KARIN AĞRISI Uzm. Dr. Aytekin Kaymakcı

KARIN AĞRISI Karın Ağrısı Akut Karın

% 5 ameliyatı gerektirir Gastroenterit Üriner enfeksiyon Parazitoz KARIN AĞRISI % 5 ameliyatı gerektirir Gastroenterit Üriner enfeksiyon Parazitoz kabızlık

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ doku harabiyeti- mediatörler ve aljezikler nosiseptörler mekanik ve termal uyaranlar, laktik asit birikimine yol açan iskemi, enfeksiyonlar, toksinler ve kimyasal ajanlar

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ Karın organlarında oluşan uyaranların hepsi ağrı oluşturmazlar. Organların kesilmesi, ezilmesi, yırtılması ile ağrı oluşmazken, gerilme ve çekilmeye duyarlıdırlar

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ Karın ağrıları; visseral, parietal ve yansıyan ağrı

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ Visseral ağrı: reseptörleri serozal yüzeylerde (karaciğer, dalak), mezenter içinde ve içi boş organlarda (mide, barsak gibi), muskularis mukoza ve submukoza içerisinde bulunur. viseral afferent sinir lifler ile spinal korda taşınır. Ağrılar hasta organı inerve eden dermatomlarda hissedilir. Genellikle iyi lokalize edilemeyen, tanımlanması güç, künt vasıflı ağrılardır. En çok epigastriumda, göbek çevresinde ya da karnın alt orta bölümlerinde hissedilir

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ Parietal (somatik) ağrı: karın duvarından, mezenterden veya diafragmadan orjin alır. Somatik afferent liflerle segmental spinal sinirlere taşınır. İç organlardaki inflamasyonun parietal peritona ulaştığı anda ortaya çıkan şiddetli ağrıdır ve daha iyi lokalize edilir. Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki karın duvarında kasların tonik spazmı (musküler defans, rijidite) mevcuttur.

AĞRININ FİZYOPATOLOJİSİ Yansıyan ağrı: Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan hastalıklı organla aynı nöral segmentten inerve olan alanda hissedilir. Hem visseral hem de somatik ağrıların özelliklerini taşır. Genellikle acı şeklinde hissedilir. Diafragmatik irritasyonda omuzda, bilier hastalıklarda sırtta hissedilen ağrı; yansıyan ağrı şeklidir.

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Değerlendirmede temel hareket noktası çocuğun yaşı

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ karın içi hacimleri yetişkinlere nazaran daha küçük normalde pelvis içinde yer alması gereken mesane, uterus, over gibi organların karın içinde karın kadranları arası mesafe dar

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ hastanın yaşı, ağrının lokalizasyonu, başlama şekli, karakteri, süresi, artırıp azaltan faktörler

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ bulantı ve kusmanın varlığı, safralı olup olmadığı, hastanın iştah durumu, barsak hareketlerinde değişiklikler,mukuslu veya kanlı gaita çıkışı,

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ idrarla ilgili şikayetler, kronik bir hastalığını olup olmadığı, immün yetmezlik, travma öyküsü, geçirilmiş hastalıklar ( özellikle boğaz ağrısı, soğuk algınlıkları, öksürük, geçirilmiş ameliyat, vs.) büyük kız çocuklarında menstrüel öykü

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrının şekli : Ani başlayan ağrılar; genellikle over, testis gibi organlarla, kistik yapı torsiyonlarını; mide, barsak gibi içi boş organ perforasyonu, volvulus veya invaginasyonu yavaş başlayıp artış gösteren karın ağrıları ise akut apandisit, divertikülit, kolesistit, pankreatit

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Aralıklı zamanlarda ortaya çıkan ve bir süre sonra kendiliğinden kaybolan ağrılarda ise; paraziter enfestasyonları, kabızlık, üriner enfeksiyon, orak hücreli anemi, FMF, akut intermitan porfiria, kistik fibrozis ve inflamatuar barsak hastalıkları

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ İlk 24 saat içinde hastaneye başvurulmasını gerektirecek boyutta şiddetli karın ağrılarının altında muhtemel cerrahi bir patoloji aramak gerekir.

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrının yeri; Mide, duodenum, proksimal ince barsak , safra yolları veya pankreasla ilgili hastalıklarda ağrı epigastrik bölgede, apandisitin başlangıç dönemiyle distal ince barsak çekum ve proksimal kolonla ilgili hastalıklarda ise göbek çevresinde. Distal kolon, üriner traktus ve pelvik organlarla ilgili ağrılar genellikle suprapubik ve göbek alt-orta bölgesinde

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Safra kesesi ve safra yolları ile ilgili hastalıklarda sırta ve sağ skapulaya; diafragma irritasyonlarında omuza; üreter veya gonadal patolojilerde kasık ve uyluğun iç kısmına; pankreas, retroperitoneum ve sakrumla ilgili patolojilerde ise sırta

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrının şiddeti; İçi boş organ perforasyonlarında, üriner taş, barsak gazı yada ileusa bağlı koliklerde, bilier peritonitlerde ağrı çok şiddetlidir

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ eşlik eden semptom ve bulgular, Deri döküntüleri Henoch- Schönlein purpurası hematürinin varlığı; üriner sistem taşlarını ve hemolitik üremik sendromu; öksürüğünün olması, üst solunum yolu infeksiyonuna sekonder mezenter lenfadeniti veya sağ alt pnömonisi

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ ağrı ile aynı anda başlayan kusma, üriner sistem koliklerini, invajinasyonu ve gastroenteritleri

KARIN AĞRISI İLE GELEN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ Ağrıdan bir süre sonra olan kusmada ise intestinal obstrüksiyon ve akut apandisit Ağrı ile birlikte kusma, gaz- gaita çıkaramama durumunda ise ileus Adet gören bir kız çocuğunda karın ağrısının olması; mittelschmerzi, over kisti torsiyonu yada rüptürünü

AKUT APANDİSİT Anatomik açıdan 1492 de Leonardo da Vinci 1521 de Berengario Da Carpi tarafından tanımlanmış Mc Burney apandiks vermiformisin nasıl inflame olduğu, etyolojisi ve belirti ve bulgularını ortaya koymuştur.

AKUT APANDİSİT Mc Burney ağrının en şiddetli olduğu karın bölgesini göbekten anterior sipinal çıkıntıya çizilen hattın 2/3 laterali olarak tanımlamış ve bu hatta dik olarak yapılan klasik insizyona kendi adıyla Mc Burney insizyonu adı vermiştir Rocy – Davis kesisi ise bu hatta yapılan transvers insizyon adı verilmiştir ve çocuklarda da en sık tercih edilen insizyondur.

AKUT APANDİSİT Karın içi yapılan en sık cerrahi operasyon apandisittir. İnsanlarda yaşam boyu apandisit olma riski %7 dir. Erkeklerde %8.6, kızlarda % 6.7 dir. Yaklaşık her 15 kişiden biri yaşamının bir döneminde apandisit olmaktadır.

15 yaşın altında insidans %1 dir. AKUT APANDİSİT 15 yaşın altında insidans %1 dir. En çok 6-12 yaşları rasında , ikinci sıklıkla da erken erişkin yaşlarda görülür.

AKUT APANDİSİT Beslenmenin tahıl ve posalı gıdalara dayandığı üçüncü dünya ülkelerinde daha az rastlanır. Ailevi olma özelliği vardır.

AKUT APANDİSİT Apandiksin çapı 6 mm veya daha incedir. Apandiks ileokolik arterin bir dalıyla kanlanır. Mukozasının altında 200 civarinda lenf folikülü vardır.Bu foliküllerin sayısı 30 yaşından itibaren giderek azalır. Çocuklarda apandilksin boyu daha uzun , lümen çapı daha dar, duvar kalınlığı daha incedir. Bu nedenlerle inflame apandiks çocuklarda yetişkinlere nazaran daha kısa sürede perfore olur.

AKUT APANDİSİT Bebek ve küçük çocuklarda apandiks konik bir yapıda olduğundan , lümeni ancak fekalit adı verilen sertleşmiş bir dışkı ile tıkanır. Apandisitin bebek ve küçük çocuklarda nadir görülmesinin nedeni budur.

PATOFİZYOLOJİ Apendiks lümeninin herhangi bir nedenle tıkanması , bu organın inflame olmasında tetiği çeken ilk olaydır.

PATOFİZYOLOJİ Çocuklarda apandiks lümeni daha çok sistemik enfeksiyonlar sırasında oluşan Lenfoid hiperplazidir. Lenfoid hiperplazinin nedeni salmonella , şigella , yersinia enteritleri, kızamık , su çiçeği, sitomegalovirüs

PATOFİZYOLOJİ İkinci sıklıkta fekalittir parazitler ( Entomeaba strongiloides, Enterobius vermicularis, Shistospma veya askarisgibi ), Yabancı cisimler(iğne , kiraz çekirdeği, v.b), Karsinoid tümörler Kistik fibroziste lümen tıkanabilir.

PATOFİZYOLOJİ Apandiks lümeninin tıkanması sonucunda , lümen içinde mukoza hücreleri tarafından salgılanan müküsün birirkmesine ve birkaç saat içinde , intralüminal basıncın apandiks duvarındaki kan dolaşımını bozacak kadar artmasına neden olur. Staz lümende bakterilerin prolifere olmasını destekler

PATOFİZYOLOJİ Apandiksteki inflemasyon , karın içi savunma mekanizmaları ile lokalize edilemediği takdirde , apandiks duvarındaki iskemi ve nekroz ve perforasyonla sonuçlanır. Apandiks inflemasyonu her zaman perforasyonla ve generalize peritonitle sonuçlanmayabilir

PATOFİZYOLOJİ Lümenin tıkanmasıyla birilkte, başlangıçta kolik karakterli olabilen ağrı, bir süre sonra visseral künt bir ağrıya dönüşür. Hastalığın başlangıcı göbek çevresinde hissedilir. Bu sırada refleks bulantı kusma olur.

PATOFİZYOLOJİ apandiks bölgesindeki paryetal peritonun inflemasyona katılması , daha önce göbek çevresinde hissedilen ve tam olarak tanımlanamayan ağrının karnın sağ alt kadrana lokaize olmasına neden olur.

PATOFİZYOLOJİ Bu ağrı T11-L1 afferent sinirleriyle taşındığından bu sinirlerin innerve ettiği adale grububda spazm ve lokalize bir adale defansı ortaya çıkar. İnflemasyonun lokalize edilebilmek amacıyla barsak hareketleri yavaşlar ve paralitik ileus, karında distansiyon oluşur.

PATOFİZYOLOJİ Apandiksin retroçekal , subseröz veya intrapelvik yerleşiminde , paryetal periton irritasyonu minimal olduğundan , bu hastalarda fizik muayene bulguları atipiktir. Böyle olgularda çekilecek direk karın grafisinde psoas gölgesinin iyi seçilememesi retroçekal yerleşimli bir apandiksi

PATOFİZYOLOJİ idrar şikayetlerinin olması, veya idrar tetkikinde eritosit ve lökosit görülmesi perivezikal yerleşimli bir apandiksi hastanın tenezm hisisinin veya ishalinin olması veya rektal tuşede dolgunluk ve hassasiyetinin varlığı ise intrapelvik yerleşimli bir apandiksi

KLİNİK Apandiksin tanısı , esas olarak hikaye ve klinik bulgulara dayanır. Karın ağrısı , başlangıçta epigastrik ve göbek çevresinde duyulan, tam olarak tanımlanamayan, hafif ve kolik özellikte, İştahsızlık % 60 Bulantı kusma %80. Kusmanın ağrıdan önce olması ise daha çok gastroenteriti akla getirmelidir

KLİNİK Daha sonra (12 saat)ağrı sağ alt kadrana (Mc Burney noktasına )lokalize olur. Retroçekal ve pelvik yerleşimli apandikslerde inflame organ pariyatal peritonla temas etmediğinden ağrı apandiks perfore olup enfeksiyon peritona yayıllana kadar çok belirgin olmayabilir. Böyle durumlarda ağrı daha çok sırt ve yan ağrısı olarak tanımlanır.

KLİNİK Akut apandisitli çocuğun yüzifadesi sıkıntılıdır. Ağrının başlamasının ardından sigmoid kolonun peritonit nedeniyle irrite olmasına bağlı küçük hacimli mukoid diyarenin başlamsı da akut apandisitin gastroenterit olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Halbuki gerçek gastroenteritte , diyare sulu ve yüksek hacimlidir

KLİNİK Sağ üreter, mesane ve testiküler damarların peritoneal inflemasyon sahası içine girdiği durumlarda dizüri, pollakiüri, ve testiküler ağrıdan yakınabilir.

KLİNİK Perforasyonun hemen ardından intralüminal basıncın azalması nedeniyle çocuk geçici bir süre rahatlayabilir. O zamana kadar yüksek olmayan ateş kısa sürede yükselebilir. Karın ağrısı ve hassasiyet yaygınlaşır. Lökosit sayısı artar

KLİNİK Perforasyon , omentum ve ve ileum segmentleri tarafından sınırlandığı takdirde periapendiküler apse, veya plastron, edilemediği takdirde generalize peritonitle sonuçlanır. Plastron sıklığı %2-7 dir.

KLİNİK Muayene çocukla sohbet edilerek yapılmalı , çocuğun dikkati başka yöne çekilmeli, sol alt kadrandan başlanmalıdır. Akut apandisitin tipik bulgusu Mc Burney noktasının hassass olmasıdır. Direkt ve indirekt reboundun pozitif olması, Sol alt kadrandaki gazın sıvazlayarak sağ alt kadranda ağrı oluşması yani Rovsing işaretinin olması,

KLİNİK Retroçekal ve retrokolik yerleşimli apandisitlarde inflemasyonun tanımlanması amacıyla yapılan Psoas testi ; kalçanın ekstansiyonu veya sağ bacağın düz bir şekilde yukarı kaldırılması ve Opturator Testi( sağ uyluğun internal rotasyonu) çocuklarda erişkinlerdeki kadar değeri yoktur. Bu nedenle bakılmasına da gerek yoktur

KLİNİK Barsak seslerinin başlangıç safhasındaki apandisitlerde tanısal önemi yoktur. Perforasyon meydana gelmemişse barsak sesleri normokinetiktir. Perforasyon gelişmişse azalır.

KLİNİK Karın muayenesi rektal tıuşe ile tamamlanır ancak çocuklarda rektal tuşe ağrılı olduğu için pek yapılmaz ancak pelvik apse ve adölesan kızlarda iç genital organ hastalıklarının değerlendirilmseinde veya kabızlığı olan çocuklarda sertleşmiş gaita tespitinde anlamlıdır.

KLİNİK Karın muayenesi yanında tam bir fizik muayene de yapılmalıdır. Özellikle boğaz, akciğerler ve kostovertebral açı hassasiyeti dikkatle değerlendirilmelidir

LABORATUVAR Akut apandisitte çocuğun öyküsü ve fizik muayene bulguları en önemli parametrelerdir. Laboratuvar çalışmaları akut apandisit tanısını destekleyebilir ama asla ekaret ettirmez.

LABORATUVAR Lökosit 11000-15000/ mm3 , bazen normalde olabilir. CRP yüksekliği ve sedim hızının artmış olası da apandisiti destekler İdrarda lökosit ve eritrosit görülebilir, mikroskopik inceleme de bakteri görülmesi üriner enfeksiyon lehinedir.

LABORATUVAR Direkt grafide , fekalit görülebilir , sağ alt kadranda hava sıvı seviyesi görülebilir. Psoas gölgesi silinebilir veya ağrıya bağlı skolyoz görülebilir.

LABORATUVAR USG yi yapanın deneyimine göre %80-95 e kadar pozitif olabilir (Apendiks duvarının kalınlaşmış 2 mm den kalın, lümen çapının 6 mm den daha geniş olması , çevresinde sıvı olması anlamlıdır. USG de periapendiküler apse, plastron ve over kisti ve tümörleri de görülebilir

LABORATUVAR Apandisit tranısında son yıllarda spiral BT de yapılmakta , USG ye göre daha duyarlı ama USG daha spesifiktir. Bu nedenle, BT şişman, nörolojik hastalığı olan veya tatminkar USG incelemesinin yapılamadığı olgularda sınırlı kalmaktadır.

Tanısal Laparaskopi de şüpheli vakalarda yapılmaktadır. LABORATUVAR Akut apandisitte Lökosit sintigrafisi ( 3-5 sasat sürmekte)de yapılmakta fakat çok değerli değildir ve pratik uygulamaya girmemiştir . Tanısal Laparaskopi de şüpheli vakalarda yapılmaktadır.

LABORATUVAR Sonuç olarak şüphe duyulan durumlarda mutlaka gözlem altında tutulması gerekir.

AKUT APANDİSİT

AKUT APANDİSİT

AKUT APANDİSİT

AKUT APANDİSİT

AYIRICI TANI Karnı ağrıyan bir çocukta ilk tanı her zaman akut apandisit olmalıdır.Ancak , belirti ve bulguları akut apandisitle karışabilecek çok sayıda hastalık da mevcuttur.

Omentum majör torsiyonu İçi boş organ perforasyonu AYIRICI TANI Gastroenterit Mezenter Lenfadenit Üriner Enfeksiyonlar Omentum majör torsiyonu İçi boş organ perforasyonu Pelvik peritonit (PİD) Over kist rüptürü Over kist torsiyonu  

AYIRICI TANI İnkarsere inguinal herni Torsiyone intrakanaliküler ve intraabdominal testis Primer peritonit Adhesiv intestinal obstrüksiyonlar Volvulus (omfalomezenterik kanal artığı bantlarına bağlı) Hemolitik üremik sendrom(mikroanjiopatik hemolitik anemi)

AYIRICI TANI Kawasaki Hastalığı (mukokütanöz lenf nodu sendromu) (uzamış ateş, deri döküntüleri , artrit, konjonktivit, eritem ödemservikal lenfadenopati) Crohn hastalığı (akut granülomatöz ileitis) Diabetik ketoasidoz (Karın ağrısı, kusma, karında hassasiyet) Bazal lob pnömoni

AYIRICI TANI Safra kesesi hastalıkları, koledok kisti, pankreatit, Meckel divertiküliti, internal herni, Henoch -schönlein purpurası, orak hücreli anemi

AYIRICI TANI Parazitik enfestasyonlar Kabızlık Psikojenik karın ağrısı Kurşun zehirlenmesi, porfiria, herpes zoster, FMF, ektopik gebelik  

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI