MEKANİK VENTİLATÖRDEN AYIRMA Dr. Ali Bestami Kepekçi Haseki E.A.H. Anesteziyoloji Kliniği 1

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine “ayırma-weaning” denilir. Bu dönemde, solunum yükü ventilatörden hastaya kaydırılır.

“Weaning mümkün olduğunca en kısa süre içerisinde gerçekleştirilmelidir.” Hava yolu travmasına eğilimin artması Ventilatörle ilişkili pnömoni Ventilatörün sebep olduğu akciğer hasarı Gastrointestinal kanama Venöz tromboemboli Sedasyon kullanımında artma Amerikan Göğüs Hastalıkları Hekimler Birliği(ACCP) Heyeti,2001

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Erken ayırma Geç ayırma Nozokomial pnömoni Trakeal iskemik hasar YBÜ masraflarında artış Mortalite 5 kez daha fazla

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Ayırma dönemi,ventilatörde geçirilen toplam sürenin % 40’ı kadar bir bölümünü oluşturabilir.1 Sadece Klinik değerlendirme ayırma işleminin sonucunu doğru tahmin etmede çoğu zaman başarısızdır. Reentübasyon mortalite ve morbiditeyi artırır. 1Esteban et al, Chest 1994;106:1188-93

Weaningde gecikme Reentübasyon Sonrası Pnömoni riskini 2.5 kat Mortaliteyi 2 kat Hastane ve yoğun bakım kalış süresini 5-7 kat arttırdığı Reentübasyon Sonrası Hastaların %20 sinde pnömoni, bradikardi, arrest, VT, gastrik aspirasyon ve atelektazilerin görüldüğü bildirilmiştir.

Yeniden Entübasyon Reentübasyon oranları çeşitli yoğunbakımlarda %4-33 Reentübasyon oranının %5-15 arasında olması kabul edilebilir.

Weaning başarısı Hastanın 24-48 saat süre ile ventilatör desteğine gereksinim duymadan spontan solunumunu sürdürebilmesi olarak tanımlanmıştır.

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Mekanik ventilasyon uygulanan hastaların yaklaşık %20’sinde ilk weaning denemelerinde başarısızlık yaşanmaktadır. Eskandar N, Apostolakos MJ Crit Care Clin. 2007 Apr;23(2):263-74

Mekanik Ventilasyondan Ayırma Kuzey ve Güney Amerika, İspanya ve Portekiz’de 412 YBÜ de yapılan 1 günlük prevalans çalışması Mekanik ventilatördeki 1638 hastadan 520 (%32) si weaning döneminde. Esteban A, Anzueto A, Alia I et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458. 10

WEANING Basit weaning : Başarılı Zor weaning : 7 gün içinde 3 kez Spontan denemesi başarılı sonuç Uzamış weaning : 7 gün içinde 3 kezden fazla spontan denemesi veya 7 günden uzun sürmüş denemeler

Ventilatör Bağımlılığı İnvaziv MV  %20’sinin ihtiyacı 21 günden uzun sürmektedir İlk 3 aydan sonra, ventilatörden ayrılma ihtimali azalmaktadır Bu tür hastalar ventilatör bağımlısı kabul edilmektedir. Chest 2001;120:375S.

Ventilatör bağımlılığının nedenleri Nörolojik Solunum merkezi Periferik sinirler Solunum sistemi Mekanik yükler Solunum kasları Gaz değişimi Kardiyovasküler Psikolojik 13

MV sonlandırılmasında Temel prensipler Kardiyovasküler stabilite Yeterli doku oksijenasyonu Pulmoner patolojinin kontrolü İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun %50’nin altına düşmesidir.

MV sonlandırılmasında ayrıca düzeltilmesi gerekenler Anemi Kardiyak debi azalması Sıvı dengesinin bozulması Şok Bilinç düzeyinin yetersiz olması Renal yetmezlik Sekresyon Aritmi Ateş Enfeksiyon Asid-baz denge bozuklukları Elektrolit imbalansı Hiperglisemi Uyku bozuklukları Enerji yetersizliği Ateş ve titreme

Doğru weaning kararı???

Doğru weaning kararı??? Kendini ekstübe eden hastaların yarısında mekanik ventilasyon gerekmemiştir. Günlük taramalarda hastaların %69-79’una hemen ekstübasyon kararı verilmiştir. Weaning kararının doğruluğu Pozitif prediktif değer %50 Negatif prediktif değer %67 17

Weaning sürecini başlatma ve sürdürmede yaklaşımlar Konservatif yaklaşım Hasta normal fizyolojik fonksiyonuna döndüğü zaman Spontan solunuma yavaş bir şekilde geçilir Agresif yaklaşım Başarılı spontan solunumun varlığını gösteren herhangi bir veriden sonra Spontan solunuma hızlı bir şekilde geçilir Weaning başlama kararı Weaning seyri 18

Mekanik ventilatörden ayırmada 2 aşamalı sistem 1-Günlük tarama Mekanik ventilatörden ayrılabilecek hastaları saptamak için bir grup fizyolojik ölçümü içerir. 2-Spontan solunum denemesi Ekstübe olabilecek hastayı saptamayı amaçlar. 19

Günlük tarama 24 saatten fazla mekanik ventilatöre bağlı hastalarda 1-PaO2/FiO2>200 2-PEEP 5-7 cm H2O 3-Yeterli öksürük ve yutma refleksi 4-f/VT<105 (CPAP 5 cm H2O, basınç desteği 1 dakika kaldırıldıktan sonra) 5-Minimum vazopressör gereksinimi (Dopamin<5µg/kğ/dakika) 6-Minimum sedasyon (modifiye Ramsay skalası) 20

Weaning sürecini başlatma ve sürdürmede yaklaşımlar Weaning başarısını önceden belirleyebilecek spesifik,ölçülebilen kriterler üzerinde birçok çalışma yapılmıştır. Ancak tek başına hastanın ventilatörden ayrılacağını ve ekstübasyonun komplikasyonsuz olacağını gösteren bir kriter saptanamamıştır. 21

Weaning sürecini başlatma ve sürdürmede yaklaşımlar Weaning ile ilgili çalışmalalardan elde edilen veriler doğrultusunda 460 ın üzerinde potansiyel parametre öne sürülmüştür. Bunların sadece küçük bir kısmı anlamlılığını koruyabilmiştir. Her ne kadar bu parametreler bize hastanın potansiyel durumu hakkında bilgi verse de 30 ile 120 dakikalık spontan solunum denemesi arasındaki gözlemler ve ölçümler en faydalı veriler olmaya halen devam etmektedir. 22

Weaning başarısızlığına yol açan faktörler Rezistans artışı; Bronkospazm Havayolu ödemi, sekresyonlar Üst havayolu tıkanıklığı Obstrüktif sleep apne Endotrakeal tüp katlanması Solunum devresi direnci Alia and Esteban, Crit Care, 2000;4(2):72-80

Weaning başarısızlığına yol açan faktörler Göğüs duvarı elastisite artışı; Plevral efüzyon Pnömotoraks Yelken göğüs Obezite Ascite Abdominal distansiyon Akciğer elastisite artışı; Aşırı gerilme (Yüksek PEEPi) Alveoler ödem İnfeksiyon Atelektaziler İnterstisyel inflamasyon ve/veya ödem Alia and Esteban, Crit Care, 2000;4(2)

Weaning başarısızlığına yol açan faktörler Nöromusküler fonksiyonlarda azalma; Azalmış beceri; Yüksek doz ilaç İntrakraniyal lezyon Hipotiroidi Açlık/malnütrisyon Metabolik alkaloz Miyotonik distrofi Sepsis İlaçlar,kortikosteroidler İleti bozukluğu; Nöromusküler blokerler Aminoglikozitler Gullien-Barre Sendromu Myastenia gravis Frenik sinir hasarı Spinal kord lezyonu Alia and Esteban, Crit Care, 2000;4(2):72-80

Konsensus Konferansı Weaning kriterleri Solunum sıkıntısına ait herhangi bir bulgunun olmaması (çekilmeler, torako-abdominal paradoks, terleme, ajitasyon vs) FiO2<0.5 iken SpO2>%90 olması Solunum hızı< 35/dk. Solunum hızı ve tansiyonda %20’den fazla değişiklik olmaması Richard C, et al.(2001).Reanimation 10:697-698

İspanyol dayanışma grubunun spontan solunum denemelerinde weaning sonlandırma kriterleri * Bu kriterlerin kullanıldığı çalışmalarda weaning başarısı %60-80, * 48 saat içerisindeki reentübasyon oranları ise %13-18 bulunmuş RR>35/dk SpO2 <%90 KAH > 140/dk veya %20’den fazla oynamalar Sistolik KB >180 mmHg veya <90 mmHg Ajitasyon Terleme Anksiyete veya artmış solunum işi bulguları (yardımcı solunum kaslarının kullanımı, paradoksal veya asenkron göğüs kafesi-abdominal solunum hareketleri, interkostal çekilmeler, burun kanadı solunumu) Esteban et al, NEJM;1995 ve Am J Respir Crit Care Med 1997

Ayırma Kriterleri / Parametreleri Maksimum İnsp. Basıncı(MIP) < -25 cm H2O Dakika Ventilasyonu (VE) 5-10 L/dakika Vital kapasite (VC) > 10 ml/kg Tidal volüm (VT)> 5 ml/kg

Ayırma Kriterleri / Parametreleri İndeksler: - CROP (compliance, rate, oxygenation, pressure) CROP = Cdinamik x MIP x (PaO2/PAO2) /Solunum hızı CROP > 13 olmalıdır. - RSBI (rapid shallow breathing index) (Hızlı yüzeysel soluma indeksi) RSBI= f/VT RSBI < 105 olmalıdır.

Ayırmada Prediktif Parametrelerin Performans Özellikleri Yang and Tobin. NEJM 1991;324:1445-50 Değer PPD Başarılı weaning NPD Başarısız weaning VE Lt/dk (Dakika ventilasyonu) <10 0,50 0,40 RSBI soluk say/dk/Lt (f/Vt)- (Hızlı Yüzeysel Soluma İndexi) <105 0,78 0,95 MIP mmHg (Maksimum insp.basınç) >-20 0,59 1,00

RSBI (rapid shallow breathing index) Hasta kooperasyonundan bağımsız olarak kolay ölçülebilmesi, Akılda kolay kalması Yukarıda gösterdiğimiz tablo ve daha bir çok çalışmalarda en yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip parametrelerden biri olduğunun gösterilmiş olması nedeniyle f/Vt’nin RSBI (soluk say/dk/lt )105’den küçük olmasının hastanın ventilatörden ayrılma başarısını belirlemede en değerli indeks olduğu kabul edilmektedir.

RSBI (rapid shallow breathing index) Ancak bu parametrenin spontan solunum sırasında (t-piece) ölçülmesi gerekmektedir. Hasta ventilatördeyken ve basınç destekli (pressure support) ventilasyon veya sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) altındayken bu ölçümün yapılması belirleyiciliğini azaltmaktadır. Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001;344:1986-96. Ancak pratikte yaklaşık 5 cmH2O CPAP altında f/Vt’ye bakılarak karar verilebilmektedir.

RSBI (rapid shallow breathing index) Ekstübasyon başarısızlığının farklı nedenlerine bağlı olarak(üst solunum yolu obstrüksiyonu,aşırı sekresyon,yeni bir klinik olayın gelişmesi gibi) %20 oranında yanlış pozitif sonuç verebilir.

Work of breathing (Solunum işi) Mekanik ventilasyon sırasında solunum işinin asıl belirleyicileri tetikleme duyarlılığı ve inspiratuar akım hızıdır. Özellikle KOAH’lı olgularda artmış otoPEEP tetiklemeyi ve solunum işini zorlaştırır. Birçok çalışmada KOAH’lı olgularda SIMV veya CPAP uygulamaları sırasında akım tetikleme sisteminin basınç tetiklemeye göre solunum işini azalttığı belirtilmiş(Simsoon1-2), bazı yayınlarda ise etkisinin olmadığı bildirilmiştir(Tütüncü). Alia and Esteban, Crit Care, 2000;4(2):72-80

Work of breathing (Solunum işi) Günler hatta haftalar boyunca total ventilatör desteği altında olan hastaların solunum kasları zayıflar. Diğer kaslara benzer şekilde muhtemel beslenme eksikliği de diyaframın güç kaybına neden olur. Düzenli egzersiz ve uygun beslenme solunum kaslarının gücü ve başarılı ventilatörden ayırma için gereklidir. Artmış WOB ve solunum kaslarının yorgunluğu ventilatör bağımlılığında önemli etkenlerdir. Ancak ventilatörden ayırmada başarı veya başarısızlığı ön görecek düzeyler tanımlanamamıştır. Ek olarak WOB ölçümü ciddi deneyim gerektirir. Bu ölçümler hem invaziv hem de aşırı maliyetli olabilir. Aksesuar kasların kullanımı, asenkron solunum,diaforez(terleme), anksiyete, takipne, substernal ve interkostal çekilmeler, artmış WOB göstergeleridir.

SOLUNUM İŞ YÜKÜNÜN ÖLÇÜMÜ Solunum iş yükü (WOB) <0.8J/L Solunum ile tüketilen O2 Total tüketimin %15inden az Dinamik komplians >25 mL/cmH2O Ölü boşluk/tidal volüm (Vd/Vt) <0.6 CROP indeksi >13mL /solunum/dk 36

Maksimum inspiryum basıncı (Pimax,negatif inspiryum kuvveti): İstemli bir inspiryum sırasında hava yollarında oluşan en düşük basınçtır. Ventilatörün ekspiryum sırasında durdurulmasından 20 saniye kadar sonra hastanın inspiryumda oluşturduğu basınç ölçülür. Hasta eforu ve koopersyonu gerektiği için tüm hastalara uygulanamaz. Desaturasyon ve aritmilerin oluşması halinde işlem sonlandırılmalıdır. Ölçülen değerin 25 cmH2O dan fazla olması başarı lehine 22cmH2O dan düşük olması başarısızlık lehine olduğu ileri sürülmüştür. Ancak bu testin farklı hasta gruplarına uygulandığında yeterli gücü olmadığı gösterilmiştir.

Oklüzyon basıncı(P0.1) (havayolu kapanma basıncı) Solunum merkezinin fonksiyonunu ölçer Solunum dürtüsünün ölçüsü olarak kabul edilen bu değer havayolunda inspiryum eforu başlamasından 0.1 sn sonra oluşan basınçtır. P0.1 i ölçmek için inspiryumun ilk 100 milisaniyesinde havayolu tıkanır ve üst havayolundaki basınç ölçülür.Elde edilen değerin hem solunum dürtüsü hem de solunum kaslarının gücü hakkında fikir verdiğine inanılır.

Bazı Diğer Weaning Parametreleri Gastrik İntramukozal pH (pHi) Transdiyafragmatik Basınç (Pdi)

Weaning Kararı Tamam !!! Şimdi Ne Yapsak ?

Weaning Teknikleri Senkronize aralıklı zorunlu solunum (SIMV) Weaning süreci bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Hastalar artan derecede kendi solunum işini yerine getirmeye başladığında ventilatör desteği azaltılabilir. Ventilatör desteğini azaltmak ve giderek daha fazla solunum işini hastanın solunum kaslarına bırakmak amacıyla kullanılan üç yaklaşım bulunmaktadır: Senkronize aralıklı zorunlu solunum (SIMV) Basınç destekli solunum (PSV) T parçası ile solunum 41

SIMV Bu modun temelinde yatan fikir hastanın solunum kaslarının spontan solunum intervalleri arasında çalışıp zorunlu solunumlar sırasında dinlenmesidir. Ancak SIMV modunda hasta hem zorunlu hem de spontan solunumlar esnasında ciddi efor sarfedebilir. Hastanın solunum merkezi ventilatör ile uyumlu çalışmayıp bir sonraki solunumun zorunlu mu yoksa spontan mı olacağını saptayamayabilir . Zorunlu solunum sayısı gerekli dakika ventilasyonun %50 veya daha azına denk gelecek miktara azaltıldığında hasta aslında tüm desteğin ortadan kalktığı durumda olduğu kadar efor sarfetmektedir. Sonuç olarak; hastanın spontan solunum eforu anlamlı derecede artmıştır. 42

PSV Basınç destekli solunum ile hasta solunum sayısını, solunumun derinliğini ve zamanlamasını belirler. Bir başka deyişle PSV hasta tetiklemeli, basınç limitli ve akım sikluslu bir solunum tipidir. Teorik olarak bu mod ileri derece kas yorgunluğuna sebep olmadan ventilatörün üzerine düşen solunum işinin bir bölümünü hastaya yönlendirir. Bu modu uygulamanın en uygun yolu hastanın kabul edilebilir bir solunum paterni içinde olacağı basınç desteğini vermektir. PSV ile weaning denenirken klinisyen hastanın uygun spontan solunum sayısını ve tidal volümü koruduğunu görerek basınç destek miktarını kademeli olarak düşer. Basınç destek miktarı 5 cmH2O seviyesine düştüğü zaman ventilatörün hastanın solunum eforuna katkısı minimuma inmiştir. 43

T-PARÇASI T parçası ile weaning işlemi mevcut teknikler arasında en eski olanıdır. Önceden belirlenen bir program doğrultusunda hastanın ventilatörden ayırılmasını içerir. Hastanın weaning kriterlerini yakaladığı ve spontan solunumunu belirli periyodlarda ventilatör yardımı olmadan sürdürebildiği dönemde uygulanır. Amaç giderek artan sürelerde hastanın ventilatörden ayrılması ve solunumunu desteksiz sürdürebilmesidir. 44

T-PARÇASI T parçası geniş bir rezervuarı olan nemlendiriciden oluşmaktadır. Nemlendirici istenilen konsantrasyonda ve yüksek akım hızında (en az 10 lt/dk) oksijen desteği verebilen gaz kaynağına bağlanır. Nemlenmiş hava T parçasına (Briggs) geniş bir tüpten-hortumdan geçerek ulaşır. T parçasının ekshalasyon ucunda da benzer şekilde geniş bir tüp-hortum mevcuttur. Bu kısmın volümü 120 ml kadar olup rezervuar görevi yapar. Hastanın inhale ettiği gaz akımı yetersiz olursa hastanın soluduğu gazın bir kısmı bu rezervuardan gelir ve buradan gelen karışımın oksijen konsantrasyonu da arzu edilen miktarda olacaktır.

T-PARÇASI Bu uygulama için hastaların oturur ya da yarı oturur halde olmaları gerekmektedir. Hasta ventilatör desteğinden ayırılmış olduğundan klinisyen tarafından dikkatle izlenmelidir. T parçası ile ayırma işlemi ventilatör desteği altında da gerçekleştirilebilir. Ventilatör modu sürekli pozitif havayolu basıncına (CPAP) ayarlanır. Ventilatörü kullanmanın avantajı oluşabilecek sorunlarda ventilatörün alarm vermesi iken dezavantajı hastanın iş yükünün artmasıdır. Temel olarak bu yöntem çok düşük miktarda basınç desteği vermeye benzer. Böylelikle hastanın solunum fonksiyonları sürekli monitorize olacaktır. 47

Ayırmada Trakeotominin Yeri Uzun süre (>10-14 gün) mekanik ventilasyon ihtiyacı olacağı beklenen hastalara stabil olduklarında trakeostomi açılmalıdır.

Trakeotomi Sonrası Weaning Kolaylaşmaktadır ! Hasta rahatlığı Daha etkili hava yolu aspirasyonu Hava yolu direncinde azalma Hasta mobilizasyonunu kolaylaştırma Konuşmaya ve oral alıma izin verme Daha stabil bir hava yolu sağlama Solunum Yükünü Azaltmak Solunum Yolu sekresyonlarının daha kolay temizlenebilmesi Ağız bakımının daha etkin yapılabilmesi

Weaning Teknikleri Uygulanırken Solunum Sıkıntısı ve Yorgunluk Belirtileri Takipne (>35/dakika; beş dakikadan uzun süre ile) Hipoksemi (SaO2 < %90) Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) Bradikardi (%20 azalma) Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90mmHg) Asidoz (pH<7.32) PaCO2’de >10 mmHg artış Bilinç değişiklikleri Ajitasyon, terleme veya anksiyete

T-piece, SIMV ve PSV’nin karşılaştırılması Brochard et al T-piece, SIMV ve PSV’nin karşılaştırılması Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. 456 hastadan %76’sı 2 saat t-piece sonrası başarılı bir şekilde ekstübe edilmiş T-piece denemesini geçemeyen 109 hasta 3 moddan birine randomize edilmiş: -T-piece (35 hasta): 5, 15, 30, 60, 120 dakika (aralarda bir saatten fazla dinlenme) Endpoint: t-piece X 24 saat -SIMV (43 hasta): AC hızının %50’sinde başlanmış; hız 2-4 ila azaltılmış (günde iki kereye kadar). Endpoint: IMV 4 X 24 saat. -PSV (31 hasta): Başlangıç PS solunum hızını 20-30 arasında tutacak kadar. PS seviyesi 2-4 cmH2O azaltılmış (günde iki kereye kadar) Endpoint: PS 8 X 24 saat.

T-piece, SIMV ve PSV’nin karşılaştırılması Brochard et al T-piece, SIMV ve PSV’nin karşılaştırılması Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. 21. günde ventilatörden ayrılamayan hastaların sayısı guruplar arasında karşılaştırılmış.

Brochard et al, Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896.

Hangi ayırma modu kullanılmalıdır? Hastaların %70-80’i 2 saat t-parçası ya da CPAP denemesinden sonra ekstübe edilebilir İlk ayırma denemesini başaramayan hastalarda t-parçası kullanılmalıdır. Önceki iki çalışmadan çıkan ortak sonuca göre SIMV’nin ayırma süresini uzattığı gösterilmiştir.

Spontan solunum denemesinin ayırma sonucuna etkisi: 30 dakika ile 2 saatin karşılaştırılması. p-değeri Başarılı ekstübasyon (%) 75.9 73.0 0.43 Reentübasyon (%) 13.5 13.4 NR ICU mortalitesi (%) 13 9 0.18 Hastane mortalitesi (%) 19 18 0.96 ICU’da kalış süresi (medyan gün) 10 12 0.005 Hastanede kalış süresi (medyan gün) 22 27 0.02

Ekstübasyon Kriterleri Yeterli öksürük Sekresyonların kontrol altında olması Kaf kacağı >110 ml Kaf kaçağı nasıl ölçülür? İnspiratuvar ve ekspiratuvar volümler arasındaki farkın <20cc olduğu teyit edilir Kaf indirilir Takip eden 6 ekspiratuvar volüm kayıt edilir En düşük 3 volümün ortalaması alınır Miller et al, Chest 1996:110:1035

Weaning’de Başarısız Olan Hastalara Nasıl Yaklaşalım ???

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-1 Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonunun sağlanması Sepsis tedavisi Yeterli beslenme (normal prealbumin) K+, Mg2+, PO43- replasmanı Solunum kas istirahati Nöromusküler bloker kullanılmaması Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi Ekarte edilmesi gereken durumlar Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi Hipotiroidi Aşırı sedasyon Kritik hastalık miyopatisi / nöropatisi Steroid miyopatisi

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-2 Faydalı olduğu bilinmeyen yaklaşımlar Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklasım Gözden Geçirilmesi Gereken Faktörler-3 Solunum iş yükünün azaltılması Rezistansın azaltılması Bronkodilatörler Kortikosteroidler Sekresyonların tedavisi Üst solunum yolu/ ET tüp tıkanıklığının tedavisi Kompliyansın artırılması Pnömoni tedavisi Pulmoner ödem tedavisi İntrinsik PEEP’in azaltılması Büyük plevral efüzyonların drenajı Pnömotoraksın boşaltılması İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi

Ayırmada Başarısız Olan Hastalara Yaklaşım Ventilatör Stratejisi Günlük t parçası denemelerine devam edilmelidir Aralarda kullanılan ventilatör desteğinde dikkat edilmesi gereken noktalar: Spontan solunumu destekleyen modlar Basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır Oto-PEEP tedavi edilmelidir Akım paterni hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır.

PROTOKOLLÜ WEANING-ÖNERİ YBÜ’de mekanik ventilasyon süresini güvenli olarak azaltabilmek için doktor dışı sağlık personeli için hazırlanan mekanik ventilatörden ayırma protokolleri kullanılmalıdır. Ely EW, Meade MO, Haponik EF, Kollef MH, Cook DJ, Guyatt GH, Stoller JK. Mechanical ventilation weaning protocols driven by non-physician health-care Proffesionals: evidence-based clinical practice guidelines.Chest 2001;120 (6 Suppl):454S-463S. 63

Weaning başarısı artar Eğitim düzeyi yüksek YBÜ personeli Kapalı yoğun bakım sistemi Etkin visitler 64

WEANING’İ GÜÇLEŞTİREN NONRESPİRATUAR FAKTÖRLER Kardiak Faktörler:Anormal kardiak fonksiyonlu hastaların mekanik ventilasyondan hızlı ayrılması ile akut konjestif kalp yetmezliği gelişebilir. İntratorasik basınçlardaki hızlı düşüşler iki temel sorunu beraberinde getirir. (a) Spontan solunumun oluşturduğu ani negatif intraplevral basınç sol ventrikül transmural basıncını ve ard yükü artırabilir. (b) Kan volümünün sistemik venöz kompartmandan santral venlere geçici redistribüsyonu öncelikle sağ sonra da sol ventrikül dolum basınçlarında artmaya neden olabilir. Artmış venöz dönüş sağ ve sol ventriküllerin fonksiyon ve şeklini bozabilir. Sol ventrikül fonksiyonu bozulup atım volümü azalabilir. Bu akut değişiklikler öncesinde patoloji olan bir kalbi dekompansasyona sokup ventilatörden ayırma için ek bir sorun oluşturur. 65

WEANING’İ GÜÇLEŞTİREN NONRESPİRATUAR FAKTÖRLER Asid-Baz Dengesi Metabolik Faktörler: Hipofosfatemi: Kas güçsüzlüğüne katkıda bulunur. (<1.2 mmol/L) Hipomagnezemi: Kas güçsüzlüğüne katkıda bulunur. Hipotiroidizm: Kas güçsüzlüğüne neden olmanın yanında hipoksemi ve hiperkarbiye karşı oluşan santral yanıtı köreltir . Farmakolojik Ajanların Etkisi:Sedatif ajanlar, transkilizanlar, opioidler ve hipnotik ajanlar santral solunum merkezini deprese ederler. Bazı hastalarda nöromuskuler bloker ajanların kullanımı sonrası uzamış paralizi görülebilir. 66

WEANING’İ GÜÇLEŞTİREN NONRESPİRATUAR FAKTÖRLER Beslenme ve Egzersiz: Yeteri kadar beslenmeyen kritik hastada diafram, kalp ve diğer organları da içine alacak şekilde kas kaybı gelişir. Hipoksemi ve hiperkarbiye azalmış solunum merkezi yanıtı ve bozulmuş immun yanıt gelişir. Gereğinden fazla beslenme ise artmış O2 tüketimine, artmış CO2 üretimine ve artmış ekspiratuar volumlere neden olur. Karbonhidrattan zengin beslenme CO2 miktarlarında artışa neden olarak hastanın solunum iş yükünü artırır. Psikolojik Faktörler Yoğun bakım donanımından kaynaklanan uyku bozukluğu : Hastalarda halüsinasyonlar, kabuslar ve uykusuzluk gözlenir. Bunun önüne geçebilmek için donanımların ses seviyesi azaltılmalı ve hastalara kesintisiz bir uyku periyodu sağlanmalıdır. 67

CRP Düzeyi Weaning İlişkisi PEEP=5, FiO2: 0.4, f/Vt< 105, P0.1< 6, NIF> 25 olan 54 hasta weaning protokülüne alındı. Hastaların yaşları, yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri, APACHE II skorları, albümin değerleri ve ventilasyon desteği uygulanan gün sayısı kaydedilmiş. Hastalar weaning aşamasında CRP düzeylerine göre üç gruba ayrılmış. Serum CRP düzeyi 10 mg/L'nin altında olanlar Grup I'e, 10- 100 mg/L arasında olanlar Grup II'ye ve 100 mg/L'nin üzerinde olanlar Grup III'e dahil edilmişler. Gruplar arasındaki weaning başarı ve başarısızlığı kaydedilmiş. Weaning denemesine alınan hastalara 12 saatlik periyotlar halinde weaning protokolü uygulanmış. 48 saat boyunca ventilatör desteği gerekmeyen hastada weaning başarılı kabul edilmiş. Hastaların yaşı, yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II skorları ve ventilasyon desteği gereken gün sayısı açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamış. Weaning başarısızlığı açısından Grup I ve II arasında anlamlı farklılık saptanmamış. Grup III ise Grup I ve II ile karşılaştırıldığında, Grup III' te weaning başarısızlığının anlamlı olarak arttığı tespit edilmiş. Sonuç: Crp yüksekliği (100 mg/Lüzeri) weaning başarısızlığını ARTIRMAKTADIR. Fırat Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD YBÜ-2006

BNP Düzeyi Weaning İlişkisi BNP düşük olanlarda weaningin başarılı olduğu görülmüş. (275 picogram/ml ‘in altı) Miyokard hücrelerindeki gerilime bağlı BNP üretiliyor. Hücreiçi c-GMP artıyor. Sistemik vazodilatasyon ortaya çıkıyor. KKY ‘i hafifletiyor. Kardiyak index artıyor. Renin-Angiotensin Sistemi baskılanıyor. Atriumda Atriyal Natriüretik Peptid üretiliyor. ANP, daha hassastır. BNP ventrikül kasında üretiliyor. BNP özellikle Sol Ventrikül Yetmezliğinde artar. BNP ‘nin hastadaki seyri Weaning başarısını etkilemektedir.

Hiperkapnik Solunum Yetmezliği Gelişen KOAH’lı Hastalarda Non-İnvaziv Ventilasyonun Plazma Brain Natriüretik Peptid (BNP) ve Troponin Üzerine Etkisi Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) yüksek BNP değerleri ile mortalite arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada non-invaziv ventilasyonun (NIV) pro-BNP ve troponine etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmaya KOAH’lı 58 hasta alınmıştır. Hastalar NIV uygulananlar (n:41) ve uygulanmayanlar (n:17) olarak iki gruba ayrıldı. Kontrol grubunda ve NIV uygulananlarda tedavi öncesi ve sonrası pro-BNP ve troponin değerleri ölçüldü. Başlangıçta NIV grubunda hem pro-BNP (2013.95 pg/ml) hem de troponin (0.17ng/ml) seviyeleri kontrol grubundan (sırasıyla 328.9 pg/ml, 0.02 ng/ml) anlamlı olarak belirgin yüksekti (p<0.001). NIV grubunda tedavi sonrasında pro-BNP değerlerinde (783.15 pg/ml) anlamlı azalma varken (p<0.01), troponin değerlerinde anlamlı değişiklik yoktu (p>0.05). Turgut Teke, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Konya

Hiperkapnik Solunum Yetmezliği Gelişen KOAH’lı Hastalarda Non-İnvaziv Ventilasyonun Plazma Brain Natriüretik Peptid (BNP) ve Troponin Üzerine Etkisi Sonuç: Solunum yetmezliği gelişen şiddetli KOAH akut alevlenmelerinde pro-BNP ve troponin seviyeleri belirgin artmaktadır. Bu artış KOAH alevlenmelerinde alevlenmenin şiddetine bağlı olarak sağ ventrikül yüklenmesinin ve pulmoner hipertansiyonun daha fazla olabileceğini ve buna miyokard hasarının da eklenebileceğini düşündürmektedir. NIV tedavisi hiperkapnik solunum yetmezliğinin geliştiği KOAH akut alevlenmelerinde artmış pro-BNP seviyelerini miyokard hasarını arttırmadan güvenli bir şekilde düşürmektedir . Turgut Teke, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Konya

Weaning Nedenli Akciğer Ödemi Basınç destekli ventilasyonla weaning edilen hastalarda bir problemde ekstübasyon sonrası pozitif basınçtan negatif basınçlı ventilasyona geçişte göğüs içi basıncının azalması ile sol kalp yetmezliği ve akciğer ödemi meydana gelmesidir (weaning nedenli akciğer ödemi). Weaning nedenli akciğer ödemi gelişen hastalarda vazodilatör veya diüretik ajanların uygulanması weaning başarısını artırabilmektedir. Weaning başarısızlığı olan bir hastada weaning nedenli akciğer ödemi tanısı koymak için sağ kalp kateterizasyonu gerekebilir. Bir çalışmada akciğer ödemi olan hastaların tümünde weaning başarısız olurken, ödem olmayanların %47’sinde weaning başarısızlığı gözlenmiş ve akciğer ödem tedavisi uygulanması ile hastaların %90’nında başarılı bir şekilde weaning gerçekleştirilmiştir . 72

Sonuç olarak... “weaning” MV sürecinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Gerek “weaning” parametrelerinde gerekse de “weaning” yöntemlerinde kesin kurallar olmamakla birlikte “weaning”in bir algoritmaya göre yapılmasının başarıyı arttıracağı kesindir. Her gün hastalarda klinik düzelme ve weaning parametrelerinden bir veya daha fazlasının bulunmasına göre weaning değerlendirilmelidir. Mekanik ventilatörden ayırma öncesi hemodinamik ve solunumsal stabilite sağlanması başarıyı artırmaktadır. 73

Sonuç olarak... Mekanik ventilatörden ayırma işlemi multidisipliner yaklaşım gerektiren bir süreçtir. Weaning şartlarını yerine getiren hastalar eğer hava yollarını koruyabiliyor ve sekresyon kontrolü yapabiliyorlarsa en kısa sürede ekstübe edilmelidirler.

Son Söz: ?

“Her Yoğunbakım Ünitesinin Kendi Cihazlarını ve Elemanlarını Değerlendirerek Bir Ayırma Protokolü Oluşturması Uygun Olur.”

teşekkürler