Akılcı Antibiyotik Kullanımı Prof. Dr. Ata Nevzat Yalçın Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikr. AD

Davey PG, et al. Pharmacoeconomics 1992;1 (6): 409-37 Antibiyotikler Reçetelerin % 3-25’ini Ülke ilaç harcamalarının % 6-21’ini Hastane harcamalarının yaklaşık % 50’sini oluşturmaktadır. Davey PG, et al. Pharmacoeconomics 1992;1 (6): 409-37

Dünya İlaç tutarı…. ~ 450 Milyar dolar Antibiyotikler…. ~ 45 Milyar Dolar Antibakteriyeller….. % 62

IMS-Türkiye Şubat, 2004 İlk 100 ilaç toplam tutarı : ~ 310 965 100 $ İlk 100 ilaç içerisinde antibiyotiklerin toplam tutarı: ~ 30 852 300 $

Reçetesiz antibiyotik kullanımı Morgan DJ, et al. Lancet Infect Dis. 2011; 11: 692-701

Hastane Dışı Antibiyotik Kullanımı Huttner A, et al. Antimicrobial Resistance & Inf Control 2013; 2:31

Avrupa Birliği’nde Hastane Dışı Antibiyotik Kullanımı – 1997 (DDD) Cars O, et al. Lancet 2001; 357: 1851-3

Goossens H, et al. Lancet 2006; 365: 579-87 Avrupa Birliği’nde Hastane Dışı Antibiyotik Kullanımı – 1997-2002 (DDD) Goossens H, et al. Lancet 2006; 365: 579-87

Avrupa Birliği’nde Antibiyotik Kullanımı – 2008 (DDD) ECDC-ESAC-2008 Data

Avrupa Birliği’nde Antibiyotik Kullanımı – 2009 (DDD)

Avrupa Birliği’nde Hastane İçi Antibiyotik Kullanımı – 1997-2002 (DDD) Stichele RV et al. JAC 2006;58: 159-67

Hastane Dışı Antibiyotik Kullanımı (2001) Reçetelerde antibiyotik oranı → % 16 Antibiyotik maliyeti → % 30 Antibiyotikler : Penisilinler % 49 Sefalosporinler % 17 Makrolidler % 9 Aminoglikozidler % 7 Diğerleri % 18 Karatas H, Yalcin AN, et al. Infez Med 2004; 12(2): 132-5

Hastanede Antibiyotik Kullanımı Ankara Numune Hastanesi YBÜ, 2002 Reçetelerde antibiyotik oranı → % 60.6 Uygunsuz antibiyotik kullanımı→ % 47.3 Antibiyotikler : Sefalosporinler % 31.3 Aminoglikozidler % 12.1 Karbapenemler % 10.7 Diğerleri % 45.9 Erbay A, et al. J Hosp Infect 2005; 59 (1): 53-61

Hastanede Antibiyotik kullanımı Akdeniz ÜTF- (6 Erişkin YBÜ) (DDD) 2007 2008 INICC (%) Ampisilin 308 418 75-max(487) 1.Kuşak Sef. 190 239 75-max (478) 3.Kuşak Sef. 101 205 50-75 Antipseudomonal Penisilinler 76 95 Karbapenemler 70 181 75-max (263) TMP/SMZ 26 30 75-max Kinolonlar 13 22 < 25 Glikopeptidler 93 124 Saba R, İnan D, Turhan Ö, Yalçın AN, et al. Turk J Med Sci 2011;41:701-10

Antibiyotik Tedavisinde Başarı Mikroorganizmanın yok edilmesi, komplikasyonların önlenmesi Semptomların yok edilmesi Nükslerin engellenmesi Antibiyotiğe bağlı yan etkilerin olmaması yada minimale indirilmesi Maliyetin düşük tutulması

Akılcı antibiyotik kullanımı Uygun endikasyon → İnfeksiyon Uygun antibiyotik → Spektrum Uygun zaman → İnfeksiyonun şiddeti Uygun konsantrasyon → Farmakokinetik Uygun doz - yol → Farmakodinamik Uygun maliyet → Farmakoekonomi

Antibiyotik tedavisinin sonuçlarının ölçümü Bakteriyolojik (etkinlik, direnç) Klinik (etkinlik, güvenlik) Sosyal (yaşam kalitesi, cihazlar) Ekonomik (maliyet-etkinlik, maliyet-minimizasyon)

Antibiyotik kullanımının Temel İlkeleri Antibiyotik kullanımının gerekçelerinin saptanması İnfeksiyon etkeni olabilecek patojen ile ilgili bilginin bulunması Seçilecek antibiyotik ile ilgili yeterli bilginin bulunması Tedavi yeterliliğinin yada başarısının izlenmesi Başarısız sonuç alındığında nedenlerinin değerlendirilmesi

1. Antibiyotik kullanımının gerekçelerinin saptanması Antibiyotik ile tedavi edilebilecek kanıtlanmış bir infeksiyon hastalığının varlığı Ampirik antibiyotik kullanımı Profilaktik antibiyotik kullanımı

A. Antibiyotikle kanıtlanmış infeksiyon hastalığının tedavisi Öykü, yaş, diğer hastalıklar Hastalığın hızı (akut,kronik) Seyahat öyküsü Fizik bakı Laboratuar Tam kan sayımı, periferik yayma Gram boyama, kültürler, seroloji, PCR Radyoloji

B. Ampirik Antibiyotik tedavisi Endikasyon Lokalizasyon Mikroorganizma Mikroorganizmanın duyarlılık paterni Antibiyotiğin farmakolojik özellikleri Hastanın özellikleri (yaş, alerji, malignite, diabetes mellitus, immunite, altta yatan hastalıklar, gebelik)

C. Profilaktik Antibiyotik kullanımı Endikasyon Mikroorganizma Hastanın özellikleri Antibiyotiğin farmakolojik özellikleri

2. İnfeksiyon etkeni olabilecek mikroorganizma ile ilgili bilgiler Olası mikroorganizma (toplum kökenli, hastane kökenli, vb) Konakçı özellikleri (kaynak, lokalizasyon) Mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılık paterni (hastane içi yada dışı...)

3. Seçilecek antibiyotikle ilgili yeterli bilgilerin varlığı Uygulama yolu Uygulama dozu ve aralığı Antibiyotiğin farmakokinetiği, farmakodinamiği ve farmakoekonomisi Diğer ilaçlarla etkileşim Yan etkiler Tedavi sırasında direnç gelişimi

Farmakokinetik/Farmakodinamik İndeksler Zaman- Konsantrasyon /Konsantrasyon- Etki Zaman - Etki AUC / MIC AUIC Cmaks / MIC T>MIC

AUC ve MIC arasındaki ilişki MIC üzerindeki süre (t >MIC) Cmaks (pik) AUC24 AUC 24 /MIC= MIC Plazma konsantrasyonu Yarılanma ömrü AUC24 MIC MIC üzerindeki süre (t >MIC) Cmin (taban) 12 24 Süre (saat)

Zamana bağlı Antibiyotikler (t >MIC) Penisilinler Sefalosporinler Karbapenemler Monobaktam Makrolidler Klindamisin Oksazolidinonlar

Konsantrasyona bağlı Antibiyotikler (tmaks >MIC, AUC/MIC) Aminoglikozidler Florokinolonlar Azitromisin Tetrasiklinler Vankomisin Ketolidler Streptograminler

Böbrek yetmezliğinde kullanılamayacak antibiyotikler Sulfonamidler Tetrasiklinler (Doksisiklin, minosiklin hariç) PAS

Karaciğer yetmezliğinde kullanılamayacak antibiyotikler Eritromisin Azitromisin Diritromisin Kloramfenikol Linkomisin Klindamisin

Gebelikte kullanılamayacak antibiyotikler Tetrasiklinler Kinolonlar Aminoglikozidler Rifampisin Trimetoprim

Yenidoğan döneminde kullanılamayacak antibiyotikler Tetrasiklinler Kinolonlar Kloramfenikol Trimetoprim-sulfometaksazol

4.Tedavinin yeterliliğinin yada başarısının izlenmesi Ateş, beyaz kürenin düşmesi, pozitif kültürlerin negatif hale gelmesi Serum antibiyotik konsantrasyonları Serum bakterisidal aktivitesi

5. Başarısızlıkta nedenlerin değerlendirilmesi Farmakolojik özellikler (uygun veriliş yolu, dozu…..) Konakçı özellikleri (altta yatan hastalıklar…) İlacın yan etkileri İlaç ateşi Tanımlanmış bir cerrahi infeksiyonun varlığı Antibiyotiğe direnç gelişimi Dirençli bir mikroorganizma ile super-infeksiyon gelişimi

Antibiyotik tedavisinde başarısızlık nedenleri Yanlış tanı Yanlış antibiyotik seçimi Uygunsuz uygulama yolu ve dozaj Yetersiz doku penetrasyonu Abse, yabancı cisim varlığı İlaç etkileşimi, antagonistik etki Sık rastlanmayan etkenlerle inf. Tedavi sırasında direnç gelişimi…

Farmakoekonomik Analiz Yöntemleri Maliyet-fayda Maliyet-etkinlik Maliyet-yararlılık Maliyet-minimizasyon

Farmakoekonomik Analiz (1) Maliyet-fayda : Maliyetler ve sonuçları eşzamanlı olarak bir para birimi çerçevesinde ölçülür. Maliyet-etkinlik : Maliyetler ve sonuçları eşzamanlı olarak, etkinlik bakımından seçilmiş bir hedef ve maliyet de parasal olarak ölçülür.

Farmakoekonomik Analiz (2) Maliyet-yararlanım: Sonuçlar yaşam kalitesi, ödeme gönüllülüğü veya bir uygulamanın (tıbbi ve/veya farmasötik) diğeri yerine tercih edilmesi bağlamında ölçülür. Maliyet-minimizasyon : Maliyetler iki veya daha fazla uygulamanın (tıbbi ve/veya farmasötik) harcama çıktıları ve sonuçları bakımından eşdeğer düşünülmesi veya gösterilmesini analiz eder ve karşılaştırır.

Maliyet-etkinlik: A antibiyotik B antibiyotik Maliyet 1 $ 10 $ % 90 % 96

Maliyet-etkinlik: B antibiyotik maliyeti-A antib. maliyeti B antibiyotik etkisi-A antib. etkisi 10 Dolar-1 Dolar = 150 Dolar 0.96-0.90 Sonuç: A antibiyotiği yerine B antibiyotiğini kullanmakla iyilik için ekstra 150 Dolar harcanıyor.

Maliyet-etkinlik düzlemi (+) B Girişim A’dan daha etkili ve pahalı Girişim A’dan az etkili ve pahalı A (-) Etkinlik (+) Girişim A’dan daha etkili ve ucuz Girişim A’dan az etkili ve ucuz (-) -

Maliyet-etkin uygulama (+) B A (-) Etkinlik (+) (-) -

Antibiyotik yönetimi- Antibiyotiklerin uygun kullanımının sağlanması Doğru antibiyotik, doz, zamanlama, süre, veriliş yolu Klinik sonuçların optimizasyonu Direnç gelişiminin azaltılması İlaçla ilgili yan etkilerin sınırlandırılması İstenmeyen olay risklerinin azaltılması Antibiyotik direncini azaltma yöntemleri Etkin antibiyotik yönetimi, infeksiyon kontrolu….. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-77; Drew RH. J Manag Care Pharm. 2009;15 (Suppl):S18-S23; Drew RH et al. Pharmacotherapy. 2009;29:593-607

Stratejiler Formulerde kısıtlama Kısıtlı antibiyotik kullanımı Akılcı antibiyotik kullanımı…….

Formulerde kısıtlama Pakistan’da bir yoğun bakım ünitesinde yapılan çalışmada antibiyotik kısıtlama programı sonrası tüm geniş spektrumlu antibiyotiklerin tüketiminde % 34 oranında azalma gözlenmiştir. Özellikle piperasilin-tazobaktam ve meropenem kullanımının önemli ölçüde azaldığı saptanmıştır. Politika sonrasında antibiyotik maliyeti % 40 oranında azalmıştır. Siddiqui S, et al. J Pak Med Assoc 2007;57:484-7

Kısıtlı antibiyotik kullanımı Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erzurum Kısıtlama sonrası antibiyotik kullanımı % 52.7’den % 36.7’ye düşmüştür (p<0.001). Kısıtlı grupta yer alan antibiyotiklerin tüketiminin % 44.8 oranında azaldığı belirlenmiştir. Ekonomik katkısı yıllık 332 000 Dolar olarak bulunmuştur. Ozkurt Z, et al. Jpn J Infect Dis 2005;58:338-43

Akılcı antibiyotik kullanımı Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2006, Manisa Gerçekleştirilen bir çalışmada kısıtlı antibiyotik kullanımını sonrasında sağaltım ve profilaksi amacıyla yazılan antibiyotiklerin anlamlı düzeyde (%16.6-%11.3, p <0.001) azaldığı belirlenmiştir. Ayrıca profilaktik antibiyotik kullanımı da önemli ölçüde azalmıştır. Tunger O, et al. J Infect Dev Ctries 2009;3:88-93

Ayaktan Parenteral Antibiyotik Tedavisi (APAT) ve Ardışık Antibiyotik Tedavisi (AAT) Hastanede kalış süresi azalır Klinik yük azalır Hastane harcamaları azalır Hastane atıklarının miktarı azalır Hastane infeksiyonları azalır Komplikasyonlar azalır Hastanın sosyal, psikolojik sıkıntıları azalır

Direnç genlerinin çevresel kaynakları Wellington EM, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 155-65

Antibiyotikler ve doğal çevre Wellington EM, et al. Lancet Infect Dis 2013; 13: 155-65

Yeni Antibiyotikler Expert Rev Anti Infect Ther 2011

Yeni Antibiyotikler Boucher HW, et al. CID 2013;

Etkin Antibiyotik Kullanma Stratejileri (1) Etkin tedavi (farmakokinetik, farmakodinamik parametrelerin optimizasyonu, bakterisidal antibiyotik kullanımı) Hastanede yatış sırasında lokal direnç verileriyle ampirik antibiyotik tedavisi Kısa süreli antibiyotik uygulaması

Etkin Antibiyotik Kullanma Stratejileri (2) Yan etkileri az olan antibiyotiklerin seçilmesi Monitorizasyonu gerekmeyen antibiyotiklerin tercih edilmesi Düşük maliyetli antibiyotiklerin tercih edilmesi……….

Yapan yapar, Yapamayan eleştirmen olur. Bernard Shaw