum, Çevre vb...

Riskli Gebelik Takibi Esasları İdeal: Prekonsepsiyonel risk belirlenmesi Riskli gebelik değerlendirmesinde en azından ilk prenatal vizitte belirlenmesi Spesifik hastalık neden ile ilgili branşlardan konsültasyon Hasta ve Hasta yakını bilgilendirmesi Gebelik devamı isteniyorsa risklerin anlatılıp onam formu alınması Bireyselleştirilmiş takip çizelgesi oluşturulması

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? • Annenin yaşı (18 yaşın altında ya da 35 yaş üstünde gebelikler), Düşük sosyo-ekonomik düzey, Yetersiz beslenme Fazla doğum Sık doğum Az kilo alma Fazla kilo alma Akraba evliliği

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? • İlaç kullanımı, (epilepsi, psikiyatrik hastalıklar vb) • Sigara ya da alkol kullanımı, Daha önceden var olan sorunlar (Annede hipertansiyon, tiroid hastalığı, Diabetes Mellitus, kalp, karaciğer, kollajen doku hastalıkları (lupus, sjogren vb) , damar ve diğer yapıları tutan hastalıklar gibi gebelik dönemine ait olmayan, gebe kalmadan önce zaten varolan sistemik hastalıklar var ise),

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? Gebelikle ilgili durumlar (Daha önceki gebeliklerde ölü doğum, sezaryen, Rh uyuşmazlığı, Annenin tekrarlayan düşükleri var ise,) • Annenin gebelik dönemi öncesinde hiçbir sağlık problemi olmamasına rağmen, hamile kaldıktan sonra tamamen gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkan gebelik dönemi sorunları varsa:

Riskli gebelik nedenleri nelerdir? Şimdiki gebelikte Sorunlar (viral enfeksiyonlar, sitomegavirüs, herpes simplex, sifiliz, anlasyo plesanta,plesanta previa, preaklampsi, çoğul gebelikler, hiperemezis, erken membran rüptürü) İstenmeyen gebelikler

Anneye bağlı gebelik dönemi sorunları • Gestasyonel diyabet • Gebelik hipertansiyonu, preeklampsi, eklampsi, • Gebelikte vaginal kanama • Servikal yetmezlik • Erken membran rüptürü • Gebelikte erken doğum tehdidi Genital organlarda myom,kist varlığı

Fetusa bağlı gebelik dönemi sorunları • Çoğul ve ikiz gebelikler • Bebekte gelişme geriliği (IUGR) • Oligohidramnios • Polihidramnios • Rh İzoimmünizasyonu • Fetal anomaliler

Riskli Gebelik Takibi Esasları(2) Riskler: Primer hastalık nedenli Hastalığın gebelikteki seyri (DM, Kalb hast.,…) Hastalık nedeni ile kullanılan ilaçların yan etkileri Hastalığın bebekte görülme olasılığı Primer hastalık takip protokolü Diğer Fetus kaynaklı Konjenital anomali Hastalık nedenli (DM, …) Kullanılan ilaç kaynaklı Tarama testleri IUGR Prezantasyon anomalisi Çoğul gebelik Aile ile; Armış risk olasılığını Takibin ekip çalışması gerektirdiği Hasta sorumluluklarını Hekim sorumluluklarını Konuşmak ve Belgelemek gerekir