PTE düşünülen hastaların değerlendirilmesi: American College of Physicians kılavuz komitesi pratik önerileri Dr.Ece Ulukal Karancı,Kasım 2016

Giriş Bilindiği gibi tek bir klinik belirteç ya da tetkik sonucu PTE yi dışlamada yetersizdir ve bu sebeple klinik karar verme kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallarda amaç hangi hastalarda PTE olma riskinin fazla olduğunun belirlenmesidir. Ya da tam tersi, klinik PTE olasılığı düşük hastaları belirleyerek lüzumsuz tetkik ve görüntülemelerin önüne geçilmek istenmektedir. Bu hastalardan düşük ve orta olasılıklı PTE riski taşıyanlar arasında PTE olasılığı düşük olanları belirlemede D-dimer testi oldukça yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak unutmamak gerekir ki ELISA testlerinin sensitivitesinden bahsediyoruz, daha eski olan latex ya da eritrosit aglütinasyon yöntemlerinde sensitivite bu kadar yüksek değildir.

Giriş BT anjiyografi, PTE tanısında en sık kullanılan ve doğruluğu oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. BT kullanımı yaygınlaştıkça PTE tanı koyma oranı belirgin şekilde arttı ancak bunun uzun dönem hastalara etkisine dair kanıt yetersizdir. Ayrıca artan BT kullanımına bağlı yakalanan yeni PTE hastalarının çoğunlukla önemsiz düzeyde embolisi olan hastalar olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Bu hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Ayrıca artan bu BT kullanımının bedel-etkin olmadığına dair görüşler artmaktadır. Ayrıca BT esnasında verilen radyasyon ve kontrast maddenin yaratacağı nefropati gibi riskler de cabası. Yukarıda belirtilen riskler sebebiyle daha akılcı bir strateji geliştirilme ihtiyacı olduğu yazıda vurgulanıyor. PTE tanısı koymada izlenecek yol yüksek kalite kanıtlar doğrultusunda özetlenerek bu yazıda klinik öneriler şeklinde aktarılmakta.

Metod: Komitenin PTE önerileri 1966-2014 arası literatür taraması yapılarak oluşturulmuş. Özellikle PTE ye yönelik tanısal stratejiler, karar verme kuralları, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları ile meta analizler dahil edilerek hazırlanmış ki toplamda 1752 makale incelenmiş. Kılavuz olarak American College of Physicians/American College of Family Physicians, American College of Emergency Physicians ve European Society of Cardiology tarafından yayımlanan kılavuzlar temel alınmış.

Sonuçlar: Derlemede temel alınan 3 kılavuzda da klinik karar verme kurallarının ileri tetkik öncesi (D-dimer ve görüntüleme) kullanılması öneriliyor. Her ne kadar klinisyenin kişisel öngörüsü ile bu kuralların doğruluğunun örtüştüğünü belirten çalışmalar olsa da standardizasyonun sağlanması açısından klinik karar verme kurallarının kullanımı öneriliyor. En sık kullanılan Wells kriteridir. Bunun dışında Geneva skoru da sık kullanılan klinik karar verme kurallarındandır. Her ikisinin de basitleştirilmiş versiyonları mevcuttur. Yine her iki yöntemin de validasyonu çok sayıda çalışmayla yapılmıştır.

Sonuçlar: Hem düşük hem de orta klinik olasılıklı hesaplanan PTE vakalarında yüksek sensitiviteli D-dimer (ELISA) kullanımı risk belirlemede etkin bulunmuş. Düşük olasılıklı PTE hesaplanan hastalarda pulmoner emboli rule out (PERC) kuralları uygulanması lüzumsuz D-dimer kullanımını önlemektedir ancak bu kuralların sadece düşük olasılıklı PTE olgularında kullanıldığı unutulmamalı. Yakın zamanlı bir meta analize göre PERC uygulanan hastalarda atlanmış PTE oranı %0.3 gibi oldukça düşük bir oran olarak hesaplanmış (14844 vakada 44 vaka). Meta-analizde yer alan 12 çalışmaya göre PERC sensitivitesi %97 olarak verilmiş.

D-dimer cut-off değeri 500ng/mL olarak bildirilse de son çalışmalar bize yaşa bağlı D-dimer üst sınırı hesaplamanın daha sağlıklı sonuçlar vereceğini bildiriyor. Buna göre 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada d-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Bu formülle sensitivite hala %97 gibi yüksek değerlerde kalırken spesivitenin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

1-Pretest olasılığı DÜŞÜK hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC kriteri uygulanır. Tüm 8 PERC kuralını da karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. PTE dışlanmış kabul edilir. Ancak bu kriterlerden her hangi birini karşılamıyorsa D-dimer istenmelidir. D-dimer <500 ng/ml ise (ya da yaşa göre cut-off değerin altı ise) görüntülemeye gerek yoktur, yine PTE dışlanmış kabul edilir. D-dimer bu değerlerden yüksekse görüntüleme (BT anjiyo) önerilir. 2-Pretest olasılığı ORTA hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC uygulanmaz. D-dimer istenir. Aynı şekilde düşük D-dimer değerlerinde görüntülemeye gerek yokken (PTE dışlanmış kabul edilir), yüksek değerlerde ileri görüntüleme önerilir. 3-Pretest olasılığı YÜKSEK hesaplanan hastalar: İster Wells gibi pretest olasılığı hesaplansın ister hekimin klinik öngörüsüyle belirlensin, klinik olarak PTE olasılığı yüksek kabul edilen hastalardan direk olarak BT anjiyo istenmesi önerilir. Bu hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. BT için kontraendikasyon varsa perf-vent sintigrafisi istenmelidir.

Özet Öneri 1: PTE düşünülen hastalarda, onaylanmış klinik karar verme kuralları kullanılarak PTE klinik (pretest) olasılığı belirlenmelidir. Bu kurallar Wells, Geneva gibi valide edilmiş kurallar olmalı. Öneri 2: Düşük klinik olasılığa sahip (Wells ya da Geneva kriterleri gibi klinik olasılık testleri ile belirlenmiş) ve PTE dışlama kriterlerinin tamamını (PERC) karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. Ek tetkik istenmeksizin PTE dışlanmış kabul edilir. Öneri 3: PTE klinik olasılığı orta olarak belirlenen hastalardan ve klinik olasılık düşük olarak hesaplanan ancak PERC kriterlerinin tamamını karşılamayan hastalardan, yüksek sensitiviteli D-dimer tetkiki istenmelidir. D-dimer yüksekse görüntüleme istenir, düşükse PTE dışlanmış kabul edilir. Bu hastalarda ilk test olarak görüntüleme testlerine baş vurulmamalıdır.

Özet Öneri 4: D-dimer değerlendirirken yaşa göre değerler dikkate alınmalıdır. 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada D-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Öneri 5: D-dimer değeri yaşa göre cut-off değeri altında olan hastalarda ileri görüntülemeye gerek yoktur. Öneri 6: Klinik olasılığı yüksek olarak hesaplanan hastalarda direk olarak (D-dimer istenmeksizin) Toraks BT anjiyo çekilmelidir. BT anjiyo kontraendike ise ya da o merkezde yoksa ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir. Klinik olasılığı yüksek olan hastalardan d-dimer istemeye gerek yoktur, çünkü düşük olsa dahi PTE dışlanmış olmaz.