BEYİN ÖLÜMÜ

Plan: Kısa anatomi Tarihçe Beyin ölümü tanımı Tanı kriterleri ve nörolojik muayene Zor durumlar / Pratikte karşılaşılan zorluklar Ek tetkikler

Kısa Anatomi

Retiküler Aktive Edici Sistem Serebral Korteks Beyin Sapı Retiküler Aktive Edici Sistem Serebral korteks: Kognitif İstemli hareket Duyu Cognition Voluntary Movement Sensation

Beyin Sapı Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları göz hareketleri

Beyin Sapı Pons IV, V, VI sinirler: Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları göz hareketleri Pons IV, V, VI sinirler: konjuge göz hareketleri kornea refleksi

Beyin Sapı Pons IV, V, VI sinirler: Medulla Mezansefalon III. Sinir: pupil fonksiyonları göz hareketleri Pons IV, V, VI sinirler: konjuge göz hareketleri kornea refleksi Medulla IX, X sinirler: faringeal R (gag) trakeal refleks (öksürük) Solunum

Bilinci sağlayan oluşumlar: Sağlam asendan retiküler aktivi edici sistem (RAS): Multipl duysal uyaran alır Uyanıklığı sağlar Korteks Talamus Midline,Intralaminar, Reticular, Ventral Anterior çekirdekler Consciousness Is Dependent on: 1) An Intact Ascending Reticular Activating System (central tegmental fasiculus) 2) Direct Afferent Systems (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) Dorsal pons Lateral medulla Peri-akuaduktal gri cevher

Bilinci sağlayan oluşumlar: Direkt aferent sistemler (raphe çekirdeği, locus ceruleus) Nörotransmiterler: Locus Ceruleus: Epinefrine Raphe çekirdeği: Serotonin Bazal çekirdek: Asetilkolin Consciousness Is Dependent on: 1) An Intact Ascending Reticular Activating System (central tegmental fasiculus) 2) Direct Afferent Systems (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis)

Bilinç (farkındalık) ve Uyanıklık

BRCT 1 &2, 1995  Arrest zamanı:>5 dakika  CPR süresi:>20 dakika

İskemi ve Beyin Hasarı Süresi Arrest süresi (dak) CPR süresi (dak) Hastalar İyi gidiş <6 <30 158 %50 >6 <5 70 6-15 32 %19 >30 30 %3 >15 34 %0 BRCT1, 1985

Kısa Tarihçe

Ölümün Tarihçesi: Eski zamanlarda: kişinin kalbinin ve nefesinin durması ile ölüm gerçekleşmiş sayılırdı Yunanlar kalbin hayatın merkezi olduğu Eski Yahudi ve Hıristiyan’lar nefesin hayatın merkezi olduğu Hoehn 2006 During ancient times, most people agreed that death occurred when a person's heartbeat and breathing stopped. For the Greeks, the heart was the center of life For the ancient Hebrews and Christians, the breath was the center of life

Tarih İlk olarak 12.inci yüzyılda Maimonides yaşamın korunmasında beynin önemine işaret eder Aydınlanma döneminde ise hayatın tanımlanmasında kalp atımı, nefes ve bilinç sorgulanır; Bu nedenle ölümün tanımı da sorgulanır In the 12th century, Maimonides pointed toward the head, and the loss thereof, as the reason for lack of central guidance of the soul. During the Enlightenment, the necessity of heartbeat, breath, and consciousness for the definition of life was questioned, leading to questioning regarding the definition of death. Rabbi Moses Maimonides was the first to suggest that the brain was of primary importance in sustaining life when he noted that decapitated individuals would invariably die.

Ölümün yasal tanımı Hayatın sonlanması; varolmanın sonlanması; hekimler tarafından tanımlanan “kan dolaşımının tamamen durması, ve tüm hayati fonksiyonların durması; bu nedenle solunum, nabız vb durması (Black’ Law Dictionary, 4th edition, 1951) The cessation of life; the ceasing to exist; defined by physicians as a total stoppage of circulation of the blood, and a cessation of the animal and vital functions consequent thereon, such as respiration, pulsation, etc. Black’s Law Dictionary (4th edition)

Mekanik ventilasyon döneminden önce ölüm dolaşım ve solunum durması olarak tanımlanıyordu Teknolojik gelişme ile YBÜ’nde sağ kalım arttı ve tanım değişimini zorladı Prior to the advent of mechanical respiration, death was defined as the cessation of circulation and breathing

İlk Tanım: 1959 “Coma dépassé” – P. Mollaret and M. Le Goulon, Rev Neurol 1959;101:3-15 Beyin ölümü kavramı ortaya atılıyor, yazarlar “sonrasında iyileşme şansı olmayan ve tanımlanabilir bir durumun varlığına ” inançlarını dile getiriyor ve kriterler tanımlıyorlar Ancak genel kabul görmüyor Concept of Brain Death introduced: authors believed there was a definable condition from which recovery was impossible Criteria suggested Not recognized widely 1959 Coma de’passe’ Mollaret and Goulon

1968: Harvard Kriterleri Mekanik ventilasyon ve YBÜ gelişimi Organ nakli (kadavra) yapılıyor Ancak bazı merkezlerde katastrofik nörolojik olay geçiren kişiden organ alınıyor (“canlı donör”) Bu kavram birçok cerrahı rahatsız ediyor ancak transplant sonuçları daha iyi... Geri dönüşsüz beeyin hasarı ne zaman? Ölümden çok: irreversibl koma tanımı 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad Hoc Committee Many surgeons uncomfortable with this but “live donors” improved transplant outcomes When has irreversible loss of full brain function occurred? --premise: not idea that brain, therefore person, is dead; rather: coma irreversible and care futile

1968: Harvard Kriterleri Tam yanıtsızlık, vücut ısısı >32.2 derece Depresan ilaç olmamalı Spontan hareket yokluğu Ventilatör dışında 3 dak. apne Refleks yok (yutma, gag, göz hareketi, DTR, postür) İzoelektrik EEG Tüm muayeneyi 24 saat sonra tekrarla 1968 Harvard Medical School 1. Unresponsive, temp >32.2 2. Absence of depressive drugs 3. No spontaneous movements 4. Apnea off respirator for 3 minutes 5. No reflexes (swallow, gag, eye movements, DTRs, posturing) 6. Isoelectric EEG 7. Repeat of entire exam after 24 hours

1981: “Uniform Determination of Death Act” JAMA 1981 1971: Harvard kriterleri 503 komalı hastada test edilir, 462 bir ayda ölüyor, Harvard kriterleri uygulanan tüm hastalar kaybediliyor 1981: “Uniform Determination of Death Act” JAMA 1981 İrreversibl dolaşım ve solunum durması Tüm beyin aktivitelerinin irreversibl olarak durması ölüm olarak tanımlanır 1971 study to examine prospectively the clinical characteristics of comatose patients over 3 months Purpose was to establish that brain death criteria would predict nonsurvival over time despite maximal care 503 patients enrolled, meeting criteria of cerebral unresponsiveness and apnea 1981 Uniform Determination of Death Act - President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine “Uniform Determination of Death Act” “An individual who has sustained either (1) irreversible cessation of circulatory and respiratory functions, or (2) irreversible cessation of all functions of the entire brain, including the brain stem, is dead. A determination of death must be made in accordance with accepted medical standards.” 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the determination of Brain Death 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death

Farklı tanımlar Ne kadar ölüm gereklidir? Yüksek beyin konsepti (serebral korteks) Tüm beyin konsepti (serebral korteks ve beyin sapı) Tüm vücut konsepti (tüm vücut, tüm beyin ve çoğunlukla tüm organlar) How much of you has to be dead to be dead? Higher brain concept (cerebral cortex) Whole brain concept (cerebral cortex and brainstem) Whole body concept (entire body, entire brain and essentially all other organs)

Beyin Ölümü Konsensusu Serebral fonksiyon kaybı Beyin sapı fonksiyon kaybı Apne Absent Cerebral Function Absent Brainstem Function Apnea

Beyin Ölümü: Olmazsa Olmaz Koşullar: Bilinen ve geri dönüşsüz koma nedeni bulunmalı Subarachnoid Hemorrhage Cerebral Hemorrhage Anoksi

Beyin ölümü Mekanizması ICP>MAP: hayat ile bağdaşmaz Artmış intrakranial basınç ICP

Beyin Ölümü: Olmazsa Olmaz Koşullar: Potansiyel olarak tedavi edilebilir nedenlerin dışlanması: Sedatif, hipnotik,veya paralitik ajanların varlığı İntoksikasyon veya zehirlenme öyküsü

Olmazsa Olmaz Koşullar: Elektrolit veya asit-baz dengesizliği, metabolik bozukluklar Endokrin bozukluklar Hipotermi Hipotansiyon Vücut (core tº) ısısı > 32° C [<32°C : hiporefleksi; <28°C: arefleksi]

Beyin Ölümü Tanı Kriterleri

Beyin ölümü: Nörolojik Muayene Koma: Bilinç kapalı, GCS 3/15 Ses çıkartımı yok Ağrılı motor uyarana yanıt yok Tırnak yatağı Sternum basısı Supra-orbital kemik basısı Coma No Response to Noxious Stimuli Nail Bed Pressure Sternal Rub Supra-Orbital Ridge Pressure

Beyin ölümü: Nörolojik Muayene Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Coma (complete unconsciousness, no vocalization or volitional activity) Pupils unreactive to light in the absence of drugs influencing pupillary activity No spontaneous or induced (oculocephalic, oculovestibular) eye movements No bulbar (facial or oral pharyngeal muscle) movement Absence of the following reflexes Corneal, gag, cough, sucking, rooting Apnea No spontaneous movements and flaccidity, excluding reflex withdrawal or spinal myoclonus Pupillary Reflex Eye Movements Facial Sensation and Motor Response Pharyngeal (Gag) Reflex Tracheal (Cough) Reflex

Beyin ölümü: Nörolojik Muayene Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Göz hareketleri kayıp: Okülosefalik refleks kayıp Okülovestibüler reflkes kayıp Coma (complete unconsciousness, no vocalization or volitional activity) Pupils unreactive to light in the absence of drugs influencing pupillary activity No spontaneous or induced (oculocephalic, oculovestibular) eye movements No bulbar (facial or oral pharyngeal muscle) movement Absence of the following reflexes Corneal, gag, cough, sucking, rooting Apnea No spontaneous movements and flaccidity, excluding reflex withdrawal or spinal myoclonus Pupillary Reflex Eye Movements Facial Sensation and Motor Response Pharyngeal (Gag) Reflex Tracheal (Cough) Reflex

Beyin ölümü: Nörolojik Muayene Beyin sapı reflekslerinin kaybı: Pupiller fiks – dilate, IR yok Korneal refleks kayıp Göz hareketleri kayıp: Okülosefalik refleks kayıp Okülovestibüler reflkes kayıp trakeal veya faringeal hareket yok Gag veya yutma refleksi kayıp Öksürme refleksi kayıp Coma (complete unconsciousness, no vocalization or volitional activity) Pupils unreactive to light in the absence of drugs influencing pupillary activity No spontaneous or induced (oculocephalic, oculovestibular) eye movements No bulbar (facial or oral pharyngeal muscle) movement Absence of the following reflexes Corneal, gag, cough, sucking, rooting Apnea No spontaneous movements and flaccidity, excluding reflex withdrawal or spinal myoclonus Pupillary Reflex Eye Movements Facial Sensation and Motor Response Pharyngeal (Gag) Reflex Tracheal (Cough) Reflex

Apne Testi: Ön koşullar: Vücut ısısı > 32C Sistolik kan basıncı ≥ 90 mmHg Normal elektrolit düzeyi Normal PCO2 Prerequisites Core Body Temperature > 32° C Systolic Blood Pressure ≥ 90 mm Hg Normal Electrolytes Normal PCO2

Apne Testi: Pre-oksijenasyon: Puls oksimetre ile monitorizasyon Trakeal kanülden %100 O2 PO2 = 200 mmHg Puls oksimetre ile monitorizasyon Ventilatörden ayır Solunum hareketi gözle, PCO2 = 60 mmHg oluncaya kadar KB < 90, PO2 sat.düşmesi, ar,tmi olursa testi durdur Pre-Oxygenation 100% Oxygen via Tracheal Cannula PO2 = 200 mm Hg 2. Monitor PCO2 and PO2 with pulse oximetry 3. Disconnect Ventilator 4. Observe for Respiratory Movement until PCO2 = 60 mm Hg 5. Discontinue Testing if BP < 90, PO2 saturation decreases, or cardiac dysrhythmia observed

Beyin ölümü tanısında sorunlar: Klinik tanının konamayacağı ve yardımcı testlere gereksinim duyulan durumlar: Ağır yüz travması Önceden varolan pupil anormallikleri Toksik ilaç düzeyleri (aminoglikozidler, TCA, antikolinerjikler, AEİ, kemotörapötikler, nöromüsküler bloke eden ajanlar Uyku apnesi ya da CO2 retansiyonuna yol açan akciğer hastalığı

Beyin ölümü tanısını dışlamayan bulgular: Beyin sapı işlevleri ile karıştırılmaması gerekenler: Ekstremitelerde “spontan” hareketler: spinal kökenli Solunum haraketlerine benzer hareketler Terleme, taşikardi Farmakolojik destek olmaksızın tansiyonun normal olması Diyabet insipid olmaması Derin tendon reflekslerinin korunması Babinski refleksinin varlığı

Beyin ölümüne sıklıkla eşlik eden durumlar: Diyabet insipid Pasif ısıtma gereği İntakt karotid nabız: ECA devam eder Atropine kalp hızı yanıtı olmaması Vagal manevralar ile kalp hızı azalmaması Kol veya göğüs kafesi uyarılması ile ipsilateral kol ekstansiyonu+pronasyon (deserebre gibi görünür ama tek taraflı!) Diabetes insipidus Requirement for passive warming Low CO2 production, low glucose utilization intact carotid pulses remain because external carotid flow continues no HR increase with atropine no HR decrease with vagal manuvers HTN with incision due to local factors (intact response in decapitated animal models Ipsilateral extension-pronation after arm/chest stimulation (looks like decerebrate posturing but ipsilateral only)

Beyin ölümü ile lkarışabilecek durumlar: Locked-in sendromu Hipotermi Hipotansiyon Guillain-Barre sendromu Elektrolit, asit-baz, endokrin bozukluklar İlaç entoksikasyonu / Zehirlenme Nöromusküler blok yapan ilaçlar Sedatif ve anestezik ajanlar Locked-in sendromu ■ Hipotermi (32 o C) ■ Hipotansiyon ■ Guillain-Barre sendromu ■ Elektrolit, asit-baz, endokrin bozukluklar ■ İlaç entoksikasyonu ■ Zehirlenme ■ Nöromusküler blok yapan ilaçlar ■ Sedatif ve anestezik ajanlar

Yardımcı testler

Yardımcı Testler Koma nedeni belli değil ise İncelemeyi engelleyen medikal sorunlar varlığında Yapılan muayene veya apne testinin kesin sonuç vermemesi durumunda Recommended when the proximate cause of coma is not known or when confounding clinical conditions limit the clinical examination

Yardımcı Testler HEDEF: Beyin aktivitesinin olmadığını göstermek Non-invaziv: EEG, uyarılmış potansiyeller Beyin kan akımının yokluğunu göstermek İnvaziv: anjiyografi Non-invaziv: Doppler, SPECT

EEG Yatak başı olabilir, emniyetli 30 dakika süresince, elektroserebral sessizlik YBÜ’nde artefakta çok hassas Yalnızca korteks hakkında bilgi verir Sedasyon yokluğunda 30 dakika izoelektrik kayıt kortikal aktivite yokluğu ile uyumlu An EEG, recorded over 30 minutes with 10-cm electrode separation where possible, demonstrating electrocerebral silence

Uyarılmış Potansiyeller EEG’den farklı olarak ilaçlardan daha az etkileniyor Bazı spesifik yolları test eder Global ölçüm yapmaz Beyin ölümünde negatiftir Diagnostik değil Destekleyici clinical stimulus: sound, electrical shock, visual pattern evoked potentials are extremely small microvoltages ordinarily hidden among cerebral activity Need repetitive stimulation, computer summation and averaging to define a wave Unlike EEG, EP are not suppressed by drugs Measure activity along specific pathways not global cortical or brain stem activity All are negative in brain dead patients but confirmatory not diagnostic

Doppler: TCD EEG’ye YBÜ artefaktı daha az Multipl damardan 30 dakika kayıt öneriliyor Teknik zorluklar olabilir Beyin ölümü şüphesi varsa bazal kayıt öneriliyor Klinik şüphe veya uyumsuz bulgular varsa gerekir Anjiyografiye göre daha kolay EEG’ye göre YBÜ artefaktı daha az Multipl damardan kayıt gerekli 30 dakika monitorizasyon öneriliyor Beyin ölümü riski olan kişilerde bazal tetkik olması önemli

SPECT Technetium-99 Isotope Non-invaziv ancak pratik değil, hasta transportu gerektirir

Anjiyografi İntrakranial dolaşım yokluğunu Willis poligon düzeyinde akım yokluğu İntrakranial basınç yükselmesi veya endotel ödemi nedeni ile olur Tanı koydurucu ancak invaziv 2 hypothetical mechanisms for absent perfusion massive cerebral edema resulting in ICP>MAP, preventing flow progressive cerebral vascular endothelial swelling occurs preventing flow patterns of seen in brain dead patients: Total absence of intracranial circulation Cessation of circulation at level of circle of Willis

Çocukta Beyin Ölümü

Çocukta Beyin Ölümü Pre-term ve 7 günden küçükler için kriter yok Term bebekte, 7 günden sonra muayene yapılabilir Nörolojik bulgular yaşa göre belirlenmiş süre boyunca aynı kalmalı 1 yaş altında yardımcı tetkik gerekli değil, 12 saat sonra muayene tekrarı önerilir A patient more than 7 days old from a term gestation is eligible for evaluation of neurologic death under these guidelines. The patient must have flaccid tone without spontaneous movements or induced movements, excluding spinal cord reflexes. A consistent neurologic examination must persist over a recommended period of observation, the duration of which varies by the age of the patient AAP, Pediatrics 1987; 80:298-299

Çocukta Beyin Ölümü Koma ve apne Beyin sapı fonksiyon yokluğu: Pupil reflkesi yok, spontan veya refleks göz hareketi yok (okulosefalik / okulovestibuler R) kornea, gag, öksürük R yok, bulber kas hareketi yok Solunum çabası yok normal kan basıncı ve vücut ısısı Kas tonusu flask, spontan hareket yok DTR kabul edilebilir Coma and apnea Absence of brainstem function: pupils nonreactive, absence of eye movement spontaneously and in response to oculocephalic/oculovestibular testing, corneal, gag, cough, rooting, movement of the bulbar muscles, absence of respiratory effort normal blood pressure and temperature flaccid muscle tone, absence of spontaneous movements, DTRs acceptable AAP, Pediatrics 1987; 80:298-299

Çocukta Beyin Ölümü Yaşa göre muayene tekrar süreleri: 7 gün - 2 ay: 48 saat ara ile 2 muayene ve 2 EEG 2 ay -1 yaş: 24 saat ara ile 2 muayene ve 2 EEG >1 yaş: neden belirlenebiliyor ise yardımcı tetkik gerekli değil Infants ages 7 days to 2 months should be observed for 48 hours and have consistent neurologic examination results during that time and two electroencephalograms (EEGs) to document electrocerebral silence. Infants ages 2 months to 1 year should have two examinations and two EEGs separated by 24 hours. However, if radionuclide angiography demonstrates no cerebral circulation, the repeat examination and EEG are not necessary to make the diagnosis. Children older than 1 year should be observed for at least 12 hours and have consistent neurologic examinations. Ancillary studies are not required. AAP, Pediatrics 1987; 80:298-299

Beyin Ölümü olmayan durumlar

Bilinç ve Uyanıklık

Kalıcı vejetatif durum: PVS KOMA + ZAMAN PVS

Kalıcı vejetatif durum - AAN Normal uyku – uyanıklık siklusu Dış stimulusa yanıtsızlık İstemli / anlamlı motor aktivite yok Diffüz beyin hasarı Korunmuş beyin sapı fonksiyonları Farkındalık yok Tanı konduktan sonra tıbbi desteğin anlamı yok Normal Sleep-Wake Cycles No Response to Environmental Stimuli Diffuse Brain Injury with Preservation of Brain Stem Function Preservation of Hypoth. and Autonomic Function No Sustained Purposeful or Voluntary Behavioral Response

PVS ile uyumlu olmayan durumlar: Koordine çiğneme – yutma hareketi Sözel ifade Sürdürülebilen göz takibi Emirlere uyma Anlamlı hareket Normal EEG = “Minimal bilinçlilik durumu” COORDINATED CHEWING SWALLOWING VERBAL OUTPUT SUSTAINED VISUAL FOLLOWING FOLLOWING COMMANDS PURPOSIVE MOVEMENTS NORMAL EEG

PVS sonrası düzelme Nontravmatik: Travmatik: 3 aydan sonra çok nadir 1 yıldan sonra çok nadir

KOMA Vejetatif durum Beyin Ölümü Minimal bilinçlilik durumu Kalıcı vejetatif durum >3 ay – nontravmatik > 1 yıl - travmatik Konfüzyonel durum Bağımlılık Ölüm

Türkiye’de Beyin Ölümü Organ Bağış Kuralları

4 hekimden oluşan heyet: Nöroloji Nöroşirürji Kardiyoloji Anestezi Özel form doldurulacak Tanı koyan hekimlerin organ transplant ekibinin dışında olması şart Ek tetkik gerekirse yapılabilir Neither physician that confirms death can participate in removing or transplanting a body part

Dikkatiniz için Teşekkürler...