Dr. Muhammet Fatih BEŞER KTÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı MSS Enfeksiyonları Dr. Muhammet Fatih BEŞER KTÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı

Sunum Planı Giriş MSS Anatomisi Tarihçe MSS Enfeksiyonları BOS Bulguları

Giriş Menenjit: Beynin veya medülla spinalisin zarlarının enfeksiyonu. Ensefalit: Beyin dokusunun enflamasyonu Miyelit: Medülla spinalisin enflamasyonu MSS Apsesi: Beyinde ; intraparankimal, epidural veya subdural intrakranyal bölgelerde Medülla Spinaliste; intramedüller veya epidural

MSS Anatomisi Beyin: Medülla Spinalis Telencephalon Diencephalon Mesencephalon Pons Bulbus Medülla Spinalis

MSS Zarları Duramater Araknoid Mater Piamater Subdural aralık Subaraknoid aralık Piamater

MSS Zarları LP yeri

Tarihçe 1805: Vieusseux ; Epidemik Serobrospinal Ateş Salgını 1913: Flexner ; Antiserum tedavisi 1936: Colebrook ve Kenny; Antibiyotik tedavisi 1940: Dowling ve Arkadaşları; Yüksek Doz Penisilin: Ölümler azalmaya başladı

MSS Enfeksiyonları Bakteriyel Menenjit Viral Menenjit Viral Ensefalit TBC Menenjiti Viral Menenjit Viral Ensefalit Beyin Apsesi

MSS Enfeksiyonları BAKTERİYEL MENENJİT 100.000 kişide 1.38 kişiyi etkiliyor Ölüm oranı %14.3 En sık etkenler: Streptococcus pneumoniae (58.0%), grup B Streptococcus (18.1%), Neisseria meningitidis (13.9%), Haemophilus influenzae (6.7%), Listeria monocytogenes (3.4%) Yeni doğanda: Escherichia coli İmmün yetmezlikte: Mycobacterium tuberculosis

Bakteriyel Menenjit BOS’a geçiş: Hematojen ve ya direk penetrasyon Direk yayılım: Travma, cerrahi, konjenital deformasyon… Hematojen yayılım: çoğunlukla üst solunum yolu kaynaklı S. pneumoniae, H. influenzae type b, ve N. meningitides : subkapsüller toksinleriyle enflamasyonu başlatıp kan beyin bariyerini zayıflatırlar.

Bakteriyel Menenjit

Bakteriyel Menenjit Klinik Özellikleri :

Bakteriyel Menenjit Klinik Özellikleri : -Ateş, baş ağrısı, ense sertliği ve bilinç değişikliği - Hastaların çoğunda en az iki semptom olur - Olmaması menenjiti dışlamaz

Bakteriyel Menenjit Klinik Özellikleri : N. meningitidis : toplu yaşanılan yerler H. influenzae : Aşısız bireyler L. monocytogenes : Yaşlılar, alkolikler S. pneumoniae : Penetran kafa travması Staphylococcus aureus : Kraniotomi Koagulaz-negatif staphylococ: Ventriküloperitoneal şant, spinal ameliyat

Bakteriyel Menenjit Klinik Özellikleri : HIV +, streoid kullananlar, splenektomili bireyler: Kapsüllü Bakteriler

Bakteriyel Menenjit Fizik Muayene: Hemiparezi, yüz asimetrisi, görme alanı açıkları veya bozuk göz hareketleri gibi fokal nörolojik disfonksiyon için değerlendirilmeli 3, 4, 6, ve 7. sinirler etkilenebilir

Bakteriyel Menenjit Fizik Muayene:

Bakteriyel Menenjit Fizik Muayene:

Bakteriyel Menenjit Fizik Muayene Brudzinski Test Kernig Test

Bakteriyel Menenjit Fizik Muayene: Ciltte peteşi, splinter hemoraji, pistül olabilir, mümkünse kültür almak gerekir.

Bakteriyel Menenjit LP: Menenjit tanısı lumbar ponksiyon (LP) ile elde edilen beyin omurilik sıvısı sonuçlarına göre koyulur. Genel bir kural olarak, Trombosit sayısı ≤20,000 / μL (ve bazıları ≤50,000 / μL'yi tercih eder) veya INR ≥1,5 LP yapmak için kontrendikasyon.

Bakteriyel Menenjit LP Kontrendikasyonları

Bakteriyel Menenjit Laboratuvar: LP bir an önce yapılmalıdır. LP öncesinde antibiyotik BOS tablosunu bozabilir. LP’nin gecikeceği durumlarda antibiyotik geciktirilmemelidir.

Bakteriyel Menenjit Laboratuvar: AFR Yüksek, Prokalsitonin pozitif BOS laktatı tanısal olmasa da bakteriyel menenjit lehine Latex aglütinasyon: yanlış pozitif ve ya negatif sonuçlar PCR: antibiyotik direnci hakkında bilgi verememe

Bakteriyel Menenjit BOS bulguları desteklemese de; klinik şüphe varsa ampirik tedavi başlanmalı.

Bakteriyel Menenjit BT Endikasyonları:

Bakteriyel Menenjit Tedavi: LP veya görüntüleme için ampirik tedavi asla geciktirilmemelidir. Tedavi öncesi kan kültürü Ampirik tedavi: 3. kuşak sefalosporin (seftriakson) IV 2 Gr + Vankomisin IV 15 mg/kg

Bakteriyel Menenjit Tedavi: 50 yaş üstü immünsüprese: ampisilin IV 2 gr (L. Monocytogenes) Penisilin Allerjisi: trimethoprim -sulfamethoxazole HSV ? : Asiklovir Yakın zamanda MSS operasyonu: 4. kuşak sef (sefepim) + vankomisin Pnömokok Menejiti: Steroid (dexametazon 10 mg) antibiyotik tedavisiyle eş zamanlı

Bakteriyel Menenjit Temas Sonrası Proflaksi: İlk 24 saat içinde N.menengitis: damlacık yoluyla Ev arkadaşları, yakın temasta bulunanlar ( örn: maskesiz entübe eden kişi) Rifampin 10mg/kg 12 saatte bir 4 kez (en fazla 600mg/sefer) ciprofloxacin 500 mg Oral tek doz ceftriaxone 250 mg IM tek doz

Viral Menenjitler Etkenler: Non-polio enterovirüsler %85 Kabakulak, Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus (HSV), Lymphocytic choriomeningitis, Adenovirus İnsan immün yetmezlik (HIV)

Viral Menenjitler Tanı: Spesifik tanı: virüsün izole edilmesi Kültür etkisiz, PCR kullanılabilir BOS nadir de bulguları bakteriyelle karışabilir İlk 24 saatte BOS nötrofil hakim olabilir L. monocytogenes gibi bazı bakteriyel menenjitler (%10) lenfosit hakim olabilir.

Viral Menenjitler HSV-2 menenjiti nekrotizan ensefalit yapabilir. Nörolojik defisit takibi yapılmalı Asiklovir 10mg/kg 8 saat arayla

Tüberküloz Menenjit Tüberkülozun en ağır formu Tüberkülozlu hastaların %2’sinde tb menenjiti Çocukluk çağında 3 ay-5 yaş Erişkinlerde 25-45 yaş

Tüberküloz Menenjit Primer infeksiyonun erken ya da geç komplikasyonu Beynin bazal kısmını tutar, en sık 6. kafa çifti etkilenir Vasküler değişiklikler; iskemi, infarktlar Hidrosefali gelişebilir

Tüberküloz Menenjit Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Atipik mikobakteriler SSS’ye hematojen yol ile, Beyin parankimi, meninksler ve ventrikül çevresinde bulunan kazeifiye tb odağının ( Rich odağı ) subaraknoid aralığa açılmas

Tüberküloz Menenjit Başlangıç sinsi (prodrom 2-3 hafta) Klinik-silik Halsizlik Kişilik ve davranış bozukluğu (depresyon) Baş ağrısı, bulantı, kusma Ateş (değişken %10 olguda yok) Kafa çifti tutulumu %20-30 (6, 3, 4, 7, 2) KİBAS (Hidrosefali, papil ödemi) Diplopi, görme bozuklukları Ekstremite parazileri

Tüberküloz Menenjit Tedavi: Birinci seçenek ilaçlar: izoniasid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve streptomisin 2 ay dörtlü kombinasyon (izoniasid, rifampisin, pirazinamid, etambutol veya streptomisin) İdame: İkili kombinasyon (izoniasid, rifampisin) ile 12 aya tamamlanması önerilmektedir

Tüberküloz Menenjit

Tüberküloz Menenjit

Tüberküloz Menenjit Tedavi: Steroid: intrakraniyal basınç artışı beyin ödemi fokal nörolojik bozukluklar hidrosefali infarktlar spinal blok Erişkinlerde prednizolon 60 mg/gün, 4-6 hafta * Hidrosefali gelişen bazı olgularda ventriküloperitoneal shunt operasyonu önerilmektedir

MSS Mantar Enfeksiyonları Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis: İmmunite sorunu olmayanlarda Aspergillus, Candida: İmmün baskılanmış kişilerde Mucormycoses: Diyabetlilerde

MSS Mantar Enfeksiyonları Tanı: BOS bulguları Borrelia : Asit fast testi Tüberküloz: Kültür Tedavi: C. immitis : Fluconazole or İtraconazole Candida : Amphotericin B ve Flucytosine Cryptococ: Amphotericin

Viral Ensefalit Beyin Parankimi Menenjit: Meningeal inflamasyon varlığı Ateş Başağrısı Bulantı, kusma Fotofobi Boyun tutulması gibi şikayetler ve muayenede ense sertliği vardır Diğer beyin fonksiyonları normal Ensefalit: Nörolojik fonksiyon bozuklukları ile birlikte beyin dokusunun inflamasyonu Değişik düzeylerde bilinç bozukluğu mevcut Motor-duysal defisit Davranış-kişilik boz Konuşma-hareket boz Fotofobi ve ense sertliği Pür ensefalitlerde yok meningoensefalitlere eşlik eder

Viral Ensefalit BOS: Hücre: 250/mm3 altında (lenfosit ağırlıklı) Protein:150 mg/dl altında Normal glikoz düzeyleri – (HSV, kabakulak, enterovirus infeksiyonlarında düşük), Eritrosit varlığı

Viral Ensefalit Görüntüleme: MR bilinç değişikliğini açıklamak için gerekli HSV ensefaliti: gri cevher tutulumu HSV ensefalitinde EEG kullanılabilir (periyodik keskin dalgalar)

Viral Ensefalit Tedavi: Asiklovir 10mg/kg IV 14-21 gün CMV: Gansiklovir 5 mg/kg IV

Beyin Apsesi Beyin parankimi içindeki fokal koleksiyon Beyin apseleri beyin dokusu içinde lokalize serebrit ile başlayan ardından kapsülle çevrilen süpüratif odaklardır Nadir görülürler En sık frontal ve temporal bölge tutulur

Beyin Apsesi

Beyin Apsesi Hematojen yol : Kronik pulmoner enf. (akciğer absesi, ampiyem…) Deri enf. Pelvik enf. İntraabdominal enf. Bakteriyal endokardit Komşuluk yolu: Subakut ve kronik otit media, mastoiditis (inferior temporal lob ve serebellum) Frontal ya da etmoid sinüzit (frontal loblar) Dental infeksiyonlar (frontal loblar)

Beyin Apsesi Erken lezyon (ilk 1-2 hafta): Sınırları net belli olmayan lokalize ödem Enflamasyon var, nekroz yok “Serebrit” 2-3 hafta sonra, nekroz ve erime Fibröz bir kapsülle çevrilme Etkenler; Aeroblar+Anaeroblar

Beyin Apsesi Beyin absesinin başvuru özellikleri nonspesifiktir. Hastalar nadiren akut hastalık tablosunda görünürler Hastaların üçte birinden daha azında başağrısı, ateş ve nörolojik defisit şeklindeki klasik triad mevcuttur.

Beyin Apsesi Başağrısı (en sık) Ateş Ense sertliği Mental durum değişikliği Bulantı-kusma

Beyin Apsesi Tanı: Kontrastlı BT düşük yoğunluklu bir merkezi çevreleyen ve beyaz cevher ödemiyle çevrelenmiş, bir yada birkaç düz kontürlü, artmış görüntü kalitesi olan halkasal yapılar gösterir

Beyin Apsesi Tedavi: Cerrahi tedavi Ampirik antibiyotik tedavisi Parenteral Penisilin/3. kuşak sefalosporinle (sefotaksim/seftriakson) + metranidazol Etkenin stafilokok olduğundan şüphelenilen durumlarda vankomisin Uygun tedavi süresi 4-6 hafta

Beyin Apsesi Tedavi:

Beyin Apsesi Çoğu olgu kesin tedavi için olmasa da, tam ve bakteriyolojik incelemeler için sinir cerrahisi gerektirmektedir. Total eksizyon : görüntüleme tekniklerinin elde edilebilirliğiyle daha az sıklıkta gerekli olmuştur. Kafa içi basıncının yüksek olduğu olgularda eksizyon hala uygulanmaktadır. Glukokortikoidlerin rolü tartışmalıdır: Beyin cerrahisi konsültasyonu

BOS Bulguları

BOS Bulguları TBC BOS

Teşekkürler….