AŞI UYGULAMASI Prof.Dr. Ahmet Arvas Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Bağışıklamanın temel amacı; toplumda, özellikle bebek ve çocuklarda aşı ile korunulabilir hastalıkların ortaya çıkışını engellemek,bu hastalıklardan kaynaklanan ölümlerin ve Sakatlıkların önüne geçmektir.

 Aşı enfeksiyonla savaşta en etkili, en güvenli, en ekonomik ve en tıbbi yaklaşımdır. Dünyada her yıl 5 yaşın altında 9milyon çocuk ölmekte, bunun yaklaşık 2.5 milyonu aşı ile önlenebilir hastalıklar nedeniyle olmaktadır. Yeni aşılarla 1.5 milyon çocuğun daha ölmesi engellenebilecektir.

Aşı bileşenleri Antijen: aktif immünite oluşturur. Süspansiyon sıvıları: su, serum fizyolojik, proteinler, Prezervatif, stabilizatörler: thimerosal, fenol, albumin, glisin, antibiyotik Adjuvanlar: alüminyum tuzları (hidroksit, fosfat)

 Aşının üretildiği yerden uygulandığı yere kadar ısı ve ışıktan koruyarak ulaştırılması için gerekli tüm araç ve gereçlerin (kişi dahil) oluşturduğu sisteme soğuk zincir denir.

 Genelde canlı aşılar (OPV, kızamık, BCG, suçiçeği gibi) ışığa duyarlıdır.  DBT, DT, IPV, Hib, Hepatit A, Hepatit B, Influenza gibi aşılar dondurulmaya duyarlıdır.  DBT gibi bazı aşılar antijen kümeleri oluşturur (granüler görünüm). Aşı şişesi güçlü çalkalanırsa etkinliği azalır.

Aşıların sıcaklık hassasiyetleri OranAşı OPV Kızamık, KKK, IPV DBT, KPA BCG DT, Hib Td, TT, HepB, Aşıların sıcaklık duyarlılıkları

Aşı saklanılmasında dikkat edilecek özellikler (1)  Aşılar buzdolabında genellikle bir aydan fazla bulundurulmamalı, aşı kutularının üzerinde üretim ve son kullanım tarihleri bulunmalı, kutular haftalık kontrol edilmeli, süresi geçen veya kontamine olan aşı uzaklaştırılmalı,  Buzdolabı çalışır durumda olmalı, prizden kolayca çıkmamalıdır. Ay- rıca güneş ışığından uzak serin bir yerde bulunmalı, duvardan en az 20 cm uzakta bulunmalı,  Buzdolabı bölmeli olmalı, aşıdan başka şeyler (yiyecek, içecek,ilaç) bulunmamalı,

(2)  Buzdolabının orta bölmesinde termometre bulunmalı, alt ve üst dereceleri olmalı, günde iki kez ısı kontrolü yapılarak kayıt formu tutulmalıdır. Isı 7 günden fazla 12 ºC nin üzerinde ise aşının bozulma olasılığı yüksek olacağından aşılar kullanılmamalıdır. 3-7 gün ºC arasında kalan aşıların bozulma olasılığı düşüktür.  Elektrik kesintisinde en az 6 saat 0-10 ºC lik ısı gerektiğinden buzdolabında sebzelik kısmında ve dondurucuda su dolu şişeler bulunmalıdır.  Aşılar saklanma özelliklerine uygun ısılarda bulundurulmalıdır.

(3)  Aşı şişesi üzerinde ilk açıldığı ve sulandırıldığı zamanı gösteren etiket bulunmalıdır. Zamanında kullanılmayan sulandırılmış aşılar yapılmama- dır. Ör: açılıp sulandırdıktan sonra su çiçeği aşısı 30 dk içinde, kızamık ve KKK aşısı 4 saat içinde, BCG aşısı 6 saat içinde yapılmalıdır.  Aynı anda kullanmak üzere birden fazla aşı açılmamalıdır.  Isı değişimlerini önlemek için aşılar buzdolabında kapak kısmına konul- mamalı, rafların orta kısmına yerleştirilmelidir. Havanın serbest dolaşımı için aşılar aralıklı yerleştirilmeli, kutular arası 5 cm, aşı şişeleri arası 1-2 cm aralık bulundurulmalıdır.

(4)  Aşı uygulanırken ısı ve güneşten korunmak için kapalı bir oda veya göl- gelik bir yer seçilmelidir.Buzdolabı veya kabından çıkartılan aşılar bek- leme süresinde alüminyum folyoya sarılarak içinde buz parçaları olan aşı kabında tutulmalıdır.  Aşı saklanması özelliklerini aşı uygulama yerindeki tüm sağlık persone- linin öğrenmesi gerekmektedir.

Aşı programında aşağıdaki konular dikkate alınmalıdır: (1)  Aşıdan beklenen immün yanıt ile hastalıktan etkili korunma birlikte değerlendirilmelidir. Ör: polio ve boğmacaya karşı erken süt çocuk- luğunda ilk doz aşılarda yeterli immun yanıt alınmayabilir,ancak ko- runma sağlanır.  Aşı için optimal yaş iyi saptanmalıdır. Anneden geçen antikorlar yanıtı etkileyebilir.  İstenen immün yanıtı sağlamak için birden fazla doz gerekebilir. (primer ve rapel dozlar)  Çoğu aşılar birlikte verildiğinde etkili immün yanıt sağlar. Bu özellik kaçırılmış aşı fırsatları için önemlidir.

(2)  Erken ve hızlı immünizasyon gereken durumlarda ve kaçırılmış fır- satlarda farklı aşı programı uygulanır.  Birden fazla canlı aşı aynı anda yapılabilir, aksi halde en az 1 ay ara olmalıdır.  Gecikmiş aşı zamanlarında yeniden başlangıç yapılmaz.  Satın alınan aşıların mümkünse aynı ticari markadan olmasına dikkat edilmelidir (ancak değişiklik durumunda etkisi aynı kalır).  Fazla miktarda inaktif aşı dozu verilmesi yan etkileri arttırabilir, canlı virus aşılarında ise teorik risk vardır. Düşük dozda verilen aşılar hiç yapılmamış sayılır.

Uygulamada sağlık personelinin dikkat etmesi gereken durumlar:  Aşı yapanın taşıyıcılık yoluyla bulaştırmasını önlemek için kızamık, kabakulak, kızamıkcık ve difteriye karşı immün olması gerekir.  Her aşı öncesi ve sonrası eller yıkanmalıdır.  Elde lezyon ve enfekte materyalle temas yoksa eldivene gerek yoktur.  Kullanılacak iğne ve enjektör disposable olmalı, kullanım sonrası üzeri etiketli kaplarda imha edilmek üzere toplanmalıdır. Belirtilme- dikçe aynı enjektöre farklı aşılar çekilmemelidir.  Aşıya karşı gelişebilecek allerjik reaksiyonlar hakkında personel bilgilendirilmeli, mümkünse aşı sonrası dk. gözlenmelidir. Aşı sonrası özellikle adölesanlarda senkop görülebilir, istirahatle geçer.

Aşıların uygulaması sırasında dikkat edilecek konular : (1)  Anne sütü OPV etkisini bozmaz. OPV sonrası tükürür, yutmaz veya 10 dk içinde kusarsa aşı tekrarlanır.  Aşı yapılacak deri bölgesi kirli gözüküyorsa alkol veya sabunlu suyla temizlenir.  İM veya SC aşı uygulamasında tercih edilen yerler; 1 yaşından küçük- lerde uyluğun üst anterolateral bölgesidir, 18 aydan sonra deltoid kası tercih edilir. Fazla yağ dokusu ve siyatik sinir nedeniyle gluteal bölge uygun değildir.

(2)  Adjuvan içeren aşılar (DBT, DT, Td, Hep A, Hep B gibi) derin kas içine uygulanmalıdır. SC verlirse lokal irritasyon, granülom ve nekroz oluşabilir.  Aşıda kullanılan iğne uzunluğu; çoğu kez gauge’lik (30 mm) uç yeterlidir, süt çocuğunda cm, çocuklarda cm, adöle- sanlarda cm. lik uç gerekir.  İM yapılan aşılarda istenmeyen etkiler olabilir: iğne kırılması, kas kontraktürü, sinir zedelenmesi, steril-bakteriyel apse, hemoraji, deri pigmentasyonu, sellülit, doku nekrozu, periostit, kist veya skarlaşma, eklem aralığına injeksiyon olabilir.

(3)  Kanama diatezi varsa aşı faktör replasmanı sonrası yapılmalıdır. Ancak 2 cm.lik ince iğne kullanılması ve aşı sonrası 2 dk. bası uygulaması çoğu kez yeterlidir. Hib gibi bazı aşılar riskli hastalara SC yapılabilir.  Aşı şişeden enjektöre çekilirken iğne değişimi gerekmez. Ancak su çi- çeği aşısı deride raş yapabileceğinden farklı iğne kullanılmalıdır.  Aynı anda birden fazla aşı uygulamasında ayrı ekstremite kullanılmalı, aynı ekstremite kullanılacaksa minimum 2 cm aralık olmalıdır.  Her enjeksiyon için farklı şırınga ve iğne kullanılmalıdır. Aşı vermeden önce enjektör çekilmeli, kan gelirse ayrı yer kullanılmalı, aşı sonrası kısa süreli hafif bası uygulanmalıdır.

Aşı kontrendikasyonu hakkında yanlış bilgiler Düşük ateşli hafif hastalıklar; ÜSYE, hafif diyare, otit, Hastalığın iyileşme döneminde olması, halen a.b almak, DBT’ ye bağlı lokal reaksiyonlar, 40.5 C den az ateşin olması, Prematürelik, Anne veya diğer aile bireylerinin gebe olması (KKK veya suçiçeği ) Enfeksiyon hastalığı olanlarla yakın temas, Nonspesifik allerji öyküsü veya ailede allerjik öykü olması, Ailede konvülsiyon öyküsü (DBT için) İlaçlara anaflaksi dışı reaksiyonların olması (penisilin, neomisin gibi)

Aşı kontrendikasyonları Her türlü aşılara karşı anaflaktik şok gelişmesi, İmmün yetmezliği olanlara canlı aşı verilmesi, İmmünsüpresif ilaç alanlara canlı aşı verilmesi; genellikle tedaviden 7 ay sonra remisyonda iken canlı aşı verilebilir. Kortikosteroid alımı; 14 günden fazla yüksek dozda alıyorsa (günde 20 mg üzerinde), Hastalığın kendisi immünsüpresyon yapıyorsa canlı aşı verilmez. Aşı sonrası ensefalit veya ensefalopati geçirmişse (DTwP, kızamık veya KKK sonrası), İlerleyen nörolojik bozukluğu olanlara (DTwP),

Aşılar AşıTipiUygulama BCG canlı bakteri i.d. i.d. DBT inaktif bak-toks. i.m. i.m. Hep. A, Hep. B inak.-rekomb.-vir i.m. i.m. Hib,Pnöm.inak-bak-subunit influenzainak.-viral K.K.K. canlı viral s.c. s.c. OPV, rotavirus canlı viral p.o. p.o. Su çiçeği canlı viral s.c. s.c.

Türkiye Aşı Tarihçesi ’lar: Çiçek 1930’lar: Çiçek 1937: Difteri, Boğmaca 1937: Difteri, Boğmaca 1952: BCG 1952: BCG 1963: Oral Polio 1963: Oral Polio 1968: DBT 1968: DBT 1970: Kızamık 1970: Kızamık 1981: Genişletilmiş Bağışıklama Programı 1981: Genişletilmiş Bağışıklama Programı 1985: Türkiye Aşı Kampanyası 1985: Türkiye Aşı Kampanyası 1995: Polio Ulusal Aşı Günleri 1995: Polio Ulusal Aşı Günleri 1996: Kızamık Hızlandırma Kampanyası 1996: Kızamık Hızlandırma Kampanyası 1997: Polio Mop-up 1997: Polio Mop-up 1998: Hepatit-B Aşılaması 1998: Hepatit-B Aşılaması

Türkiye Aşı Tarihçesi : Son Polio vakası 1998: Son Polio vakası 2003: Kızamık Okul Aşı Günleri 2003: Kızamık Okul Aşı Günleri 2005: Kızamık Aşı Günleri 2005: Kızamık Aşı Günleri 2006: KKK aşısının programa eklenmesi 2006: KKK aşısının programa eklenmesi 2006: Hib aşılamasının başlatılması 2006: Hib aşılamasının başlatılması 2008: Pentavalan aşı (asellüler boğmaca, parenteral polio) 2008: Pentavalan aşı (asellüler boğmaca, parenteral polio) : İlköğretim kohortu Hepatit B, : İlköğretim kohortu Hepatit B, : İlköğretim kohortu Kızamıkçık aşılamaları, : İlköğretim kohortu Kızamıkçık aşılamaları,

Türkiye Aşı Tarihçesi-3 Konjuge Pnömokok Aşısı → 10 Kasım 2008’den itibaren uygulanmaya başlanmıştır. Konjuge Pnömokok Aşısı → 10 Kasım 2008’den itibaren uygulanmaya başlanmıştır. KPA 13 valanlı→ Nisan 2011 KPA 13 valanlı→ Nisan 2011 Tetraxim (DBT-İPA) →Aralık 2010 Tetraxim (DBT-İPA) →Aralık 2010 Hepatit A (Havrix)-Ekim 2012 Hepatit A (Havrix)-Ekim 2012 Suçiçeği (Varivax)- Şubat 2013 Suçiçeği (Varivax)- Şubat 2013

Ulusal aşı takvimi-2013 doğumda 1. ayda 2. ayda Hep Bı Hep B 2 BCG,DaBT/Hib/IPV 1, KPA 1 4. ayda DaBT/Hib/IPV 2, KPA 2 6. ayda DaBT/Hib/IPV 3, Hep B 3, OPA, KPA 3 1 yaşında KKK 1, KPA R, Su çiçeği 18. Ayda 24. ayda DaBT/Hib/IPV R,OPA, HepA 1 HepA 2 1. sınıfta DaBT/IPV, KKK R, 8. sınıfta Td* her 10 yılda bir Td yapılmalıdır

6 yaşından küçük ve yaşamının ilk yılında hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama şeması (12-71 ay) (1-5 yaş) İlk karşılaşmaKPA, DaBT-İPA-Hib, Hep B, ppd ile TCT İlk karşılaşmadan 2 gün sonraKKK, TCT sonucuna göre BCG İlk karşılaşmadan 2 ay sonra DaBT-İPA-Hib/DBT-İPA, Hep B, OPA, KPA İlk karşılaşmadan 8 ay sonra DaBT-İPA, Hep B, OPA Çocukluk çağı aşılama takvimine okul aşıları ile devam edillir Hib: 59 ay üstü yapılmaz, aylıklara 2 doz Hib yapılır, ayda tek doz yap KPA: Mayıs 2008 ve sonrası doğanlara yapılır AY arası 2 doz, >2 yaşta tek doz yapılır

6 yaş üzerinde ve daha önce hiç aşılanmamış çocuklarda aşılama şeması (6-13 yaş) İlk karşılaşmaDaBT/İPA, Hep B, KKK İlk karşılaşmadan 2 ay sonra DaBT/İPA, OPA, Hep B, KKK İlk karşılaşmadan 8 ay sonra DaBT/İPA, OPA, Hep B ≥14 YAŞ İlk karşılaşma: Td, OPA,Hep-B, KKK 2 ay sonra: Td, OPA, Hep-B, KKK 8ay sonra: Td, Hep-B

7-10 y11-12 y13-18 y HBV3 doz IPV3 doz KKK 2 doz Suçiçeği 2 doz HAV 2 doz PCV/PPSriskli kişilere TadpTdab (1 doz) HPV 3 doz MCV4 ilk doz 16 y (tekrar) İnfluenza yılda bir kez Ergen aşı şeması (7-18 yaş)

Adölesan aşı şeması AşıEndikasyonZaman HBV daha önce aşılanmamış aylar KKK iki doz yapılmamış tek doz Td 5 yıl içinde aşılanmamış tek doz Su çiçeği aşılanmamış veya güvenilir öykü yoksa <13 yaş: tek doz, >13 yaş: 1 ay ara ile iki doz HAV riskli olanlar 6-12 ay ara ile iki doz influenza riskli olanlar yılda bir kez

D1. ay 2. ay 4. ay 6. ay 12. ay 18. ay 24. ay 1. s 8. s. HepB I II III BCG I KPA I II III R DaBT- İPA-Hib I II III R OPA I II Suçiçeği I KKK I R HepA I II DaBT-İPA R Td R Çocukluk dönemi aşı takvimi (2013)

AŞI ŞEMASI-2013 (ABD)

çocukluk dönemi aşı takvimimizde bulunmayan aşılar  rotavirus aşısı (RV)  influenza aşısı (IV)  meningokok aşısı (MCV)  human papillomavirus aşısı (HPV)  tetanoz-difteri-asellüler boğmaca aşısı (Tdap)