ÇOCUKLARDA TRAVMA Dr. Neslihan Gülçin

TRAVMA: Çeşitli fiziksel etkiler sonucu oluşan yaralanmalardır. MULTİTRAVMA: İki veya daha fazla önemli vücut bölgesinin travmasıdır (Baş, göğüs, vs)

Travma Çeşİtlerİ Künt yaralanmalar Çocuklarda en sık Penetran yaralanmalar Ezilme yaralanmaları Patlamaya bağlı yaralanmalar Termal( ısı) yaralanmaları

Doğum travmalarI Doğum ağırlığı yüksek Prematüre Kafatası, iskelet, sinirler, intrakranial kanama, sefal hematom, pnömotoraks, intraabdominal organlar (K.C, Dalak, Adrenal ) Erb-Duchene Klumke )

KARIN TRAVMASI Karın yaralanmaları hayatı tehdit edici yaralanmalardır. !!Abdomen geniş bir kavitedir, fizik muayene, radyolojik incelemede patoloji gösterilemeyebilir. !!!

Çocuklarda ölüm Travma: %50 Konjenital anomaliler : %30 Ani bebek ölümü: %19 Malign hast. : %2

Travma nedenli ölüm Kafa travması Toraks travması Batın travması

KÜNT KARIN TRAVMASI En sık Kompresyon tipi yaralanma Kompresyon organ veya dokunun tolerans limitini aşarsa, dokular dağılır. Bunun sonucunda karaciğer, dalak gibi solid organlarda yaralanma ve içi boş organlarda rüptür oluşabilir.

Künt travmada organların hareketiyle de yaralanma oluşabilir. Bazı organlar sert ve fikse iken, bazı organlar çok hareketlidir. Yaralanma fikse olanlarda çok yaygınken diğer serbest organlarda biraz daha azdır.

KÜNT KARIN TRAVMASI Trafik kazaları (Araç içi ve dışı) : %50 Yüksekten düşme Fiziksel saldırı Cinsel taciz

Travma Nedenlerİ

Travma Nedenlerİ

KÜNT KARIN TRAVMASI Dalak Karaciğer Böbrek Mide ve İnce barsaklar Pankreas Safra yolları (Penetran yaralanmada : İnce barsaklar, K.C)

ÇocuklarIn Anatomİk FarklIlIklarI Vücut kitle indeksi küçüktür ( politravma sıktır ). Yüzey – ağırlık oranı yüksektir. Kc ve dalak anterior yerleşimli ve korunma azdır. Böbrekler daha mobildir. Kemikler tam ossifiye olmamıştır.

ÇocuklarIn Anatomİk FarklIlIklarI Baş/vücut oranı daha büyüktür. Mesane dolu ise yaralanma sıktır. Hava yolu küçük ve anterior yerleşimlidir.

TRAVMALI PEDİATRİK HASTAYA YAKLAŞIM Primer yaklaşım Sekonder yaklaşım

Primer yaklaşım birkaç dakika içinde tamamlanır. Sekonder yaklaşımda hasta tamamen soyulur,detaylı değerlendirmeye tabi tutulur.Burada yaralanmanın tipi,şiddeti belirlenir. Multipl travmaya maruz kalan her çocuk primer ve sekonder yaklaşım ile dikkatli ve sistematik olarak muayene edilmeli ve tedavinin önceliği belirlenmelidir.

TravmalI HastanIn Değerlendİrİlmesİ Hava yolu açık mı? Soluyor mu? Dolaşımı nasıl? Bilinç düzeyi ? Travmaya yol açan mekanizma ne? Ne tip bir travma? Yararlanmanın derecesi ve ciddiyeti? Baş ve boyun bölgesinde darbe izi? Kanaması var mı? Şiddeti?

Bİrİncİl Değerlendİrme A: Airway = Hava Yolu B: Breathing = Solunum C1: Circulation = Dolaşım, nabız C2: Cervical = Servikal vertebralar C3: Thorax = Toraks C4 veya D: Consciousness veya Disability = Bilinç düzeyi ve nörolojik durum E:Exposure veya Environmental control Hastanın elbiselerini mümkün olduğunca çıkarma işlemi ve hastayı hipotermiye karşı koruyacak önlemleri alma işlemi F:Foley sonda G:Gastrik dekompresyon

KÜNT TRAVMA SONRASI ABDOMİNAL DEĞERLENDİRME: Abdomenin değerlendirilmesinde diagnostik bir çok özel teknik kullanılabilir. Hiçbir test tam güvenilir değildir ve fizik bulgulara,şüpheli yaralanmalara göre stabil olan hastalarda kullanılır.

FİZİK MUAYENE: Hipoperfüzyon belirtileri var mı? Abdominal distansiyon ve peritoneal irritasyon bulguları  içi boş organ rüptürü Abdominal distansiyon ve peritoneal irritasyon bulguları var mı?

LABARATUVAR Kan testleri; Hb, Htc, kan grubu ve kross için kan alınmalıdır Kan gazları analizi; multipl travmalı hastalarda, toraks yaralanmasında ve aspirasyon şüphesinde yapılabilir. İdrar analizi; hematüri, genitoüriner sistemi (GÜS) gösteren en basit testtir.

RADYOLOJİ Direkt radyografiler; Pnömoperitonyum, Diyafragma rüptürü, Kosta kırıkları, Ayakta veya sol yan dekübitis pozisyonlarında çekilen direkt karın grafileriyle  retroperitoneal gaz, psoas adelesinin izlenememesi, lomber vertebra kırıkları görülebilir.

USG; Noninvaziv Radyolojiye transferi gerektirmez, tekrar edilebilir ve BT’ye göre daha ucuz Başarısı BT’ye nazaran daha düşüktür ve yapan kişinin tecrübesi önemlidir. Hemoperitonyumu belirlemede önemlidir. Özellikle solid organ yaralanmasının anatomik karakterini belirlemede önemlidir.

Bilgisayarlı Tomografi; Hemodinamisi stabil ve intraabdominal yaralanmadan şüphe edilen hastalarda  solid organ yaralanması, retroperitoneal organ yaralanması, intraabdominal hava, sıvı ve kanın belirlenmesinde faydalıdır. Pelvik ve toraks bölgesinin incelenmesine imkan verir. Başarısı %92-98’dir.

Diagnostik peritoneal lavaj (DPL); Künt abdominal yaralanmalarda  hızlı sonuç veren, sensivitesi yüksek bir testtir. İnvaziv bir yöntem olması ve cerrahi bir tedavi gerektirmeyen intraabdominal yaralanmalarda da pozitif sonuç vererek laparatomi endikasyonuna yöneltmesi dezavantajıdır. Yalancı negatiflik oranı %4-5’tir. Retroperitoneal yaralanmalarda da yalancı pozitiflik olabilir.

DEĞİŞKENLER +2 +1 -1 SOLUNUM SİSTEMİ NORMAL AÇIK ENTÜBASYON GEREKEBİLİR SSS DURUMU UYANIK BİLİNÇ DURUMUNDA AZALMA,DONUKLAŞMA KOMA AĞIRLIK 20 Kg 10-20 Kg < 10 Kg SİSTOLİK BASINÇ 90 mmHg 50-90 mmHg <50 mmHg AÇIK YARA YOK MİNOR MAJOR İSKELET SİSTEMİ DURUMU KAPALI KIRIK AÇIK ve ya MULTİBL KIRIK

Pediatrik Travma skoru Yaralanmamanın şiddetine göre ; +2 : Minör yaralanma veya hiç yaralanmama +1: majör yaralanma -1: yaşamı tehdit eden yaralanma (+12 ile -6 ) Kritik sayı : 8

TravmalI Hastaya Yaklaşım Travma geçirmiş bir çocukta yapılması gerekenler ölüme en çabuk ne yol açacaksa ona göre sıralanmalıdır Hava yolunun tam tıkanmasında 3-4 dk da. Hipovolemik şokta 10 dk dan sonra ölüm görülür.

TravmaLI Hastaya Yaklaşım Çocuklarda artan periferal vasküler direnç hipovolemiye rağmen tansiyonun normal ölçülmesine neden olur. Hipovoleminin en değerli işareti; Taşikardi

TravmaLI Hastaya YaklaşIm Ringer laktat: 20 ml /kg Eritrosit süsp: 10 ml/kg Kan transfüzyonu: 20 ml /kg (Her 4 ünite kan tr.Taze donmuş plazma: 20 ml /kg ve Trombosit süsp. 20 ml /kg ) pH 7.30 un altında NaHCO3 1-3 mEq/kg İyonize Ca 2 mEq/lt nin altında 10-20 mg/kg %10 Ca glukonat

Radyoloji FAST (Focused Abdominal Sonography for Travma) Karın boşluğunda sıvının birikebileceği yerler Morrison poşu Perisplenik bölge Subksifoid bölge Retro vesikal/Douglas poşu Solid organ bütünlükleri

Radyoloji FAST Serbest sıvıyı saptamada BT’ ye göre % 63 daha duyarlı Kolay ulaşılabilir Radyasyon özelliği göstermemesi Hızlı uygulama EN ÖNEMLİ AVANTAJLARIDIR

Hepatorenal serbest sıvı

Dalak Yaralanmalarının Derecelendirilmesi Grade 1 % 10'un altında subkapsüler hematom yada <1 cm derinlikte laserasyon Grade 2 Subkapsüler hematom % 10-50 alanda yada <5 cm çaplı yada 1-3cm derinlikte laserasyon Grade 3 Subkapsüler hematom > %50 yada >3 cm derinlikte, hiler olmayan Grade 4 Dalak hacminin>%25 devaskülarizasyonu Grade 5 Paramparça yada tamamen devaskularize dalak

Dalak Yaralanması-BT

Kc travmasının evrelendirmesi; Evre-1; Hematom  : büyümeyen, subkapsüler %10’dan az            Laserasyon: kanamayan kapsül yırtığı, parankim hasarı derinliği 1cm’den az Evre-2; Hematom  : büyümeyen, subkapsüler %10-50 parankim içinde, 10cm’den küçük            Laserasyon: derinliği 1-3cm kapsüler yırtık, genişiği 10cm’den az Evre-3 ; Hematom :büyüyen ve %50’den fazla subkapsüler, aktif kanayan,rüptüre subkapsüler veya intraparankimal hematom             Laserasyon:parankimada 3cm’den daha derin Evre-4; Hematom  :rüptüre santral hematom            Laserasyon :retrohepatik %15-75 parankim hasarı Evre-5; Laserasyon :retrohepatik %75’inden fazla parankim hasarı            Vasküler   :retrohepatik vena kava, hepatik ven hasarı Evre-6; vasküler   :karaciğer parçalanması

Grade-2 İntraparankimal hasar

TravmalI Hastaya Yaklaşım Böbrek Travması Evrelemesi Evre I-Kontüzyon ve/veya subkapsüler hematom Evre II-Perirenal, sınırlı hematom, laserasyon kortekste 1 cm'den küçük Evre III- Kortekste 1 cm'den büyük laserasyon Evre IV- Toplayıcı sisteme uzanan parankimal laserasyon, arter ve vende yaralanma Evre V-Tamamen parçalanmış böbrek, renal pedikülün kopması

Travmalı Hastaya Yaklaşım

Tedavİ Konservatif Cerrahi

ABDOMİNAL TRAVMADA LAPAROTOMİ ENDİKASYONLARI KÜNT TRAVMA PENETRAN TRAVMA Devam eden hemodinamik instabilite Peritona nafiz tüm ateşli silah yaralanmaları Total kan volümünün yarısı kadar kan transfüzyonu ihtiyacı Peritonit bulguları Pnömoperitoneum Açıklanamayan kan kaybı Fizik muayenede peritoneal iritasyon bulguları Unstabil vital bulgular Hipotansiyon ile birlikte masif abdominal distansiyon Evisserasyon Mesane rüptürü, renovasküler yaralanma, üreteral transeksiyon, rektal laserasyon Tomografide önemli miktarda kan yada serbest mayi görülmesi

Tedavi Delici Karın Yaralanmasında Yaklaşım : Vital bulgular stabilse; Lokal yara eksplorasyonu- arka fasia sağlam- taburcu

TORAKS TRAVMASI Toraks yaralanmaları intraabdominal yaralanmalardan 10 kez daha az.. Toraks kafesini oluşturan kemik yapıların esnekliği 12 yaş altında %90 künt Adolesan %58-100 penetran (bıçak ve ateşli silah)

TORAKS TRAVMASI Çocuklarda Yetişkinlerden Anatomik olarak; Hava yolları daha dar Glottisin yerleşimi daha önde ve yukarıda(Entübasyon zor) Fizyolojik olarak; Oksijen tüketimi daha yüksek Fonksiyonel kapasite düşük (Hipoksiye kolay girerler)

TORAKS TRAVMASI Kaburga kırığı %75 Klavikula kırığı %9

TORAKS TRAVMASI Yaralanmanın Sonuçları: Pnömotoraks Hemotoraks Yelken göğüs Tansiyon pnömotoraks (akciğer laserasyonu- hava embolisi) Kardiak tamponad Kalp ve büyük damar yaralanması Ana bronş yırtılması Diafram rüptürü (emniyet kemeri , solda sık) Özefagus rüptürü Travmatik asfiksi Akciğer kontüzyonu

Pnömotoraks Üç tip pnömotoraks görülür. açık kapalı tansiyon pnömotoraks

TORAKS TRAVMASI Pnömotoraks

Pnömotoraks Açık pnömotoraks; göğüs duvarının bütünlüğü bozulmuştur İnspiryumda hava içeri girmekte, ekspiryumda dışarı çıkmaktadır. Kapalı pnömotoraks ; göğüs duvarı bütünlüğü vardır. Akciğer çökmüştür.

Tansİyon Pnömotoraks Parankim yırtığından plevral boşluğa hava girişi sürmekte, fakat hava dışarı çıkamamaktadır. Artan plevral basınç ile mediasten karşı tarafa itilmekte, kalbe venöz dönüş kapanmakta Sağlam akciğerde bası yaparak ani ölüme neden olmaktadır. Bu durumda acilen iğne veya dren ile plevraya girilerek açık pnömotoraks oluşturulmalıdır.

TORAKS TRAVMASI Çocuklarda en sık görülen intratorasik yaralanma şekli: A.C kontüzyonu Takip Toraks tüpü takılmaz…. Analjezi Oksijen desteği

TORAKS TRAVMASI A.C grafisi (ön-arka ve yan ) Toraks BT

TORAKS TRAVMASI

Yelken göğüs

TravmalI Hastaya YaklaŞIm Pnömotoraks, Hemotoraks, Kardiyak tamponad, Yelken göğüs, Tansiyon pnömotoraks Göğüs tüpü

TORAKS TRAVMASI Tedavi yaklaşımı Göğüs tüpü (2.İKA Midklavicular hat,4-5 interkostal, ön aksiller veya mid aksiller) Perikardiyosentez Torakotomi

Torakotomİ EndİkasyonlarI Kalp ve büyük damarları ilgilendiren delici yaralanmalar Masif kontrol edilemeyen hemotoraks Açık pnömotoraks Ana bronş veya trakea perforasyonunu telkin eden masif hava kaçakları Aortografide aortik diseksiyonun varlığı Perikardiosenteze rağmen ısrar eden kardiak tamonad Özefagus rüptürü Diafram rüptürü Eksternal kardiak masaja rağmen kalp atışlarının dönmemesi

TEŞEKKÜRLER