AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI Doç. Dr. Behice KURTARAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Antibiyotik Bakterilerden veya mantarlardan elde edilen, çok küçük dozlarda bakteriler üzerinde öldürücü ya da üremelerini engelleyici etki gösteren, buna karşın insana zararı olmayan veya çok az olan (seçici toksik etki) ve bakteriyel infeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Anti: Karşı Biyos: Yaşam

AKILCI İLAÇ KULLANIMI Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre;  uygun ilacı,  uygun süre ve dozda,  en uygun maliyetle ve  kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).

Akılcı antibiyotik kullanımı Uygun endikasyon Uygun antibiyotik Uygun zaman Uygun doz - yol Uygun maliyet

AKILCI OLMAYAN KULLANIM ŞEKİLLERİ Çoklu ilaç kullanımı (Polifarmasi) İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uygun olmayan reçeteleme yapılması Uygun olmayan kişisel tedavilere başvurulması Yeni ilaçların uygun olmayan tercihi

Yetersiz ve İş Yükü ve Eksik Bilgiler Personel Sıkıntısı Akademik Bilgi Alışkanlıklar Tedavi Seçenekleri İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyo-Kültürel Etmenler Ekonomik ve Yasal Etmenler 6

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (OECD) 2008 raporuna göre; Sağlığa ayrılan pay ABD’de  % 16.4, İngiltere’de  % 8.8, Türkiye’de ise  % 6.1 olarak bildirilmiştir. Ülkemizde toplam sağlık harcamaları içinde ilacın payı % 46 iken, İngiltere’de %12.3, ABD’de ise  % 12.2 olarak bildirilmiştir. www.oecd.org

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? İlaç harcamaları miktar ve maliyet açısından değerlendirildiğinde; Kutu adeti bazında 2010 yılı satış sıralamasında; -Sindirim Sistemi ve Metabolizma ilaçları, -Solunum Sistemi ilaçları ve -Sistemik Kullanım İçin Antienfektif Preparatlar ilk üçtedir.   2010 yılı maliyet sıralamasına bakıldığında; -Sistemik Kullanım İçin Antienfektif Preparatlar, -Sindirim Sistemi ve Metabolizma ilaçları ile -Kardiyovasküler Sistem ilaçları ilk üçte yer almaktadır.

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? *Türkiye’de 2007 yılında kullanılan tüm ilaçların kutu bazında %17’si, TL bazında %18’i antibiyotiklerdir. *2007 yılında kullanılan 1,3 milyar kutu ilacın 223 milyon kutusu antibiyotiktir. *2007 yılında kişi başına kullanılan yıllık ortalama 20 kutu ilacın 3,5 kutusu antibiyotiktir.

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? *2007 yılında ilaca harcanılan 11 milyar TL’nin 2 milyar TL’si antibiyotikler için harcanmıştır. *2007 yılında kişi başına yapılan yıllık ortalama 170 TL’lik ilaç harcamasının 30 TL’si antibiyotikler için harcanmıştır.

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? 2011 yılında; Toplam 439 milyon kutu ilacın reçete edildiği ve bunun %12,7 oranıyla 56 milyon kutusunun antibiyotiklerden oluştuğu tespit edilmiştir. Düzenlenmiş reçetelerin maliyet analizleri yapıldığında ise genel maliyetin % 14,1’ini antibiyotikler oluşturmaktadır.

Antibiyotik Tüketimi Türkiye için Sorun mu? *2013 yılında oluşturulan reçetelerin yüzde 40'a yakınında, antibiyotik bulunuyor. Antibiyotik bulunan reçete yüzdesi en yüksek iller sırasıyla, Diyarbakır (%55,18), Şanlıurfa (% 52,42), Gaziantep (%52,05), En düşük iller ise sırasıyla, Artvin (%20,45), Sinop (%22,75) Rize (%23,23)

Lancet Infect Dis 2014

OECD-2015 RAPORU

Antibiyotiklerin Tarihçesi 1929’da Fleming penisilini buldu. 1935 yılında Domogk sulfamidleri kullandı. 1940’da Chain ve Flarey penisilini tedavide kullandılar.

Akılcı Antibiyotik Kullanımı Antibiyotikleri akılcı kullanabilmek için; Etki mekanizmaları, Veriliş yolları, Endikasyonları mutlaka bilinmelidir.

Bakterisid ve Bakteriyostatik Ajanlar Bakterisitler Penisilinler Sefalosporinler Aminoglikozitler Vankomisin Aztreonam İmipenem Kinolonlar Metronidazol Bakteriyostatikler Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Klindamisin Tetrasiklinler Sülfonamidler Kloramfenikol

ETKİ MEKANİZMALARI Hücre duvarı sentezini bozanlar Membran geçirgenliğini arttıranlar Protein sentezini bozanlar Nükleik asit sentezini önleyenler Antimetabolik aktiviteliler

Hücre duvar sentezini engelleyenler Beta-laktamlar Glikopeptitler Vankomisin Teikoplanin Sikloserin Basitrasin

Beta-laktamlar Penisilinler Sefalosporinler Monobaktamlar Aztreonam Karbapenemler İmipenem Meropenem Ertapenem

1.Kuşak 2. Kuşak 3.Kuşak 4.Kuşak 5.Kuşak SEFALOSPORİNLER Gram(+)

Membran geçirgenliğini engelleyenler Polimiksin Polienler Amfoterisin B Nistatin Azoller Ketokonazol İtrakonazol Flukonazol

Protein sentezini engelleyenler Aminoglikozitler Tetrasiklinler Makrolitler Linkozamitler Kloramfenikol Fusidik asit Linezolit

Nükleik asit sentezini engelleyenler Kinolonlar Rifampisin Metronidazol Ornidazol Tinidazol

Antimetabolik etki gösterenler Sulfonamitler Dapson PAS Trimetoprim İzoniazit Klorokin

Gereksiz Antibiyotik Kullanımı Nedenleri Yetersiz süre (hasta muayenesi ve eğitimi) Yetersiz laboratuvar Viral bakteriyel infeksiyon ayrımı yapılmaması Hastaların antibiyotik yazma baskısı Eğitim eksikliği Yoğun ilaç promosyonu Antibiyotiklerin reçetesiz satılabilmesi

Antibiyotik Kullanımının Gerekçelerinin Saptanması Kanıtlanmış bakteriyel infeksiyon Ampirik antibiyotik tedavisi Profilaktik antibiyotik tedavisi

Bakteriyel İnfeksiyonun Kanıtlanması Öykü Fizik muayene Laboratuvar bulguları

Ampirik Antibiyotik Tedavisi Belli endikasyonlarda, Klinik belirti ve bulgulara dayanarak, Akılcı antibiyotik seçimi yapılarak,

Ampirik Antibiyotik Tedavisinin Temel İlkeleri Gerekli endikasyon İnfeksiyon bölgesi Etken olabilecek mikroorganizma Mikroorganizmanın antibiyotik duyarlılığı Antibiyotiğin farmakolojik özellikleri Konağın özellikleri Tedavi öncesi mikrobiyolojik incelemeler yapılmalıdır.

Profilaktik Antibiyotik Seçilecek ilaç: Etkili Ucuz Yan etkileri az Yeterli doz ve sürede

Antibiyotik Seçiminde Faktörler Bakteriye ilişkin faktörler Hastaya ilişkin faktörler Antibiyotiğe ilişkin faktörler

Bakteriye İlişkin Faktörler Antibiyotik duyarlılığı Bir veya daha fazla mikroorganizmanın etken olması Fagositik hücrelerde yaşayabilme

Konak Faktörleri Bilinen yan etkiler Yaş Altta yatan hastalık Uygulanan diğer antibiyotikler Kullanılan diğer ilaçlar İnfeksiyonun ortaya çıktığı yer İnfeksiyon bölgesi

Seçilecek Antibiyotik İle İlgili Bilgi Etki spektrumu Etki mekanizması Farmakolojik özellikler Tedavi dozu ve aralığı Veriliş yolu ve süresi İlaç etkileşimleri Yan etkiler Toplam tedavi maliyeti

Antibiyotiklerin Atılım Yolları Karaciğerden Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Doksisiklin Eritromisin Metronidazol Rifampin Sülfametoksazol Böbrekten Aminoglikozitler Penisilinler Sefalosporinler Kinolonlar Tetrasiklinler Aztreonam İmipenem Vankomisin Trimetoprim

Ardışık Tedavi Ampirik Tedavi Kültür Sonucu Tedavi Değişikliği Stabil Durum Oral Tedavi

Antibiyotik Tedavisinin Sonlandırılması İnfeksiyon tedavi edildiğinde, Mikrobiyolojik inceleme sonuçları negatif ve infeksiyon olası değilse, İnfeksiyon tanısından uzaklaşılmışsa.

Antibiyotik tedavisinde başarısızlık İlaca bağlı nedenler Uygun olmayan ilaç, Yetersiz doz, İlacın infeksiyon bölgesine yetersiz geçişi (beyin, göz, prostat, eklem), Doğru olmayan uygulama yolu, İlaç atılım veya inaktivasyonunun artması Malabsorbsiyon,

Antibiyotik tedavisinde başarısızlık Konağa bağlı nedenler Zayıf konak direnci İnfekte yabancı cisim bulunması Drene edilmemiş cerahat (apse) Ölü dokular (sekestrum)

Antibiyotik tedavisinde başarısızlık Patojene bağlı nedenler İlaca direnç gelişmesi Süperinfeksiyon Laboratuvara bağlı nedenler Duyarlı patojenlerin yanlış raporlanması

Akılcı Antibiyotik Kullanımı Etken biliniyorsa en dar spektrumlu, Sistemik ilaçlar topikal kullanılmamalı, Kısa süreli profilaksi, Uygun doz ve sürede kullanım, Tedavi maliyetine dikkat edilmesi.

Artan ekonomik yük

Sonuç Sürekli tıp eğitimi ve toplum eğitimi Reçetesiz ilaç satışının önlenmesi Bazı antibiyotiklerin hastane dışı kullanımının kısıtlanması İlaç promosyonlarının denetlenmesi