Üriner sistem obstrüksiyonlarında intrauterin tedavi seçenekleri Dr Selahattin KUMRU (M.D.) Akdeniz Universitesi Tip Fakultesi Kadin Hastaliklari ve Dogum AD ANTALYA 14.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 6 Ekim 2016 Antalya

Konjenital bobrek ve uriner kanal gelisim sorunlarinin patogenezi tam olarak ortaya konulabilmis degildir. Sorun ozellike hidronefrotik durumla birlikte olan durumlarda anormal ureteral ya da mesane gelisimi gibi gorunmekte ve makniktan cok fonksiyonel alt uriner sistem obstruksiyonu olarak karsimiza cikmaktadir. Chang CP et al 2004 Nefrogenesizsin hucresel ve molekuler gelisimi ile ilgili yapilan calismalar Normal bireylerde nefron sayilarinin 10 kata kadar farklilik gosterebildigini (6 Bertram JF et al 2004) Nefron sayisina bagli olarak nefronlarin hem glomerullerinin hem de tubullerinin kompensatuvar buyume ile yanit verebildigini (7 Zalups et al 1993) Insanlarda nefrogenezisin 36. haftada tamamlamdigini ( Dogumdan sonra ilave nefron olusmadigini Prematur ve ozellikle cok dusuk dogum agirlikli dusuk nefron sayisi ile doganlarda dogumdan sonra normal nefrogenezisin devam etmedigini isaret etmektedir (8Rodriguez MM et al 2004)

Hayvan calismalari: Ureterlerin cerrahi obstruksiyonunun bobrekte interstisyel fibrozise neden oldugunu (Chevalier RL et al 2009) Adult farelerde tek tarafli ureter obstruksiyonunun Nekrozis Apoptosis Otofaji yaptigini Proximal tubuler kitlede ani azalmaya neden oldugunu (%65) Progressif tubuler atrofinin de atubuler glomerul olusumuna neden oldugunu gostermistir (Forbes MS et al 2012) Komplet ureter obstruksiyonu Tubuler oksidatif stres, Azalmis bobrek metabolizmasi ve oksijen tuketimine neden oldugunu (Forbes MS et al 2012) Mekanizmanin da mitokondriyal hasar ve azalmis ATP uretimi oldugunu dusundurmektedir (Blondin J et al 1975, Middleton GW et al 1997)

Konjenital obstruktif nefropatilerin buyuk cogunlugu kompletten cok parsiyel uriner sistem obstruksiyonundan kaynaklanmakta Renal buyumedeki sorun obstruksiyonun derecesi ile ilskili gorunmektedir Ancak Aralarinda lineer bir iliski bulunamamistir Renal buyumeyi azaltan kritik bir ureter capindan bahsetmek mumkun gorunmektedir deneysel fare calismasi neonatal 3. gun (Dhornhill BA et al 2005 Bu durum insanlarda renal kaliks capinin her zaman bobrek fonksiyonu ile lineer ilski gostermedigi hususunu da desteklemektedir Ancak ureterlerden idrarin rahatca gecebilmesi ve renal kalix capinin dusurulmesinin de onemini ortaya koymaktadir (Dhornhill BA et al 2005)

Epidemiyoloijik calismalar Dusuk dogum agirligi olanlarda Fetal gelisim kisitliligi olanlarda nefron sayisinin daha az oldugunu ortaya koymaktadir (Barker DJ et al 2005, Luyckx VA et al 2013) Dogumdaki nefron sayisi, hayat boyu bobrek sagliginin onemli bir belirleyici oldugu bilgisi mevcuttur Veriler dusuk dogum agirlikli uriner obstruksiyonlu bebeklerin hastaliga progresyon gosterme risklerinin daha yuksek oldugunu, Cerrahi duzeltmeden sonra iyilesmenin daha kisitli oldugunu dusundurmektedir (Sergio M et al 2014, Ckevalier RL 2015)

Fetal bobrek fonksiyonlarinin degerlendirilmesi: Ulrasonografi Renal pelvis capi <6mm (20 W oncesi) Renal pelvis capi <6mm (20 W sonrasi) (Abdennather W et al 2015) Fetal idrar analizi: Sodyum: <100 meEq/L Klor: <90 meEq/L Osmolarite <200-210 mOsm/L Kalsiyum <8 mg/dL Beta-2 mikroglobulin <6 mg/dL (Ruano et al 2015) Prognoz ile ilgili daha etkin test arastirmalari devam etmektedir.

Uriner Sistem Obstruksiyonlari 1. Ust Uriner Sistem Obstruksiyonlari 2. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari

Ust Uriner Sistem Obstruksiyonlari Ust uriner kanal obstruksiyonlarinin tamamina yakinin nedeni ureteropelvik bileske ((UPJ) darlik giorunmektedir. UPJ darlik genellikle tek taraflidir Genellikle de uzun donem bobrek fonksiyonlarini olumsuz etkilelememektedir Bu nedenle fetal tedavi genellikle uygulanmamakta, dogduktan sonra da mudahale (pyeloplasti) zamanlamasi ve endikasyonlari ile ilgili gorus birligi olusamamaktadir (Chertin B, et al 2006)

2. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonu (LUTO) *Vesikoamniyotik shunt Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlarinda (LUTO) kullanilan yaygin girisimdir. *Fetoskopik Valve Ablasyonu *Fetal Vesicostomi *Fetal Ureterostomi diger daha az yaygin olan girisimlerdir

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO) Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Fetal Cerrahi Uygulamalari Alanlari 3. Alt Uriner Sistem Obstruksiyonlari (LUTO)

Ciddi Alt Uriner Sistem Obstruksiyonu (LUTO) Detayli USG ile tespit edilen Mesanenin ileri derecede dilatasyonu Duvar kalinliginin artmasi Bilateral hidronefroz Inclusion ciddi LUTO (ayrintili USG ile konfirme) 2) ayrintili USG ve fetal EKO 3) 16-24 W arasi gebelik 4) ‘uygun’ fetal idrar analizi sodium<100 mEq/L, chloride<90 mEq/L, calcium< 8mg/dL, osmolarity<210 mOsm/L beta-2 microglobulin<6mg/dL uc idrar (orneginin sonuncusunda) 5) normal fetal karyotype. Ruano R et al 2010 Ruano R et al 2011 Grignon A, et al 1986

Hastalara 1. Gozlem 2. VAS (1999-2006) ya da Lazer ablasyonu (2006’dan itibaren) 3. Gebelik sonlandirilmasi secenekleri sunulmus (kotu prognozlulara). Lokal etik komite onayi (fetal tedavi ve klinik calisma icin) alinmis.

Erkek fetuslar Sao Paulo, Brazil Haziran 2006 and Agustos 2013 Strasbourg, France Haziran 1990 and Agustos 2013 111 gebe *68 Sao Paulo, Brazil * 43 Strasbourg, France

Ruano R et al 2015

Prenatal tedavi edilen grupta survival hizi daha fazla fetal cystoscopy group 38.2% (13/34) vesicoamniotic shunt group 43.8% (7/16) no intervention: 19.7% (12/61 6-aylik survival hizi fetal cystoscopy ve vesicoamniotic shunt guplarinda benzer idi (P=0.76). Normal renal fonksiyon fetal cystoscopy grup: 75.0% (12/16) vesicoamniotic shunt grup: 60.0% (6/10) no intervention group: 39.3% (11/28) Ruano R et al 2015

VAS ise yararli gorunmemektedir (P=0.29). PUVs postnatal tani konulan Mudahale edilmeyen grupla karsilastirildiginda, fetal cystoscopy renal fonksiyonlari anlamli olarak iyilestirmektedir(P=0.03) VAS ise yararli gorunmemektedir (P=0.29). PUVs postnatal tani konulan 57 (51.4%) olgu 6-aylik survival rate fetal cystoscopy: 66.7% (12/18), fetal vesicoamniotic shunt : 60.0% (6/10 no intervention group: 17.2% (5/29 (P<0.001), 6-aylik normal renal fonksiyon fetal cystoscopy: 61.1% (11/18) vesicoamniotic shunting: 50.0% 5/10) no intervention: 17.2% (5/29 (P=0.01). Ruano R et al 2015

Tum LUTO olgulari degerlendirildiginde: fetal cystoscopy Uretral atrezi olgularinin tamami hangi grupta olursa olsun kaybedilmis. 24 olgu (21.6%) Tum LUTO olgulari degerlendirildiginde: fetal cystoscopy 6-aylik survival hizinda istatistiksel olarak anlamli iyilesme saglamistir (ARR, 1.86; 95% CI, 1.01–3.42; P=0.048) normal renal fonksiyona dogru belirgin bir trend ile birlikte bulunmustur (ARR, 1.73; 95% CI, 0.97–3.08; P=0.06)!!!. fetal vesicoamniotic shunt 6-aylik survivalda anlamli iylesme yaptigi halde (ARR, 1.73; 95% CI, 1.01–3.08; P=0.04) normal renal fonksiyonda anlamli bir artma saglayamamistir (ARR, 1.16; 95% CI, 0.86–1.55; P=0.33). Ruano R et al 2015

Sadece PUV olgulari dahil edildiginde hem sistoskopi (ARR, 4.10; 95% CI, 1.75–9.62; P<0.01) hem de VAS (ARR, 3.76; 95% CI, 1.42–9.97; P<0.01) 6-aylik survivali iyilestirmektedir. Ancak sadece sistoskopi normal renal fonksiyonlarda iliskili bulunmustur (ARR, 2.66; 95% CI, 1.25–5.70; P=0.01). VAS in yarari gosterilememistir (ARR, 1.03; 95% CI, 0.49–2.17; P=0.93 Ruano R et al 2015

Sonuc: both fetal cystoscopy and vesicoamniotic shunting improve the 6-month survival rate in cases of severe LUTO, but only fetal cystoscopy may prevent impairment of renal function until the age of 6 months, especially for the group of patients with PUV. randomized controlled trial to compare the effectiveness of fetal cystoscopy vs vesicoamniotic shunting for the treatment of severe fetal LUTO is needed.

Komplikasyonlar: Shunt obstruksiyonu 5/16 (%31) Sistoskopi gurubunda Urolojik fistul 3/34 (%8.8) Mudahale tekrari 2/34 (%5.9, pretem dogum ve iki yenidogan da kaybedilmis) Ruano R et al 2015 PLUTO Calismasinda ise VAS kompikasyonlari EMR 3/15 Yerinden cikma 3/15 Tikanma 1/15 Morris RKM et al 2013

Sonuclar * Uriner Sistem obstruksiyonlari nadir gorulmekle birlikte morbidite ve mortalite ile birliktedirler * Ust Uriner sistem obstruksiyonlari genellikle tek tarafli olup fetal tedavi ihtiyaci gostermemektedir. * Alt uriner sistem obstruksiyonlari ozellikle oligohidramniosla birlikte olanlar perinatal mortalite ve morbiditeye neden olmaktadirlar. * PLUTO calismasi fetal mudahalenin, ozellkle kotu prognozlu olgularda uzun donem renal yetmezlige faydasi olmasa da, sagkalimi artirdigini isaret etmistir. * Vesikoamniyotik shunt vs sistoskopi karsilastirmasi (retsospektif) hem sistoskopik valv ablasyonu hem de vesikoamniyotik shuntin 6 aylik sagkalimi olumlu etkiledigine isaret etmektedir. * Yine de daha ileri randomize kontrollu calismalara ihtiyac gorunmektedir.

TESEKKURLER