EL HİJYENİ 21 Nisan 2007

Eller; Eller gerek sağlık kuruluşlarnda, gerekse gıda endüstrisi gibi endüstrial durumlarda, hem de toplumsal yaşamda veya evimizde özel yaşamımızda enfeksiyonların bulaşında çok önemli rol oynar. El hijyeninin enfeksiyon kontrolündeki önemi tartışılmaz bouttadır. Son zamanlarda konuya ilişkin yayınlların sayısındaki artış ta bu önemi destekler niteliktedir.

Nozokomiyal enfeksiyonlar, sağlık kurumlarında çok önemli problem oluşturmaktadır. Uzamış hospitalizasyon, mortalite ve morbiditede artış ve aşırı maliyet görülmektedir.

Enfeksiyon kontrol programı Dezenfeksiyon uygulamaları İzolasyon önlemleri Sürveyans HIV önlenmesi Kateter enf önlenmesi Uygun antibiyotik kullanımı Enfeksiyon kontrolü Hastane temizliği Dezenfeksiyon sterilizasyon Kişisel hijyen Tıbbi atıklar EL HİJYENİ

Dirençli patojenler DİRENÇ “ICEBERG” Çevresel kontaminasyon Yeniden yatış HASTA HASTA Çevresel kontaminasyon Transferler Bakım evi hastaları Gıda Antibiyotik baskısı DİRENÇ “ICEBERG”

Tarihçe

Tarihçe 19. yy da puerperal sepsis nedeni ile mortalite %25 1843, Dr. Oliver Wendell Holmes, önlem amacı ile el hijyenini önerdi. Doktorların elleri bulaşta rol oynuyor! İnanılmadı, küçük görüldü !

Tarihçe-1847 Eski zamanlardan beri kişisel hijyen göstergesi olan elhijyeninin, hastalık yayılımındaki rolü son 200 yıldır bilinmektedir.

Tarihçe 1870‘lerde Fransa’da bir hastane “Cinayet Evi” 1879, Paris’teki Tıp Akademisi’ndeki bir seminerde konuşmacı “Hastalıkların yayılmasında ellerin rolü çok şüphelidir” “Puerperal sepsisli kadınların ölümüne yol açan, hasta kadından öldürücü mikrobu alarak sağlıklı olanlara taşıyan doktorların elleridir” (Louis Pasteur)

Tarihçe 20. ABD Başkanı James Abram Garfield 1881 yılında suikast girişimi Bir kurşun koluna, bir diğeri vücuduna.. Takip eden 8 günde 16 doktor tarafından muayene edildi. El yıkamadan direk yaraya parmakla müdahale Hastanın durumu kötüleşti, ancak kurşun çıkarılamadı.  Hasta ağır enfeksiyon bulguları ile septik tabloda 17 gün sonra eks oldu. Otopside kurşun koruyucu kist oluşturmuş şekilde bulundu. “Uygun el yıkama sonrası muayene edilse ve kirli invaziv girişim yapılmasa yaşardı”

Tarihçe 1960 – Su ve sabunla 1-2 dak ellerin yıkanması Antiseptiklerle ovalamanın etkinliği düşük 1980 – Susuz antiseptiklerin kullanımı sınırlı olmalı, lavabo yoksa vs. El yıkama standart ! 1995 - Susuz antiseptik ajan / antimikrobiyal sabun kullanımı 1995 HICPAC klavuzu 2002 – Alkol bazlı el antiseptiği kullanımı standart el hijyeni uygulaması

Hastane enfeksiyonlarından sorumlu değil.. GEÇİCİ FLORA GEÇİCİ FLORA; elemanları cildin yüzeyel kısmına kolonize olur ve uzaklaştırılabilir. Hastane enfeksiyonlarından sorumludur! KALICI FLORA; cildin derin tabakalarında bulunan bakteriler.. Uzaklaştırılamaz.. Hastane enfeksiyonlarından sorumlu değil.. GEÇİCİ FLORA KALICI FLORA Presence – bacterial counts on hands range from 104 to 106 resident microorganisms-attached to deeper layers of the skin and are more resistant to removal; less likely to be associated with HAIs. transient microorganisms-colonize the superficial layers of skin and amenable to removable; acquired by direct contact with patients or contaminated environment surfaces; frequently associated with HAIs. 1938 yılında ellerden izole edilen bakteriler iki gruba ayrıldı: Kalıcı ve geçici flora. Geçici flora cildin yüzeyel tabakasını kolonize eder, rutin el yıkama ile çıkarmak mümkündür Sağlık bakım ilişkili infeksiyonlar, genellikle geçici flora ilişkili Kalıcı flora cildin daha derin tabakaları ile ilişkili ve çapraz inf dan sorumlu

Her gün normal deriden, canlı mikroorganizma içeren 106 hücre dökülür Hasta yakınındaki cansız çevre kontamine olur Hastaya / yakınındaki cansız çevreye temas ile sağlık çalışanlarının ellerinin kontaminasyonu Bonten MJM et al. Lancet, 1996 Boyce JM et al. J Clin Microbiol 1994 McFarland LV et al. N EngJ Med 1989 Samore MH et al. Am J Med 1996

Kontamine ellerden çapraz kontaminasyon Kontamine bir gerece temas el kontaminasyonuna Diğer gereç veya hastaya kontamine ellerle temas onların da kontaminasyonuna Mikroorganizmaların onlara nakline Elde var olan herhangi bir kesiden mikroorganizmaların kan dolaşımına girmesine ve enfeksiyon gelişimine „Ben potansiyel mikroorganizma taşıyıcısıyım !“

Kontamine ellerden mikroorganizma bulaşını etkileyen faktörler; Organizmanın tipi Hasta bakım aktivitesinin süresi Kaynak ve ulaştığı yüzey Nemlilik düzeyi İnokulumun büyüklüğü

El hijyeni ve “Temiz İşlemler” Hemşirelerin elleri Hastayı kaldırma, Nabız, tansiyon ölçme Hastanın vücut ısısını ölçme Hastaya dokunma 100-1000 cfu Klebsiella spp ile kontaminasyon Hastanın kasığına temas 10-600 cfu/ml P.mirabilis üremesi

El hijyeni ve “Temiz İşlemler” Gram (-) basil S.aureus Enterococcus spp C.difficile Temiz işlemlerde Hastanın cildine temas Respiratuar trakt bakımı Sanderson PJ et al. J Hosp Infec 1992 Ojajarvi J. J Hygiene 1980

El hijyeni ne zaman ?? ÖNCE SONRA Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldiven giyme İlaçların hazırlanması Yemek İşten ayrılma SONRA Hasta ile temas Hasta çevresindeki yüzeylerle temas Her tür invaziv girişim Eldivenlerin çıkartılması Kan, kanlı sekresyon ile kontamine olma olasılığı olan herhangi bir alet veya objeye temas Diğer vücut sekresyonları ile temas Tuvalet WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006 Guideline for hand hygiene in health care settings. MMWR 2002; 51:RR 16.

El Hijyeni El yıkama Hijyenik el yıkama El antisepsisi Cerrahi el hijyeni Antimikrobiyal sabun El antiseptiği El yıkama Normal sabun Antiseptik sabun

El Yıkama ve El Antisepsisi Endikasyonları Ellerde gözle görülür kirlenme varlığında, Nonantimikrobiyal sabun ve su Antimikrobiyal sabun ve su Ellerde gözle görülür kirlenme yoksa; Alkol bazlı el antiseptikleri Gözle görülür kir? Kendini kirli hissetmesi WHO Guidelines on hand hygiene in health care, 2006

El Yıkama ve El Antisepsisi Endikasyonları Bacillus spp Clostridium spp Sporosidal etkinlik için su ve basit/antimikrobiyal sabunla ellerin yıkanması Eldiven giyilmesi Eldiven çıkardıktan sonra el yıkama / el antisepsisi

El yıkama 15 sn yıkama ile 0.6-1.1 log10 Bazı çalışmalarda bakteri uzaklaştırmada yetersiz Bakteri sayısını artırabiliyor ! Sıvı sabunlar kontamine olabilir Ellerde kuruma

Doğru el yıkama tekniği - Önce su ile eller ıslatılır - Ellere 3-5 ml sabun alınır En az 15 sn süre ile eller ovalanır - Ellerin ve parmakların tüm yüzeyinin kaplanmış olmasına dikkat edilir Eller su ile durulanır ve tam olarak kurulanır

Etkili el yıkama Eller suyla ıslatılır

Etkili el yıkama Ellere 3-5ml sıvı sabun alınır

Etkili el yıkama Eller iyice durulanır

Ellerin kurulanması

Etkili el yıkama Kağıt havluyla eller iyice kurulanır.

El yıkama Kağıt havlu kullanarak musluk kapatılır

El yıkama Kullanılmış havlu çöp kutusuna atılır

El yıkama tekniği Sıcak su kullanmaktan kaçınılmalı. Dermatit riski! Sıvı sabun kullanımı uygun bir seçenek Kısmen boş sabun dağıtıcısına sabun eklenmemeli! Çok kullanımlık havlular uygun değil!

El yıkama Lavabo etrafına su sıçramaları ile kontaminasyon ! Sensörsüz muslukların açılıp, kapatılması sırasında kontaminasyon !

Alkol bazlı sol ile ovma Zaman çok önemli! El yıkama Alkol bazlı sol ile ovma 1-1.5 dak 10 - 20 sn

Bir YBÜ hemşiresi 8 saatlik şiftte sabun ve su yerine alkol bazlı el antiseptiği kullanırsa ne kadar zaman kazanır? 96-32=64 dak yaklaşık 1 saat The correct answer is 1 hour, based on 12 opportunities per hour for 8 hours with a handwashing time (including walking to the sink and back) of 60 seconds per wash, and an alcohol-based handrub time of 20 seconds per handrub. According to the HICPAC hand hygiene guideline, providing an alcohol-based handrub at the patient’s bedside will save time because healthcare workers will no longer need to walk the sink and wash their hands. (Saatte 12 el hijyeni endikasyonu, el yıkama süresi 60 sn, alkol bazlı solüsyon kullanımının süresi 20 sn olarak değerlendirildiğinde)

El antiseptiklerinin avantajları Mikroorganizmalara çok etkili Daha hızlı etki ! Daha ucuz Durulama esnasında su kaynaklı tekrar kontaminasyon riski yok Ehrenkranz NJ. Infect Control Hosp Epidemiol 1991

El antiseptikleri Alkoller Klorheksidin Heksaklorofen İyot ve iyodoforlar Para-chloro-meta-xylenol (PCMX) Kuaterner amonyum bileşikleri Triklosan Hidrojen peroksit ..........................

Antibakteriyel özellik açısından el hijyeni ürünlerinin etkinliği İYİ DAHA İYİ ÇOK İYİ ALKOL BAZLI SOLÜSYON BASİT SABUN ANTİMİKROBİYAL SABUN

Ortalama log10 azalma (CFU) Sabun İyodofor %4 Klorheks % 70 Alkol Ortalama log10 azalma (CFU) -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 -3.5 -4 Pittet D, Lancet 2001

Alkol bazlı el antiseptikleri Etil alkol, isopropil alkol (propan-2-ol), n-propanol (tek başına /kombine) Etkinlik n-propanol > isopropanol > etanol Bakteri sporları hariç vegetatif haldeki tüm bakterilere etkili Membran hasarı Protein denatürasyonu Optimal etki % 60-95’lik konsantrasyonlarda sağlanır

Alkol bazlı el antiseptikleri Alkol bazlı el antiseptiklerinin etkinliği; İçerikteki alkolün tipi Konsantrasyonu Temas süresi Kullanılan miktar Alkol uygulandığında elin kuru olmasına

“Alkol bazlı el antiseptikleri cilde daha az zarar verir” Alkol bazlı el antiseptiklerinin sabun ve su kullanımına göre cilt üzerine karşılaştırmalı etkileri Bildirilen cilt skoru Epidermal su içeriği Kuru Sağlıklı Alcohol-based handrubs are less damaging to the skin than soap and water. El yıkama cildi kuruttuğundan, cildin yenilenmesi >3 saat süre alır Alkol bazlı antiseptikler ise sadece lipidlerin yeniden dağılımına sebep olur In the graph on the left the blue bar shows self-reported skin health scores for persons using soap and water, and persons using alcohol-based handrubs are depicted by the orange bar. Self-reported studies indicate participants using soap and water reported a significant increase in dryness, cracking, and irritation after 2 weeks, whereas those that used the alcohol-based handrub reported improvement in skin dryness. Epidermal water content shows the same results as the self reported scores, after 2 weeks of use, the skin water content decreased for those that used soap and water (resulting in dryer skin) as compared with those who used an alcohol-based handrub. Sağlıklı Kuru Bazal 2 hafta sonra Bazal 2 hafta sonra Alkollü el antiseptiği Alkollü el antiseptiği Su ve sabun Su ve sabun “Alkol bazlı el antiseptikleri cilde daha az zarar verir” Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000

El Antisepsisi avuç içlerinin teması avuç içi ile diğer elin yüzeyi parmak aralarına 1 2 3

El Antisepsisi avuç içinde parmaklar baş parmak çapraz parmaklar 4 5 6

Önemli noktalar Eldiven giymeden önce uygulanan alkol bazlı el antiseptiğinin tam olarak kurumuş olmasına dikkat edilmeli! Tam kuruma sağlanana kadar eller ovalanmaya devam edilmeli Uçucu ve yanıcı olduğu unutulmamalı

Klorheksidin Organik madde varlığında etkinlik azalır Biguanid grubunda yer alır Etkinliği pH bağımlıdır (5.5-7.0) Organik madde varlığında etkinlik azalır Hücre duvarını yıkar Sitoplazmada presipitasyon, hücre içi maddenin dışa kaçışı Antibakteriyel etkisi yavaştır Zarflı virüslere etkili Sporostatik ve mikobakteriostatiktir Deride kalıcı etkisi vardır

İyot ve iyodoforlar Pek çok mikroorganizmaya etkili Antiseptik olarak kullanılan konsantrasyonlarda sporosidal etkinlik yoktur Protein sentezini ve hücre membranını bozar Organik madde varlığında inaktive olur İyodoforla el yıkama sonrası, etkinlik 30-60 dak devam eder Gram negatif basillerle kontamine olabilir Polimer taşıyıcı ile elemental iyot veya triiyodidden oluşur

Kuaterner amonyum bileşikleri Katyonik olanlar en sık kullanılan gruptur Membran aktif ajanlardır Bakteri hücre zarına tutunarak sitoplazmik içeriğin sızmasına yol açar Gram negatif bakteriler üzerine zayıf etkilidirler Gram negatif bakteri kontaminasyonu bildirilmiştir

Diğerleri Kloroksilenol Hekzaklorofen Triklosan Hücre duvar yapısını bozar Gram negatif etkinliği düşüktür EDTA ilavesi ile Gram (-) etkinlik artar Hekzaklorofen Toksik etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlanmıştır Triklosan Uzun süreli kullanımda direnç Gram pozitiflere etkinliği daha iyi, P. aeruginosa’ya etkisiz

Kombinasyon El antiseptikleri kombine kullanıldığında etki artmaktadır Cerrahi el hijyeninde % 1 klorheksidin/alkol > % 4 klorheksidin Elde görülen yan etkiler daha az Grove GL, 2001 Mulberry G, 2001

El hijyeni ajanlarının seçimi Etkin ve düşük irritasyon potansiyeli.. Personelden ürünlerle ilgili bilgi alınır (koku, irritasyon, ciltte bıraktığı his vb) Uygun dağıtıcı sistemler.. Ellere kullanılan diğer ürünlerle etkileşimi önemli!

Cerrahi el hijyeni Geçici floranın tamamen, kalıcı floranın kısmen ortadan kaldırılması amaçlanır İrritan olmamalı Geniş etki spektrumlu Hızlı ve persistan etkili olmalı Yüzük, saat vs çıkartılmalıdır

Cerrahi el hijyeni 1894’teki öneriler; 1939’daki öneri; Sıcak su + antiseptik sabun + fırça 5 dak + %90 etanol + fırça 3-5 dak + Antiseptik sıvı ile ellerin çalkalanması 1939’daki öneri; 7 dak su + sabun ve fırça ile ellerin yıkanması + 3 dak %70 etanol + havlu ile ellerin kurulanması

Cerrahi el hijyeni Warm water makes antiseptics and soap work more effectively. Your hands--more than any other part of your arms--must be as clean as possible. Therefore, it is important to hold your hands above the level of your elbow to allow the water to flow from your hands (the area of least contamination) to your forearms (the area of most contamination). Otherwise, water may splash onto the unscrubbed portions of your arms and run down over the scrubbed portions, which would contaminate them. Scrubbing for at least 3-5 minutes allows adequate time to remove, inhibit, or kill as many microorganisms as possible. Remove all jewelry on your hands and wrists. Adjust the water to a warm temperature and wet your hands and forearms thoroughly. Clean under each fingernail with a stick or brush. It is important for all surgical staff to keep their fingernails short. Holding your hands up above the level of your elbow, apply the antiseptic. Using a circular motion, begin at the fingertips of one hand and lather and wash between the fingers, continuing from fingertip to elbow. Repeat this for the second hand and arm. Continue washing in this way for 3-5 minutes. Rinse each arm separately, fingertips first, holding your hands above the level of your elbow. Using a sterile towel, dry your arms--from fingertips to elbow--using a different side of the towel on each arm. Keep your hands above the level of your waist and do not touch anything before putting on sterile surgical gloves.

Steril havlu ile kurulama Cerrahi el hijyeni 2-6 dakika Fırça kullanımı ? Steril havlu ile kurulama

Cerrahi el ovalama Gözle görülür kir yok ise Uygun antiseptik, doğru kullanılır ise alkol bazlı el antiseptiği ile el ve ön kolu ovalamak yeterli Tırnak altları alkol içerikli dezenfektan ile fırçalanırsa etkinlik artar Kuruması beklenmeli Günün ilk ameliyatında ve günlük etkinlikler sonrasında eller yıkanmalıdır Kalıcı etkinlik düşük Havlu ile kurulama gerekli değil

El hijyeninin diğer önemli noktaları Suni tırnak Ø Tırnakların uzunluğu tırnak etini geçmemeli

Eldiven kullanımı Yanlış güven hissi! El hijyeni uyumu azaltan bir uygulama! Eldiven kullanımı öncesinde ve sonrasında mutlaka el antisepsisi sağlanmalıdır Eldivenler yıkanmamalı Tekrar kullanılmamalı Eldiven üstüne antiseptik solüsyon uygulanmamalı

Eldiven kullanımı Hasta ile temas sonrası eldivenler çıkartılmalı Bir başka hastaya aynı eldiven ile temas edilmemeli Hastadaki işlemler temiz alandan kontamine alana doğru yapılmalı Aynı hastada kontamine vücut alanından temiz alana geçişte eldivenler değiştirilmeli

EL HİJYENİNE UYUM NASIL?

El Hijyenine Uyum Arjantin, Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye 60 055 gözlem % 55.8 hemşire %43.4 doktor Uyum Hemşireler %52.8 Doktorlar %47.1 Kadınlar %52.8 Erkekler %47.1 Rosental VD, IFIC 2005

El Hijyenine Uyum Arjantin,Brezilya, Kolombiya, Hindistan, Fas, Türkiye Sabah %52.1 Öğleden sonra %50.6 İnvaziv temas %53.9 Yüzeyel temas %50 Rosental VD, IFIC 2005

Doktorlar ve El Hijyeni 163 doktorun hasta bakımı ile ilgili 573 aktivite sırasında gözlenmesi ve sonrasında anket uygulaması Ortalama uyum %57 Bölümler arasında önemli fark (dahili branşlarda %80, anestezistlerde %23) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

Doktorlar ve El Hijyeni Öğrencilerde uyum daha iyi Profesör veya konsültan hekim: %49 Fellow veya asistan: %57 Tıp öğrencisi: %79 Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

Doktorlar ve El Hijyeni Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni uygulamanın gerekli diyenler %30 Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

El hijyeni ve uyum YBÜ’de %12.9 Karabey et al. J Hosp Infect 2004 %87 UYUMSUZ! Karabey et al. J Hosp Infect 2004

El hijyenine uyumu etkileyen faktörler ?

El hijyenine uyumu etkileyen faktörler  Çalışmalar ve değerlendirme kriterleri çok farklı. Kiminde aynı hastaya temas baz

El hijyenine uyum Kadın cinsiyet OLUMLU UYUMLU!

HASTANEMİZ HER ZAMAN EKSİK PERSONEL İLE HİZMET VERMEKTEDİR El hijyenine uyum HEMŞİRE YOK ! HEMŞİRE YOK HASTANEMİZ HER ZAMAN EKSİK PERSONEL İLE HİZMET VERMEKTEDİR

El hijyenine uyum

El hijyenine uyum Ortalama bir şiftte 5-30 hijyeni endikasyonu Saatte 0.7-12 epizod Çalışılan üniteye, gösterilen özene göre farklı Yetersiz personel

El hijyenine uyum El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı %59 %36 El hijyeni uygulama endikasyonunun sıklığı arttıkça uyum azalmakta 20/saat 8/saat

El hijyenine uyum

El hijyenine uyum

El hijyenine uyum ULAŞILABİLİRLİK !

Ulaşılabilirlik 450 yataklı hastane 17 yatağa (9 oda) 1 lavabo Tüm odalara lavabo %20 %21 Aydın K, Köksal İ. Yayınlanmamış veri.

El hijyenine uyum ZAMAN YETERSİZLİĞİ HASTANIN ACİLİYET GEREKTİREN İŞİ

El hijyenine uyum

Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği-2007 El hijyenine uyum El Hijyeni Klavuzu Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği-2007

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; BİZ NEREDEYİZ? Hangi durumda Hangi uygulama Nasıl Ne sürede Kurumsal klavuzlar ?

El hijyenine uyum Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48) Pittet D et al. Ann Intern Med 2004;141:1-8.

El hijyenine uyum Halkımdan feedback almak kimin fikriydi?

Gözlendiğini fark eden grup / fark etmeyen grupta uyum El hijyenine uyum NİYE ÇALIŞMIYORSUN? GELDİĞİNİZİ GÖRMEDİM ! Gözlendiğini fark eden grup / fark etmeyen grupta uyum %61 vs %44

Yalancı GÜVEN ! Yanlış inanış ! El hijyeninin önemini azaltmıştır!

El hijyenine uyum

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; ELLERİNİZİ YIKAMADINIZ!

Performansın değerlendirilmesi, bildirimi 7 8 9 9 8

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar;

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Eğitim çalışmaları Devamlı olmalı Lokal ve kültürel şartlara uygun öneriler içermeli KİŞİSEL HİJYEN EĞİTİMİ ÇOK KÜÇÜK YAŞLARDA BAŞLAYAN BİR SÜREÇ!

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar;

Eğitim ve geri dönük bildirim çalışmaları sonucunda hastalara temas öncesi %35 olan el hijyeni uyumu %35  %55 P=0.0000 Koksal I,Aydin K,Caylan R, Leblebicioglu H, Rosenthal V. Effect of Education and Performance Feedback on Handwashing in a Hospital of Trabzon, Turkey SHEA Meeting. Los Angeles, USA, 2005.

Eğitimin ve performansın geri dönük bildiriminin etkisi Arjantin’de 3 hastanede 15531 hasta teması gözleminde; El hijyenine uyum %17 (müdahale yok iken) %44 (eğitim) %58 (eğitim ve performans bildirimi) Rosenthal et al. Am J Infect Control 2003; 31: 85-92

Hastane genelinde program %48 Alkol bazlı el solüsyonu tüketimi 1000 hasta günü 3.5lt 15.4lt %67 P<0.001 MRSA, HE hızı  Pittet D et al. Lancet, 2000.

Uyumu artırmada etkinliği gösterilmiş uygulamalar; Uygun el hijyeni uygulamasına destek verilmesi PARAŞÜTSÜZ DENE, YAPABİLİRSİN!

TEŞEKKÜR EDERİM