Sertleşme sorunu ve tedavisi Source: Review: Sertleşme sorunu ve tedavisi Reviewer Memo: Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu Androloji Bilim Dalı Üroloji Anabilim Dalı İstanbul Tıp Fakültesi Slide Modified: Memo: Keep

İlk cinsel ilişki - Anadolu

Erektil disfonksiyon ilk olarak M Erektil disfonksiyon ilk olarak M.Ö 3000 Mısır eserlerinde gösterilmiştir.

Ereksiyon nedir? Atardamar genişlemesi Süngerimsi dokularda genişleme Toplardamar daralması Nöronal (Sinirsel) Hormonal Vasküler (Damarsal) - Endotelyal fenomen

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Normal Penis

Emissary v Circumflex v Corpus cavernosum Cavernosal a Erekte Penis

Sertleşme Sorunu (Erektil Disfonksiyon, ED): Tanımı Source: Sertleşme Sorunu (Erektil Disfonksiyon, ED): Tanımı “. . .bir erkeğin en az 3 ay süreyle sürekli ya da tekrarlayan şekilde, cinsel performans için yeterli sertliğe ulaşamaması ve/veya bunu koruyamaması” Review: Reviewer Memo: 1. Uluslararası ED Konsültasyon toplantısı önerileri. Kaynak: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication, Ltd; 2000:711-726. Slide Modified: Memo:

Massachusetts Erkek Yaşlanma Çalışması (ABD): En Önemli ED Prevalans (sıklık) Çalışması Source: 40 - 70 yaş arasındaki erkekler (N=1290) Review: Hafif %17 Reviewer Memo: ED olanlar %52 %48 Orta %25 Ağır %10 ED sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

Türkiye Nüfusu Projeksiyon: 2025 2015 nüfus : 4.760.000 – ED (%34) 5.600.000 – AUSS (40%) 2025 hedef nüfus: 5.639.000 – ED 6.600.000 - AUSS EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Türk Androloji Derneği Erektil Dsfonksiyon Prevalans Çalışması Ön Sonuçları Ocak 2012

ED’nin Nedenleri Organik Psikojenik (Psikolojik) Source: ED’nin Nedenleri Review: Organik Psikojenik (Psikolojik) Karma (İkisinin karışımı) Reviewer Memo: Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’nin Organik Sebepleri Source: ED’nin Organik Sebepleri Organik - Vasküler (Damarsal) - Nörojenik (Sinirsel) - Hormonal - Penis hasarı/hastalığı - Bazı İlaçlar Review: Reviewer Memo: Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Miller TA. Am Fam Phys. 2001;61:95-104. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA. 1993;270:83-90. Slide Modified: Memo: Figure will be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’nin Psikojenik Sebepleri Source: ED’nin Psikojenik Sebepleri - Depresyon Performans anksiyetesi (gerginliği) - İlişki problemleri - Psikososyal problemler Psikojenik Review: Reviewer Memo: Aizenberg D et al. J Clin Psych. 1995;56:137-141. Araujo AB et al. Am J Epidemiol. 2000;152:533-541. Lue TF. N Engl J Med. 2000;342:1802-1813. Shabsigh R et al. Urology. 1998;52:848-852. Tiefer L, Schuetz-Mueller D. Urol Clin North Am. 1995;22:767-773. Usta MF et al. Urology. 2001;57:758-762. Slide Modified: Memo: Figure to be redrawn due to CS copywrite issue.

ED’ye yol açabilecek risk faktörleri Source: ED’ye yol açabilecek risk faktörleri İlaçlar H2 reseptör antagonistleri Antihipertansifler Tiazid diüretikler Beta-blokerler Antidepresanlar Serotonin geri alım inhibitörleri Yaşam stili Stres Aşırı alkol kullanımı Sigara tüketimi Uyuşturucu madde kullanımı Beslenme bozuklukları Yaşlanma Progresif (ilerleyici) fonksiyonel kayıp Psikolojik sorunlar Kronik hastalıklar Hipertansiyon Diyabet Depresyon Kardiovasküler hastalık Review: Reviewer Memo: Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61. Slide Modified: Memo:

Erkeklerin Doktorları ile Cinsel Sorunlarını Konuşamama Nedenleri %74’ü utanma sebebiyle1 %71’i ED’nin tıbbi bir sorun olarak görülmeyeceğini düşündüğünden2 %68’i cinsellik konusunda konuşmanın doktorunu rahatsız edeceği korkusundan2 cinsel sorunlarını doktorları ile konuşamamaktadırlar Erkeklerin %69’u hastalığını inkar etmekte ve tedaviye geçen süre 2 yılı bulmaktadır. 10 hastadan 1’i ED için doktora başvurmakta 1. Levine LA, Kloner RA. Am J Cardiol 2000(Dec 1);86:1210-3 2.Shabsigh R et al (eds). Sildenafil Citrate: Three Years Later, 2001,Canada Hellstrom JG et al Nature 2016

Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? Erektil disfonksiyon selim bir hastalık olsa da erkeğin: Fiziksel Psikososyal Cinsel ve genel hayat kalitesini İş yaşamını Üretkenliği olumsuz etkiler EAU Guidelines 2016 Janini EA et al Avrupa Birliği prevalans çalışması 2014

Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? Source: Erektil disfonksiyon tanısı neden önemlidir? ED taraması altta yatan ciddi bir hastalığa da işaret edebilir Diyabet Hipertansiyon Hiperkolesterolemi ve koroner arter hastalığı Depresyon Review: Reviewer Memo: Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. Goldstein I. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S147-S151. Slide Modified: Memo:

ED ile Diğer Hastalıklar Arasındaki İlişki Source: Hipertansiyonu olan erkeklerin %68’inde ED vardır ED’si olan erkeklerin %60’ında hiperlipidemi %56’sında efor testi pozitiftir %40’ında önemli koroner arter stenozu (koroner hastalık) %20’sinde diabetes mellitus (şeker hastalığı) %11’inde depresyon vardır Review: Reviewer Memo: Billups K, Friedrich S. AUA sırasında sunulmuştur; Mayıs 2000; Atlanta, Ga. J Urol. 2000;163(4) Abstract 655. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. Burchardt M et al. J Urol. 2000;164:1188-1191. Levine L, Kloner R. Am J Cardiol. 2000;86:1210-1213. Pritzker MR. Circulation. 1999;100(suppl I):I-711. Abstract 3751. Seftel A. J Urol. 2004;171:2341-2345. Slide Modified: references fixed - mt Memo:

Periferik vasküler hastalık1  2.6 Kardiyak sorunlar1  1.8 Kronik hastalık ED Riskinde Artış* Diyabet1,2  4.1 Prostat hastalığı1  2.9 Periferik vasküler hastalık1  2.6 Kardiyak sorunlar1  1.8 Hiperlipidemi1  1.6 Hipertansiyon1,2 Depresyon3,4 *Yaşa göre ayarlanmış risk artış oranı.  I-PSS anketindeki prostata ait semptomlar. 1. Martin-Morales A et al. J Urol. 2001;166:569-575. 2. Braun M et al. Int J Impot Res. 2000;12:305-311. 3. Goldstein I. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):41F-45F. 4. Feldman HA et al. J Urol. 1994;151:54-61.

İyi huylu prostat büyümesi (BPH) ve ED İleri yaş Obezite Yüksek açlık plazma glukozu Hipertansiyon Sigara Sedanter yaşam Androjen eksikliği Depresyon Metabolik sendrom BPH’a bağlı alt üriner sistem semptomları (AÜSS) ve ED ileri yaş erkeklerde genellikle birlikte izlenmektedir. Her iki hastalık için de ortak risk faktörleri mevcuttur. CISS1511-1 Seftel et al, Eur Urol, 2011 Gacci M et al, Eur Urol, 2011

ED ve AÜSS sıklığı ED sıklığı, Dünya: % 52 (>40 yaş) Sertleşme sorunu olan olgularda AÜSS: %72.2 Sertleşme sorunu olmayan olgularda AÜSS: %37.7 AÜSS olanlarda sertleşme sorunu: %65.3 AÜSS olmayanlarda sertleşme sorunu: %13.6 ED sıklığı, Dünya: % 52 (>40 yaş) Türkiye: % 33 (>40 yaş) AÜSS sıklığı, Dünya: Orta veya şiddetli AÜSS: %16.3 (>40 yaş) Türkiye: Orta ve şiddetli AÜSS: %24.9 (>40 yaş) EAU Guidelines on Male Sexual Dysfunction – 2016 Nicolosi et al Int J Impot Res 2003 Korneyev et al Int J Impot Res 2016 CISS1511-1

Hastaya yaklaşım Ön yargılı olmadan Saygılı biçimde Bu konuyu değerlendirme ve hastayla tartışmada daha istekli olmak Elinizde sorunun çözümüne yönelik tedavi seçeneklerinin olduğu güvenle Anlaşılabilir bilgilendirme ile

Hastaya yaklaşım Bireyin özgür ve güvenli ortamda olması Eşitlik ilkesi, ayrım gözetmeme Gizlilik içinde

Tanı Hikaye Medikal hikaye: Seksüel hikaye: Kullandığı ilaç Sigara Alkol Kalp hastalığı Hormonal hastalıklar Psikolojik problemler Daha önce geçirilmiş pelvik cerrahi Seksüel hikaye: Daha önceki cinsel ilişki durumu Şu anki cinsel ilişki durumu Ruhsal durum Sertleşme sorunu ne zaman başladı? Bu sorun için daha önce doktora başvurdunuz mu? Daha önce sertleşme sorunu için ilaç aldınız mı? Boşalma ve orgazmda sorun var mı?

ULUSLAR ARASI EREKTİL İŞLEV FORMU (International Index of Erectile Function -IIEF)

Tanı Fizik muayene Ürogenital sistem muayenesi Prostat muayenesi Kan basıncı ölçümü Biyokimya analizi Açlık kan şekeri Lipid profili Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri Testosteron PSA (Eğer gerekliyse)

Sertleşme Sorununun Tedavisinde Bilinmesi Gerekenler Source: Review: Sertleşme Sorununun Tedavisinde Bilinmesi Gerekenler Reviewer Memo: Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

Erektil Disfonksiyon PDE-5 inhibitörleri ED’nun sebeplerinin tanımlanması ve tedavisi Hayat tarzı değişikliği ve risk faktörlerinin düzeltilmesi Hasta ve partnerine danışmanlık Hastanın ihtiyaç ve beklentilerinin tanımlanması Ortak karar verme süreci; Tıbbi ve psikososyal tedavi PDE-5 inhibitörleri Lokal tedaviler İntrakavernozal enjeksiyonlar İntraüretral prostaglandin E1 Vakum cihazı Tedavinin doğru kullanıldığından emin olma Yeniden deneme Penil protez EAU guidelines 2016

İlaç tedavisinden önce ne önerelim? Yaşam tarzı değişikliği (Egzersiz ve diyet) Kilo kaybı, egzersiz (>200 kcal/gün) 2 yılda %10 kilo kaybı ile ED’de %30 düzelme Glisemik kontrol Akdeniz diyeti Esposito et al JAMA 2004;291:2978-84 Lasantha S. Malavige J Sex Med 2009;6:1232–1247

PDE5 inhibitörleri Source: İlaçların tümünün ED tedavisinde etkinlik ve güvenilirlikleri kanıtlanmıştır Molekül yapılarındaki farklılıklar, PDE5 inhibitörlerinin farmakokinetik özelliklerinin de farklı olmasına neden olur Farmakokinetik farklar etkinin başlama süresini ve etki süresini değiştirmektedir Ancak, bu ilaçlar kendiliğinden ve sürekli bir şekilde ereksiyona neden olmazlar İlacın etkisini gösterebilmesi için normal cinsel uyarının olması gereklidir Bu ilaçların hiç biri 24 saat içinde bir tabletten fazla kullanılamaz Review: Reviewer Memo: Slide Modified: MRW 6/04 Memo:

Oral alınan PDE5 inhibitörleri Kısa etkili Uzun etkili Gerektiğinde kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. İlaç alımından sonra etkinin başlaması için bir süre beklenmesi gereklidir. Aynı şekilde ilaçla sağlanan etki de ilaca göre değişen, geçici bir süre devam eder Sürekli etkili Hergün düzenli olarak kullanılmaları gerekir. Kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşılması için gereken süreden sonra ilacın alındığı saatten bağımsız olarak sürekli etki gösterirler

PDE-5 inhibitörleri Kısa Etkili Orta Etkili Uzun Etkili Sürekli Etkili Sildenafil/ADT Vardenafil/ADT Avanafil Udenafil Tadalafil Tadalafil 5 mg t ½= 3-5 saat t ½= 4-5 saat t ½= 4-5 saat 15 hızlı etkili t ½= 11.5 saat t ½= 17.5 saat t ½= 17.5 saat

PDE5 inhibitörleri farmakokinetik özellikleri Tmax (saat) T1/2 Gıdalarla etkileşim Tadalafil 2 - 4 18 Yok Sildenafil 1 - 2 3 – 5 Var Vardenafil Avanafil 0,5 6

Tadalafil Günde Tek Doz, Sürekli Etki

Neden Günde Bir Kez Seçeneği Gerektiğinde kullanılan PDE5i ile tedavi oranı oldukça yüksek1-2 olmakla birlikte bazı alt gruplarda bu oran oldukça düşmektedir Tedavi, hekim, hasta/partnere bağlı nedenler bunda rol oynayabilir ED'nin psikolojik etkisinin tam olarak azaltılması zordur3 Sorunlardan biri, birçok çift için cinsel aktivite zamanlamasında belirli bir düzenin olmamasıdır3 KEY POINTS While a number of oral PDE5 inhibitors are successful in treating erectile dysfunction (ED),1 (p524/results and conclusions section of abstract) there are other factors to consider. Results from the FEMALES study2 suggest that timing and predictability of sexual activity impacts the success of an on-demand ED treatment. In the FEMALES study, 34% of female partners of men with ED and 30% of men with ED indicated that there was no set pattern to the time of day when they had intercourse2; (p678/col 2/para 2). A total of 69% of women and their male partners reported that there was no set pattern to whether they engaged in sexual activity on a weekday or at the weekend.2 (p679/col 1 and 2/last paragraph and first paragraph) Furthermore, the proportion of women and male partners with ED who knew 4–11 hours in advance that they would engage in sexual activity was low: 5% and 4%, respectively. For two-thirds or more of both men and women, intercourse always took place with little or no advance awareness.2 (p679/col 1 and 2/last paragraph and first paragraph) Once-daily dosing of a PDE5 inhibitor for ED treatment could satisfy the need for greater spontaneity and avoid planning sexual activity relative to administration of medication. The PDE5 inhibitor tadalafil has a long half-life (17.5 h) 3(p124/col 2/para 3); 4(p311 col 1/para 2), can improve erectile function for 36 hours post-dose 3(p124/col 1/para 2); 4(p314/col 1/para 1), and has been developed for once-daily dosing 5(p1/col 1/para 3: dosage and administration). BACKGROUND The Female Experience of Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (FEMALES) study was conducted to determine the attitudes, beliefs, and sexual experiences of female partners of men with ED.2 (p676/col 2/para 2) Female partners (N=293) of men with ED who had participated in the Men’s Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study were recruited to answer questionnaires assessing their frequency of sexual activity and the nature of their sexual experience before and after the development of their partner’s ED, as well as the impact of their partner’s use of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors.2 (p675/methods section of abstract) Results of the FEMALES study clearly indicate that ED has a significant negative effect on female partners’ sexual experience. Results also showed that women whose partners used PDE5 inhibitors reported a better sexual experience in terms of desire, arousal, and orgasm, in comparison with the experience of women whose partners did not use PDE5 inhibitor treatment.2 (p682/col 2/para 2) REFERENCES Eardley I, Donatucci C, Corbin J, et al. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med. 2010;7:524-40. Fisher W, Rosen R, Eardley I, et al. Sexual experience of female partners of men with erectile dysfunction: the female experience of men's attitudes to life events and sexuality (FEMALES) study. J Sex Med. 2005;2(5):675-84. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, et al. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology. 2003;62(1):121-5. Young J, Feldman R, Auerbach S, et al. Tadalafil improved erectile function at twenty-four and thirty-six hours after dosing in men with erectile dysfunction: US trial. J Androl. 2005;26(3):310-8. Cialis [US Package Insert]. Indianapolis, IN:Eli Lilly & Co; 2010. Fusco F et al. BJU Int 2010; 105: 1634-39. Eardley I et al. J Sex Med 2010;7:524-40. Fisher W et al. J Sex Med 2005;2:675-84.

Neden Günde Bir Kez Seçeneği Günde bir kez dozlama doğal cinsel hayatı taklit eder. Tadalafil uzun yarı ömrü (17.5 saat) sayesinde günde bir kez ED tedavisi olarak kullanım için uygundur4 KEY POINTS Taking an oral PDE5 inhibitor with a shorter half-life (eg, sildenafil or vardenafil) might result in the ED patient feeling pressure to perform within a limited timeframe and impact sexual activity. Having to plan sexual activity can cause anxiety for both a man and his sexual partner.1 (p120/col 1/para 4) For some men, such as those who are not in long-term relationships, the next sexual encounter may be entirely unpredictable, exacerbating attempts to accurately time taking an oral PDE5 inhibitor before a sexual attempt.1 (p120/col 1/para 4) The pressure and anxiety to engage in sexual activity after a man takes a PDE5 inhibitor is felt equally by the female partner who may feel pressure to be sexually available, even though she may not feel this way.1 (p121/col 1/para 1) A dosing paradigm that could eliminate the need to coordinate dosing with sexual intimacy would provide a useful treatment option for certain men with ED and their partners. The 17.5-hour half-life of tadalafil, 2(p124/col 2/para 3); 3(p311 col 1/para 2) which is approximately 4 times longer than that of sildenafil or vardenafil, 4(p95/col1/para 1) makes it well suited for potential use as a once-daily ED therapy. Furthermore, given the known modest accumulation (< 2-fold) at steady state (reached after 5 days of once-daily dosing), a lower daily dose (than the 10- or 20-mg on-demand dosing of tadalafil) was predicted to be appropriate for further evaluation as an ED therapy and could be taken without regard to timing of sexual activity.3 (p280/results section of abstract). BACKGROUND Phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors, sildenafil, tadalafil and vardenafil, are a class of medications that are safe and effective in treating erectile dysfunction (ED). (p119/first line of abstract) In this class, sildenafil, tadalafil and vardenafil all act by inhibiting PDE5, but each have different selectivity, pharmacokinetic properties and tolerability profiles. (p119/col 2/last para) The primary pharmacokinetic differences between the PDE5 inhibitors relate to half-life and duration of therapeutic action. (p119/col 2/last para) REFERENCES Dunn M, Althof S, Perelman M. Phosphodiesterase type 5 inhibitors' extended duration of response as a variable in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2007;19(2):119-23. Porst H, Padma-Nathan H, Giuliano F, et al. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology. 2003;62(1):121-5. Young J, Feldman R, Auerbach S, et al. Tadalafil improved erectile function at twenty-four and thirty-six hours after dosing in men with erectile dysfunction: US trial. J Androl. 2005;26(3):310-8. Forgue S, Patterson B, Bedding A, et al. Tadalafil pharmacokinetics in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(3):280-8. 1. Carson C et al. BJU Int 2004;93:1276-81. 2. Rajfer J et al. Int J Impot Res 2007;19:95-103. 3. Dunn M et al. Int J Impot Res 2007;19:119-23. 4. Forgue S et al. Br J Clin Pharmacol 2006;61:280-8.

Sürekli kullanımla ilgili olarak dikkat edilmesi gereken noktalar Bu formlar daha düşük dozda kullanılmaktadırlar Etkinlikleri kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşmalarına bağlıdır Kararlı plazma konsantrasyonuna ulaşma yaklaşık 5 gün sürmektedir Bu süreden önce etkinlik beklenmemesi ve sürekli kullanım için önerilen formların gerektiğinde kullanım amacıyla alınmaması gerekmektedir Forgue ST et al. Br J Clin Pharmacol 2006 61: 280-88

PDE-5 inh – Kardiyovasküler güvenilirliği Yapılan çalışmalarda PDE-5 inh alanlarda kalp krizi oranında artış olmadığı gösterilmiştir. Tüm PDE-5 inh aşağıdaki durumlarda kontrendikedir: Son 6 ayda MI, felç ya da hayatı tehdit eden aritmi geçiren hastalar Dinlenmede hipotansiyon (<90/50 mmHg) ya da hipertansiyon (>170/100 mmHg) olan unstabil anjina hastaları Cinsel ilişki sırasında anjina NYHA sınıflaması 4 olan konjestif kalp yetmezliği hastaları EAU 2016 Kılavuzu

PDE5i - Antihipertansif İlaçlarla Etkileşim Source: PDE5 inhibitörleri aşağıdaki antihipertansif ajanlarla birlikte kullanıldıklarında farmakokinetikleri etkilenmez, yan etki profilleri değişmez Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Beta Blokerler Nonselektif alfa blokörlerle kullanımlarında dikkatli olunmalı ve hekim tavsiyesine uyulmalıdır Review: Reviewer Memo: Slide Modified: Memo:

PDE5i – Alkolle Etkileşim Source: PDE5 inhibitörleri düşük doz alkol ile birlikte kullanılabilir Alkolün hipotansif etkilerini artırmaz Alkolle farmakokinetik etkileşime girmez Ancak; Klinik çalışmalarda kullanılan maksimum alkol dozunun 0.5-0.6 g/kg olduğu (düşük doz) Alkole bireysel yanıtın çok değişken olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır!!! Review: Reviewer Memo: Wright PJ; Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967–975 Slide Modified: Memo:

PDE5i – Yiyeceklerle Etkileşim Farklı molekül yapısındaki PDE5i’nin bazılarının emilimi ve etkisi yağlı yemeklerden etkilenmektedir Bu nedenle kullanılacak ilacın özellikleri gözönünde bulundurulmalıdır Wright PJ; Int J Clin Pract, August 2006, 60, 8, 967–975

Yan etkiler En sık rastlanan yan etkiler Baş ağrısı Yüzde kızarma Dispepsi Kas ağrısı Görme ile ilgili sorunlardır Yan etki sıklığı düşük orandadır (%3). Gresser U et al Eur J Med Res. 2002 Oct 29;7(10):435-46.

Gerçek PDE 5 İnhibitör Cevapsızlığı En az 6-8 tablet ve en yüksek dozda kullanım Optimal şartlar Legal ilaç kullanımı Uygun seksüel stimulasyon Seksüel aktivite ve ilaç alım aralığının uygunluğu Yemek ve alkol alım zamanları EAU 2016 Kılavuzu 42

İntrakavernozal Tedavi Kombinasyon terapisi: Papaverine Alprostadil Fentolamin Ülkemizde sadece papaverine kullanılmaktadır Vakaların sadece %10’unda kullanılmaktadır EAU Kılavuzu 2016

VAKUM CİHAZI

Penil Protezler PPI ile %87 tatmin oranı Semirijid Hidrolik Yumuşak silikon A) Mallable Protezler AMS 600 AMS 650 Mentor Accuform Jonas ESKA B) Mekanik Çubuklar 1. Durapase-II SSDA Virilis Üç Parçalı Tek Parçalı İki Parçalı 1. AMS Dynaflex AMS 700 CX AMS Ultrex AMS CXM Mentor α-1 AMS Ambicor Mentor Excel PPI ile %87 tatmin oranı EAU Kılavuzu 2016

Penil Protez