MİGREN YÖNETİMİ Dr. Tugay MERT Ekim 2016

Genel Bakış Migren ABD’de kadınların %18’ini, erkeklerin de %9’unu etkileyen baş ağrısı bozukluğu. Yılda en az 1,2 milyon AS başvurusu. Aura, baş ağrısı başlamadan önce olan ve tamamen çözülen birkaç nörolojik olaydır. Genellikle görsel ve duyusal. Bazen de motor fonksiyon ve konuşmayı etkiler. Prodromal dönem akut ataktan birkaç gün öncesinde ruh hali, uyanıklık ve iştah değişiklikleri gibi semptomlarla başlar.

Genel Bakış Migrenin önceden vasküler baş ağrısı olduğuna inanılırdı. Gelişmiş görüntüleme yöntemleri bu tanımlamayı desteklemiyor. Migren disfonksiyonel nosiseptif işlemeyi de içeren nörolojik bir bozukluktur. Anormal aktive olan duyusal yollar zararlı olmayan uyaranları baş ağrısı, fonofobi, fotofobi ve osmofobiye dönüştürür. Kortikal yayılan depresyon migren aurasının temelini oluşturur.

Tanı Migren klinik bir tanıdır. International Classification of Headache Disorders, araştırma ve klinik uygulamayı standardize etmek için kullanılır. ID-migren, 3 maddelik tarama testi, AS tekrarlayan baş ağrısı ile başvuran hastalar için daha uygun görünüyor.

Tanı Gebelik testi dışında diğer laboratuvar tetkikleri klinik yönetime katkı sağlamaz. Benzer şekilde nörogörüntüleme yöntemleri tipik migren atağı ile gelen hastalarda endike değildir. Eski ağrılarından farklı ağrı ile başvuranlarda görüntüleme gerekliliği bilinmemekte. Tipik ağrılarından farklı ağrı ile gelen hastalar standart medikasyona yanıt vermeyebilir.

Tanı Yazarın deneyimine göre bu hastalarda ani başlangıçlı olmayan, fokal nörolojik bulguların eşlik etmediği, ateş, kafa travması, bilinç değişikliği olmayan hastalar düşük risklidir. Görüntüleme kararı tedavi sonrasına ertelenebilir. Tedaviye yanıt veren hastalar ağrılarının eski ağrılarına benzerliği konusunda daha iyi bakış açısı yakalar.

Tedavi Birinci basamak parenteral tedavide 3 ilaç vardır. Antidopaminejrikler, triptanlar, NSAİD. Son 3 dekatta antidopaminerjik ilaçlar akut migren için monoterapi olarak ortaya çıkmıştır. Metoclopramid, proclorperazin, droperidol, haloperidol.

Tedavi Bu ilaçlar sadece migrene bağlı bulantı ve gastroparezide değil aynı zamanda ağrının rahatlamasında da etkilidir. Mekanizma tam olarak açık değildir. Bazı veriler migrenin dopaminerjik fenomen olduğunu gösterse de sağlam ve tutarlı değildir. Tedavi verilen hastaların 1/3’inde ekstrapiramidal yan etkiler görülebilir. Akatizi, huzursuzluk, ajitasyon…

Tedavi Akatizi kısa süreli olsa da daha önce deneyimi olan hastalar aynı medikasyonu almak istemiyorlar. Bazı uygulamada profilaksi için eş zamanlı antikolinerjik etkisi olan difenhidramin kullanılır. Medikasyonun yavaş infüzyonunda daha nadir akatizi bildirilmiştir. Akatizi geliştiğinde difenhidramin veya midazolam ile tedavi edilmeli. Distonik reaksiyon daha nadir, tardif diskinezi bildirilmemiş.

Tedavi Triptanlar serotonin reseptör agonistleridir. 30 yıldır migren hastalarının ayaktan tedavisinde kullanılır. Vazokonstriktör olarak geliştirilmesine rağmen trigeminal yolakta nosiseptif geçişlerini azaltır. Subkutan sumatriptan tek parenteral formudur. AS’de baş ağrısında plaseboya göre anlamlı azalma sağlar. ( NNT değeri 2.5, median zaman 34. dk)

Tedavi Fakat sumatriptanın göğüste rahatsızlık, flushing, ağırda kötüleşme gibi yan etkileri mevcut. Hastaların 2/3’sinde 24 saat içinde ağrının tekrarladığı bildirilmiş. Sumatriptan daha önce allodini gelişmemiş ve olumlu yanıt vermiş hastalarda daha etkili bulunmuş. Bir çalışmada antidopaminerjiklerin daha iyi tolere edildiği ve daha etkili olduğu saptanmış.

Tedavi Ketorolak ABD’de acil servislerde migren tedavisinde en çok kullanılan ilaçtır. Klinik çalışmalara konu olmamasına rağmen antidopaminerjiklerle ve triptanlarla kombine edilebilir. Difenhidramin ve hidroksizin gibi antihistaminikler etkili değildir. Ketamin ve propofol akut atakta etkili gibi görünse de etkisi geçtikten sonra baş ağrısının ne olduğu açık değildir.

Tedavi Magnezyumun istikrarlı yararı gösterilememiş. Dihidroergotaminin yerini sumatriptan almıştır. Ondansetron ve diğer serotonin reseptör antagonistleri akut migrende yeterli çalışması yoktur. IV sıvılar akut migrende genellikle kullanılır ancak etkisi belli değildir. Genellikle açık dehidratasyonu olanlarda etkilidir.

Tedavi Bazı sinir blokları iyi tolere edildiği için akut migrende kullanılmaktadır. Fakat etkinliğini destekleyen kanıtlar mevcut değildir. Parenteral opioidlerin karmaşık ilişkisi mevcut. ABD’de en yaygın kullanılan ilaç sınıfı. Hastaların %50’sinde kullanılmakta. Düşük kaliteli çalışmalarda opioid kullanımının, tekrarlayan acil başvuruları ve triptanlara yanıtsızlığı içeren olumsuz sonuçları bulunmuş. Opioidler AS’e başvuran hastalarda ilk basamak tedavi olarak kullanılmamalıdır.

Taburculuk Hastaların 2/3’si taburculuk sonrası 24 saat içinde baş ağrısı tekrar eder. Parenteral dexametazon taburculuk sonrası 72 saat içinde orta veya şiddetli baş ağrısı tekrarını azaltmada etkilidir.( NNT:9 ) Naproxen 500 mg ve sumatriptan 100 mg taburculuk sonrası kullanılabilir. Propranolol, metoprolol gibi B-bolkerler veya topiramat gibi antiepileptikler gibi önleyici ilaçlar birkaç güün veya haftada bir sürekli baş ağrısı olan migren hastaları için uygundur.

Teşekkürler…