GEBELİKTE DİYABET YÖNETİMİ Doç. Dr. Gökhan AÇMAZ Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi KHD Kliniği

2000 yılından sonra doğan kadın populasyonunda yaşam boyu diabet beklentisi %39 olacaktır. Bu yüksek oran özellikle tip 2 diabetes mellitus (DM) riskinde artışa sekonder olarak gerçekleşir. DM tüm gebeliklerin %6-7’sini komplike etmekle beraber Tip 1 DM riski % 0,1-0,3 seviyesindedir. DM tanısı konulduktan sonra yönetimi önemlidir. 1990’lı yılların ortalarına kadar White sınıflaması yönetimin temel taşıydı. Günümüzde ACOG, Amerikan diyabet derneği (ADA) tarafından düzenlenen sınıflandırmanın kullanılması önerir.

Class Description A Abnormal GTT before pregnancy at any age or of any duration treated only by diet therapy B Onset at age 20 years or older and duration of less than 10 years C Onset at age 10 to 19 years or duration of 10 to 19 years D Onset before 10 years of age, duration over 20 years, benign retinopathy, or hypertension (not preeclampsia) R Proliferative retinopathy or vitreous hemorrhage F Nephropathy with over 500 mg/day proteinuria RF Criteria for both classes R and F G Many pregnancy failures H Evidence of arteriosclerotic heart disease T Prior renal transplantation Gestational diabetes A1 Diet-controlled gestational diabetes A2 Insulin-treated gestational diabetes

PREGESTASYONEL DİYABETİ OLAN GEBELERİN YÖNETİMİ Diyabetik annelerin gebeliklerinde, kayıp ve konjenital malformasyonları önlemek için gebelikten önce uygun medikal bakım ve eğitim önerilmelidir. Her hastaya 4-5mg folik asit önerilir Bu hastalarda en önemli perinatal mortalite nedeni konjenital anomaliler ve açıklanamayan fetal ölümlerdir. Anomalilerin nedeni kardiak nöral krestin migrasyonunu inhibe eden hipergiseminin neden olduğu oksidatif stres, yolk salk hasarı, miyoinositol eksikliği olabilir. Açıklanamayan fetal ölümlerin ortak özellikleri ise azalmış pH artmış PCO2, laktat, eritropoetindir. Fetal otopsi bulguları ise artmış villöz ödem, hidropik villuslar ve pasental yetmezlik bulguları olabilir.

DM ve Gebelikte Riskler Fetal Anomali & Embriyopati AKŞ < 120 mg %2,1 120-260mg %5,2 >261mg % 30,4 Konsepsiyon öncesi Hb A1 C < 6 olmalı GDM’de anomali riski normal gebelikteki kadar.

Gebelik öncesi iyi bir Hb A1C iyi perinatal sonuçları garanti etmez ancak organogenez sonrası başvuran gebelerde fetal anomali oranı % 9 iken gebelik öncesi sıkı glukoz kontrolü sağlanan bireylerde bu oran %5’e iner. ADA, insülin kullanılarak sağlanan gebelik öncesi optimal glukoz kontrolünü; açlık glukoz düzeylerinin 70-100mg/dL, 1. saat tokluk değerinin <140mg/dL 2. saat tokluk değerinin < 120mg/dL’ nin altında olması olarak tanımlamıştır.

İlk prenatal visitte rutinlere ek olarak istenmesi gereken tahliller PGDM Oftalmolojik muayene TSH 24 Saatlik protein Hb A1C EKG 30Y Vaskülopati İskemik kalp hst >5yıl DM Tiroid hastalıkları 40 percent fazla

2. TRİMESTER Fetal anomali ve özellikle konjenital kardiyak anomali riskinin artmış olması nedeniyle 22. haftada 2. Düzey USG ve fetal EKO İlk trimesterde retinopati saptanan olgularda 16-20. gebelik haftası arasında tekrar retinal değerlendirme önerilir. USG ile amiyotik volum ve fetal biyometri yakından takip edilmelidir. Makrozomi ve polihidramniyoz gelişmiş gebeler hospitalize edilerek kan şekeri profili çıkarılmalıdır. Asemptomatik bakteriüri olasılığı nedeniyle her trimesterde idrar kültürü tekrarlanmalıdır. 7-9. gebelik haftaları arasında gebelik yaşı ile gebeliğin viabilitesini doğrulanmalıdır.

Bu hastalarda NTD normal populasyondan daha yüksektir. İlk trimester anöploidi taraması ile DM arasında ilişki yoktur ancak 2. trimester tarama testlerinden AFP ve uE3 seviyesini azaltır. NIPT’i etkilemediği sanılmakla beraber veriler henüz yetersizdir. DM anöploidiye neden olmaz. Beklenen değerden 15 percent düşük AFP saptanabilir. Tipik olarak 1,5 MoM ayırıcı sınır olarak kullanılabilir. Yönlendirilmiş USG, NTD ayırıcı tanısında önemlidir.

Komorbodite yönetimi 24 saatlik idrar analizinde ≥190mg proteinüri saptanırsa bu hastaların preeklampsi geliştirme olasılığı olabilir. Bu olgularda bazı otörler 81mg aspirin önerirler ancak bu konu tartışmalıdır. Bu tedaviden fayda görebilecek bir vaskülopatili subgrup varlığı söz konusu olabilir.

Komorbodite Yönetimi Preterm Doğum Riski!!! Preterm doğum riski olan diyabetli gebelerde tokolitik ve steroid uygulamasına dair bir kontrendikasyon bulunmamaktadır. İnsülin kullanan diyabetli gebelerde steroid sonrası ek insülin uygulaması ve yakın takip gerekmektedir. Tokoliz için betamimetik ajanlar kullanılmamalıdır. Nifedipin ilk seçenek indometazin ve Mg diğer seçenekler…

Komorbodite Yönetimi Steroidin oluşturduğu hiperglisemik etki ilk dozdan 12 saat sonra görülmeye başlayıp ve 5 gün boyunca devam etmektedir. İlk steroid uygulamasından sonra KŞ12. saatte ölçülmeli ve 2. dozdan sonraki 24 saat boyunca saatlik ölçüm yapılmalıdır. Kan glukoz değeri >120 mg/dl ise insülin tedavisi başlanmalıdır. Eğer KŞ>180-200 mg/dl olarak devam ediyorsa diyabetik ketoasidoz riskine karşı insülin infüzyonu başlanması önerilmektedir.

Komorbodite Yönetimi DKA yaklaşım prensipleri Fetal ve maternal mortaliteye neden olur. Gebelikte ketonemi çocukta düşük IQ skorlarına yol açabilir. Kan glukoz seviyesi >200mg/dl olan olgularda akla gelmelidir. İnsülin ve K seviyelerinin düzenlenmesi hayat kurtarıcı olabilir. 10-20 U bolus insülin + 0,15U/kg/saat idame verilir. Hedef glukoz düzeyi 300 mg/dl Asidoz düzelince insülin dozu her 2-4 saatte bir 5-10 U azaltılabilir. K seviyesi 3 saat ara ile ölçülebilir.

Tedavide Diyabetik diyet egzersiz İnsülin Gliburide (kullanımı tartışmalı) Ayarlanmış bir pompa aracılığı ile subkütan insülin infüzyonu kullanılabilir fakat normal insülin rejimi ile karşılaştırıldığında gebeliğe ek bir olumlu etkisi bulunmamaktadır.

Glisemi regülasyonunun kolay bozulduğu durumlar hastaneye yatış endikasyonu olabilir. Enfeksiyon Steroid kullanımı Regüle edilemeyen KŞ Hypoglisemi atakları 28. gebelik haftasından itibaren anne tarafından fetal hareket takibi rutin olarak yapılmalıdır.

Diyabet ile komplike gebelerde fetal izlem için, testlere başlama zamanı, hangi testin yapılacağı ve sıklığına yönelik kanıta dayalı bir yönetim için geniş veya randomize veri bulunmamaktadır. Sonuç olarak, yönetim büyük ölçüde klinik deneyim ve uzman görüşüne dayanmaktadır. ACOG NST, CST, BFP, fetal hareket sayımı testleri önerir. 2009 NIH çalışma grubu, mevcut verilerin kısıtlılığını ve diyabetik gebelerin yönetiminde antenatal testlerden hangi metodun daha üstün olduğunun net olmadığı sonucuna varmıştır.

32. gebelik haftasına kadar 2 haftada 1 antenatal poliklinikte görülmelidir. 32. haftadan sonra 3 günde bir NST ve amniyon volümü kontrolü yapılmalıdır. Vaskülopatisi olmayan, öglisemik, fetusta polihidramniyoz gibi riskli durumların olmadığı hastalar 28. haftaya kadar 2 haftada bir antenatal poliklinikte görülmelidir. 28. haftadan itibaren 3 günde 1 NST ve amniyotik volüm kontrol edilmelidir. Vaskülopatisi olan, glisemik kontrolü iyi olmayan ya da makrozomisi olan hastalar Bu takip modalitesi ile fetal kayıp oranı anomaliler hariç tip1 DM için 1000’de 3 civarında olabilir.

Doğum Zamanlaması 2011 NIH workshop ve ACOG önerileri esas alınacak olursa RDS riski 38+3 güne kadar DM ile komplike olan ve olmayan grupta eşitlenmez. İnsülin kullanan gebeler öglisemik ve makrozomi, polihidramniyoz gibi komplikasyonlar gelişmemişse ≥39. gebelik haftasında doğum planlanabilir. Bazı kliniklerde fetal ölüm ihtimali nedeniyle 39. haftada doğum planlanır fakat özellikle bishop skoru uygun değilse 40+7 kadar bekleyen klinikler de vardır. Bu durumda makrozomi riski, doğum indüksiyon gereksinimi ve omuz distozi riski artıyor olabilir. Bu noktada yaklaşım bireyselleştirilmeli Fetal ağırlık 4500gr ve üzerinde ise elektif sezaryen önerilmelidir.

Doğum Zamanlaması Kötü glisemik kontrol, vaskülopati, ilave komplikasyonların bulunduğu gebelerde ise doğumun ≥ 37. haftada planlanması gerekmektedir. Preterm doğum kararı diğer obstetrik komplikasyonların varlığında uygulanabilir. (preeklampsi, EMR preterm eylem…) Bu durumda eğer mümkünse doğum ≥34 haftaya ertelenmeye çalışılmalıdır.

Doğum Hasta aç bırakılır Travay sırasında rutin insülin dozu yapılmamalıdır. Sadece kısa etkili insülin kullanılır. Maternal glukoz seviyesi saatlik ölçülür. Normoglisemiyi sürdürmek önemli Sıvı olarak SF tercih edilebilir KŞ<70 olunca Dx infüzyonuna geçilir Plasentanın çıkışı ile beraber insülün dozu değişir Doz en az yarıya iner KŞ takibine devam edilir İnsülin dozu tekrar belirlenmelidir.

Doğum Sonrası Emzirme teşvik edilmelidir. Plasentanın çıkarılması ile beraber insülin ihtiyacı azalacağından doza saatlik KŞ ölçümleri ile karar verilir. Kalori alımı 25-27 kcal/kg olarak ayarlanmalı Postpartum depresyon bu hasta grubunda çok fazla olduğu için tarama önerilebilir. Vasküler tutulumu olmayan DM’de her türlü hormonal kontrasepsiyon metodu kullanılabilir. Retinopati varsa 1 yıl içinde tekrar oftalmolog tarafından değerlendirilebilir.

GESTASYONEL DİYABETİ OLAN GEBELERİN YÖNETİMİ Tanı konulduktan sonra GDM yönetimi diyabet polikliniği ile birlikte yürütülmektedir. Ayırıcı tanılar akla gelmeli tanıdan emin olunmalıdır. Cushing Tirotoksikoz Somatostatin ve glukagon sekrete eden tümörler feokromasitoma Steroid kullanımı

Her gebe orta düzeyde egzersiz yapabilir. Gebelere diyabetik diyet uygulanmalı ve diyabet eğitimi planlanmalıdır. Beraberinde egzersiz önerilmelidir. Diyet için; Düşük kilolu olgularda 40kcal/kg Normal kilolu olgularda 35kcal/kg Kilo fazlası olan olgularda 24kcal/kg Obez olgularda 12kcal/kg Egzersiz için özellikler üst ekstremite kaslarını çalıştıran egzersizler önemlidir. Her gebe orta düzeyde egzersiz yapabilir. Egzersizin kontrendike olduğu durumlar obstetriyen tarafından belirlenmelidir. Egzersiz ve diyet için ayrı ayrı 15-20 mg/dl kan şekerini düşürüreceği varsayılır.

ADA ve ACOG Açlık kan şekeri <95 mg/dl, (5.3 mmol/L) Birinci saat kan şekeri ≤140 mg/dL (7.8 mmol/L) postprandial 2. saat kan şekeri <120 mg/dl’nin (6.7 mmol/L) altında olan gebeler GDMA1 Kan şekeri seviyesinin bunun üzerinde olması durumunda hasta GDM A2 olarak kategorize edilir ve ayni gün diyabet polikliniğine konsulte edilerek insülin başlanır. Bu değerler belirlenirken sağlıklı gebelerin ortalama kan şekeri seviyelerinin 2SD üstü alınmıştır. Bu referans değerleri alınan grupta hastaların az bir kısmı şişman olduğu için 2SD üzerine şişman hastalarda 5-10 mg/dl fazla olabilen değerler ilave edilmiştir. HAPO çalışması makrozomi ve kan şekeri düzeyi arasında süreğen bir ilişki olduğunu göstermiştir. AKŞ 100-105 mg/dl olan hastalarda makrozomi riski AKŞ ≤ 75 olan hastalara göre 5 kat fazla olarak bulunmuştur.

GDM A1 varlığında serum KŞ değerleri spot olarak günde 4 defa olmak üzere tercihen yemek sonrası birinci veya ikinci saat bakılmalıdır. Bu izlem modifiye edilebilmektedir.

Takiplerde makrozomi ve/veya polihidramniyoz saptanan, hipoglisemi atakları olan, tokluk kan şekeri 200 mg/dl ve üzerinde olan gebeler hospitalize edilmelidir. Gestasyonel diyabet A1 olan hastaların 38. haftadan sonra 3 günde bir NST leri çekilerek amniyotik volümleri değerlendirilmelidir. Gestasyonel diyabet A2 olan hastalara 32. haftadan sonra 3 günde bir NST çekilmeli ve amniyotik volüm bakılmalıdır.

GDM A1’de 40. gestasyonel hafta tamamlandıktan sonra doğurtulmalıdır. Bishop skoru uygun olmayan kadınlarda, iyi glisemik kontrol, vasküler hastalık veya preeklampsi olmaması, normal fetal gelişim, güven veren antepartum fetal testler, öncesinde ölü doğum öyküsü olmaması durumlarında doğum indüksiyonunun 40+7. gebelik haftasına kadar ertelenmesi güvenli olabilmektedir. Insulin kullanan gebeler 39. gestasyonel hafta tamamlandıktan sonra doğurtulmalıdır.

Doğum Sırasında Maternal hiperglisemi neonatal hypogliseminin en önemli nedenidir. Hasta aç bırakılır 150 ml salin+15u regüler insülin saatte 1-3 U olacak şekilde verilebilir 2,5 mg/kg/dk hızında glukoz verilebilir Hastanın glukoz düzeyi saatlik olarak ölçülür. Hedef glukoz düzeyi 70-90 mg KŞ> 120 ise insülin KŞ< 70 ise glukoz arttırılır C/S planlanan hastalarda geceki NPH dozu verilebilir. Sabah insülini yapılmaz Operasyonun gecikmesi durumunda her 8 saatte doz tekrarı yapılır.

Doğum Sonrası GDM varlığında doğumdan sonra insülin verilmez. Postpartum birinci günde GDM A2 tanısı olan hastaların kan şekeri değerleri 4 defa ölçülür. GDM olan hastalar postpartum 6. haftadan sonra 75 g OGTT için diyabet polikliniğine yönlendirilmelidir. Bu hastalarda da %5 kalıcı DM olabilir.

Kliniğimizden

TEŞEKKÜRLER