MİNİMAL EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM SİSTEMİ (MECC) 1 MİNİMAL EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM SİSTEMİ (MECC) Nihal Kolbaş, Koray Ak, Hilal Can, Alper Kararmaz,Yaşar Birkan, Selim İsbir, Sinan Arsan Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı İstanbul 1

KPB olumsuz etkileri Yaygın yabancı yüzey Yüksek miktarlarda prime hacmi Hemodilüsyon Kan ve kan ürün transfüzyon ihtiyacı Reperfüzyon hasarı Organ disfonksiyonları Sistemik embolizasyon Post-op kanama eğilimi Post-op stokin seviyelerinde artış Roller pump ile ilişkili kan elemanlarının hasarı Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) 2

KPB olumsuz etkileri Kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında kanın endotel kaplı olmayan sentetik yüzeylerle sürekli temas etmesi ve sonrasında tekrar vücut dolaşımına katılması, spesifik immun ve non-spesifik inflamatuar yanıtlar oluşturur. Spesifik immun yanıt genel olarak kuvvetli bir etki oluşturmaz. Non-spesifik inflamatuar yanıt ise KPB’ın ilk dakikalarından itibaren çok güçlü inflamatuar yanıt oluşturabilir. 3

KPB olumsuz etkileri İnflamasyon normalde patolojik bir durum değildir. İnflamatuar reaksiyon fizyolojik olarak organizmanın endojen veya ekzojen uyaranlara karşı başlattığı, yaşamın devamı için gerekli, fakat spesifik olmayan bir yanıttır. Bu yanıtın biyolojik amacı, uyaranın neden olduğu hücresel yaralanmayı tamir etmek, hücre ve yabancı cisim atıklarını temizlemek, bakteri ve/veya uyaranı sınırlandırarak organizma üzerine olan zararlı etkileri engellemektir. Eğer uyaran organizmada inflamasyonu tetiklerken belli eşik değeri aşılırsa o zaman Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) bulguları ortaya çıkar. 4

Kardiyak Cerrahi Hasta Profili Yüksek riskli hasta profili İlaç kaplı stentler Kompleks perkütan girişimler Medikal tedaviler (statinler) Daha yaşlı hasta popülasyonu Co-morbit (KOAH, KBY) Ventrikül fonksiyonları bozuk Redo vakalar Yüksek riskli hasta profili 5

KKPB alternatif yöntemler Mini devreler Yumuşak rezervuar Kaplı devreler (Heparin, Albumin vs.) Kardiyotomy suction bulunmayan devreler Minimal ekstrakorporeal dolaşım sistemleri (MECC) SIRS azaltmak 6

MECC Bu yanıtın biyolojik amacı, uyaranın neden olduğu hücresel yaralanmayı tamir etmek, hücre ve yabancı cisim atıklarını temizlemek, uyaranı sınırlandırarak zararlı etkileri engellemektir. Eğer uyaran organizmada inflamasyonu tetiklerken belli eşik değerini aşarsa, Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) bulguları ortaya çıkar. 7

MECC 8

MECC Avantajları Minimum yabancı yüzey teması Arter-Venöz line Venöz bubble trap Oxygenator Minimum prime hacmi Retrograde Autolog Priming (RAP) Sıfıra kadar düşürülebilir Minimum hemodilüsyon Minimum kan transfüzyonu 9

MECC Avantajları Centrifugal pump Aktif venöz drenaj Kan elemanları hasarı Yüzey kaplama sistemleri %100 kaplı Arttırılmış biyouyumluluk Düşük doz heparin ACT 200sn-240sn 10

MECC Avantajları Düşük doz kan kardiyopleji MECC Kan kardiyopleji 380 ml kan + 15 - 25 ml Potasyum Konsantrasyonu KCl % 7.5 40 ml + MgSO4 5 ml Intermittent 20 dk Bolus / 200 ml / 120 ml / 90 ml KKPB 4:1 Kan kardiyopleji 1000 ml kardiyopleji 800 ml kan : 200 ml plegisol 11

28/10/14

MECC Çalışma Grubu n=50 MECC Quadrox oxygenator + centrifugal pump CABG n=45, MVR=2, AVR=1, AVR+MVR=1, ASD=1 Kontrol Grubu n=50 KKPB Dideco EVO oxygenator + roller pump CABG n=50 13

BULGULAR MECC KKPB p DEĞERİ KPB Zamanı 66±23 dak 79±19 dak P 0.0030   MECC KKPB p DEĞERİ KPB Zamanı 66±23 dak 79±19 dak P 0.0030 Prime Volüm 180±24 ml 1000±70 ml P 0.0001 Kardiyopileji 18±6 ml 300±50 ml P 0.0002 ACT 210±20 sn 450±50 sn Hct15.dak. %28±5 %25±4 Hct KPB sonrası %31±4 %26±3 P 0.0010 Kan Transfüzyonu 0.04±0.20 Ü 0.18±0.39 Ü P 0.0020 Balans 102+32 ml 474+54 ml 14

SONUÇ Daha düşük prime volüm Daha az kardiyoplejik solüsyon Daha az hemodilüsyon Daha yüksek hematokrit seviyesi Daha az kan ve kan ürünü transfüzyonu Daha kısa ACT zamanı Daha az Post-op komplikasyon (kanama eğilimi vs) Daha az yabancı yüzey teması Daha düşük Post-op stokin seviyesi 15

LİTERATÜR MECC konvansiyonel KPB'tan daha fazla biyouyumluluğa sahip olduğundan, ameliyat sonrası özellikle yüksek riskli hastalar için biyolojik bir profil sağlamaktadır. Jostra MECC sistemi; Jostra AG, Hirrlingen, Almanya.   MECC’in KPB gerektiren hastalar için güvenli bir alternatif olduğu, kan ve kan ürünü transfüzyon gereksinimi alt sınırlarda tuttuğu ve kan elemanlarına daha az zarar verdiği bildirilmiştir. The Society of Thoracic Surgeons by 2007. 16

LİTERATÜR Minimal invaziv kapalı devreler kullanarak yapılan operasyonlarda hematokrit değerleri ve kan nakil oranları konvansiyonel KPB göre daha düşüktür. Minimally Invasive Closed Circuit Versus Standard Extracorporeal Circulation for Aortic Valve Replacement Ann Thorac Surg 2007;83:586 –91 1000 hastaya varan vaka sayıları ile yapılmış çalışmada MECC kullanımının; hemodilüsyon, kan transfüzyonu, yoğun bakım kalış süresi, SIRS ve nörolojik bozuklukları azalttığı rapor edilmiştir. Araştırmalar devam etmektedir. Alevizou et al Interact Cardio Vasc Thorac Surg 2009;8:457-466  17

LİTERATÜR MECC ile KPB’ın özellikle kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodilüsyonu azaltarak potansiyel yararlar sağladığı ve kan nakil ihtiyacını minimuma indirdiği bildirilmiştir. Ann Thorac Surg 2007; 84:1422-7   MECC sistem, önemli ölçüde azaltılmış line uzunlukları ve bileşenleri göz önüne alındığında, kanın yabancı yüzey temasını en aza indirdiğinden sistemik inflamatuar yanıtı azalttığına inanılmaktadır. David Fitzgerald CCP MECC Circuits Should be a Standard in Adult CPB-PRO 18

YORUM Güvenli bir perfüzyon tekniği, Umut verici bir gelişme, Daha az zararlı bir yötem, Minimum kan ve kan ürünü transfüzyonu, Uygulanabilir bir seçenek, Henüz bir dezavantaj bildirimi yok, Klinik yararı olduğu son derece net, KKPB sisteminin yerine geçebilecek bir potansiyale sahip. 19

ÖNERİ KVC multidisipliner bir ekip çalışması gerektirir. Cerrahi Ekip Anestezi Ekibi Perfüzyon Ekibi Ameliyathane Ekibi Yoğun Bakım Ekibi KVC Klinik Ekibi Bilgi, beceri ve donanıma sahip kompleks bir takım olmalıyız. Bir ameliyat sadece operasyon süresi değil, öncesi ve sonrası da en az operasyon süreci kadar anlamlı ve değerlidir. Gerçek başarı ekibin ortak çalışması ve özeniyle elde edilecektir. 20

TEŞEKKÜRLER 21