ORGANİK BEYİN SENDROMLARI

Amaç Organik beyin sendromlarını tanımak Yaygın klinik belirtilerini ve bulgularını tanımak Etyolojisini tanımlamak Ayırıcı tanısını yapmak Altta yatan patolojinin tedavisinin önemini kavramak Ruhsal belirtileri tedavi etmek

Organik beyin sendromları Deliryum Demans Organik amnezik sendromlar Organik beyin bozukluğuna bağlı kişilik bozukluğu Organik beyin bozukluğuna bağlı başka ruhsal bozukluklar

Deliryum Kısa bir süre içinde dikkat bozukluğu ile birlikte bilinçlilik düzeyinde bozulma Bilişsel bozukluk Davranışta bozukluk Hızlı başlangıç, dalgalı seyir Tıbbi bir duruma bağlı olma

Deliryum Deliryumun Latince kökeni “de” aşağı ya da uzak “lira” alandaki yol ya da iz De + lira = yoldan çıkmak Mental konfuzyon, hastane psikozu, metabolik ansefalopati, organik beyin sendromu, akut beyin yetmezliği vs.

Deliryum Genel hastanede görülme sıklığı %10-20 Yaşla deliryum riski doğrudan ilişkilidir. Yatan hastalardan 70 yaş üstündekilerin % 30’u deliryum semptomları geliştirebilir. Görülme sıklığı psikiyatri konsultasyonlarıyla belirlenenlerden daha fazla Sıklıkla geriye dönüşlü Ayırıcı tanı ve klinik değerlendirme önemli

DSM-IV’e göre deliryum nedenleri 1-Genel tıbbi duruma bağlı 2-Madde kullanımına bağlı 3-Çoğul etyolojiye bağlı 4-BTA

DSM-IV: Genel tıbbi duruma bağlı deliryum Bilinç bozulması (örn.çevrenin farkında oluş netliğinde azalma) dikkati odaklamada, sürdürmede ve değiştirme becerisinde azalma Bilişte değişiklik (örn. Bellekte bozulma, yönelim bozukluğu, algı ve dil bozuklukları) Bunların daha önce varolan demansla ilişkili olmaması

DSM-IV: Genel tıbbi duruma bağlı deliryum Bozukluğun kısa bir sürede gelişmesi (genellikle saatler ve günler içinde) ve gün içinde dalgalı seyir göstermesi Öykü, fizik muayene ya da laboratuvar bulgularında bozukluğun genel tıbbi duruma ilişkin olarak geliştiğine dair kanıt bulunması

Deliryum patogenezi Nöronal işlevleri bozan bir serebral metabolizma bozukluğu Santral sinir sistemine doğrudan ya da dolaylı etkiler Sıklıkla birden çok etken

Deliryum patogenezi Doğrudan etkiler Dolaylı etkiler Beyin tümörü ya da metaztazların doğrudan etkisi Ansefalit, menenjit gibi beyin enfeksiyonları Kafa travması KİBAS Organ yetmezliklerine bağlı metabolik ansefalopatiler Hipoksik durumlar Elektrolit dengesizliği (Na,K, Ca, Mg, glikoz) Besinsel (Tiyamin, folik asid, B12 ) Vasküler/hematolojik (anemiler, trombozis, hemoraji Uzun süren operasyonlar

Toksik etkiler Madde kötü kullanımı Ağır metal zehirlenmeleri yoksunluk (alkol vs) Zehirlenme Ağır metal zehirlenmeleri Lityum toksisitesi

Riskli hastalar Yaşlı Demanslı, bilişsel sorunları olan Görme ve işitme güçlüğü olan Hareketsiz Birden fazla hastalığı olan Birçok ilaç kullanan Yeni ilaç başlanan İlacı kesilen

Deliryum patogenezi Kolinerjik nörotransmisyonda azalma 5HT yetersizliği, dopamin aktivitesinde artış Serebral oksidatif mekanizmalarda bozukluk Lenfokinlerin SSS üzerine etkileri Stresle artan kortizol artışı, endorfin değişiklikleri

Klinik tablo Bilişsel işlevler algı çarpıtmalar, yanılsama ve varsanılar akşamları belirginleşme düşünce dezorganize, kopuk çağrışımlar rastgele sürüklenme bellek kayıt, kısa ve uzun bellekte bozulma

Klinik tablo Yönelim Dikkat Uyku-uyanıklılık siklusu son olaylar, günün saati gibi o ana ilişkin yönelim bozuktur Dikkat azalmış ya da aşırı uyarılmış Uyku-uyanıklılık siklusu gün boyunca uyuyup, gece uyanık kalma ajite değilse depresyonu taklit edebilir

Klinik tablo Duygulanım Psikomotor davranış Hastadan hastaya süre, şiddet ve labilitesi farklıdır öfke ajitasyon anksiyete depresyon Psikomotor davranış Hipoaktif Hiperaktif Karışık tip

Deliryum alt tipleri Inattentive Fluctuating Alertness Agitation or Retardation Near Normal EEG activity Inattentive Hyper-alert Psychomotor Agitation Fast EEG activity Inattentive Disturbed Consciousness Agitation or Retardation Abnormal EEG activity Inattentive Hypo-alert Psychomotor Retardation Slow EEG activity

Deliryum alt tipleri ajitasyon hallusinasyonlar sanrılar Hiperaktif (%25) ajitasyon hallusinasyonlar sanrılar aşırı uyanıklık örn: çekilme sendromları Artmış ya da normal beyin metabolizması Hipoaktif (%50) hipoalert letarjik uykulu İçe kapanmış yavaşlamış örn: ansefalopatiler, benzodiyaz zehirl. Azalmış beyin metabolizması

Ayırıcı tanı Deliryum Depresyon Psikoz Afazi Geçici global amnezi Temaruz ve yapay bozukluk İletişim sorunları (hasta ya da tedavi ekibinin)

Klinikte ele alınışı Hasta ve ekibin güvenliğini sağlamak iyi bir öykü almak Altta yatan nedeni araştırmak Multidisipliner bir tedavi planı yapmak Aileyle ilişki kurmak

Deliryumu önleme Bilişsel bozukluk Hastanın oryantasyonu Uyku yoksunluğu Farmakolojik olmayan uyku protokolü Gürültü ve ışık azaltma Hareketsizlik Erken mobilizasyon Görme azlığı Gözlük temizleme İşitme azlığı Buşon temizleme İşitme cihazı Dehidrasyon Sıvı replasmanı

Deliryumu önleme Yeterli mental uyarı sağlama Aile üyelerinden birini yanında bulundurma Fiziksel aktivite Anemi varsa tedavisi Mental durumu etkileyen ilaçlardan kaçınma, gerekiyorsa minimal düzeyde kullanma

Tedavi ilkeleri Gereksiz bütün ilaçları kesin. Olabildiğince az ilaç kullanın. İlaçları düşük dozda başlayın. Antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan kaçının.

BNZ Trazodon Lorazepam Psikotik belirtiler Anksiyete Uyku bozukluğu Haloperidol (Norodol) 5mg her 2-12s. Risperidone (Risperdal) 1-3 mg/gün Olanzapine (Zyprexa) 2.5 mg/gün Ketiyapin (Seroquel) 12.5 mg/gün Psikotik belirtiler Anksiyete BNZ Lorazepam (Ativan) 0.5-2.0 mg Trazodon Lorazepam Uyku bozukluğu

DEMANS

Deliryum - Demans Özellik Deliryum Demans Başlama Ani Sinsi 24 saatlik süreç Dalgalı Stabil Bilinçlilik düzeyi Azalmış Açık Dikkat Bozulmuş Görece normal Biliş Yetersiz Halusinasyonlar Yaygın Genellikle olmaz Psikomotor aktivite Artmış, azalmış ya da değişken Sıklıkla normal Konuşma Sıklıkla dağınık, anlamsız Sözcük sayısı azalmış İstemsiz hareketler Tremor

Demans Sinsi başlangıç Bilinç bozukluğu olmaksızın bilişsel bozukluk Kayıt belleğinde bozulma Zeka, öğrenme, problem çözme, yargılama, soyut düşünme gibi bilişsel alanlarda bozukluk İmpuls kontrol bozukluğu Kişilikte etkilenme Zihinsel ve sosyal becerilerde günlük yaşantıyı etkileyecek derecede olan ilerleyici bir gerileme

Demans Vakaların %75’i Alzheimer ve vasküler demanstır. 65 yaş üzerindeki Amerikalıların %20’si demanstır(%15’i orta, %5’i ağır) >65 = % 5 >85 = % 15-20

advanced Alzheimer’s Disease Alzheimer’s Disease - T1 coronal 88 yr. old w/ moderately advanced Alzheimer’s Disease Normal * Hipokampal küçülme Ventriküler genişleme Kortikal atrofi

Frontotemporal demans Başlangıç yaşı daha genç, apati, kişilik değişikliği, sosyal uygunsuzluk, davranişsal sorunla, kelime bulma ve isimlendirmede zorluk, primitif refleksler

Değerlendirme Klinik görüşme ve muayene B12 TSH Beyin görüntüleme (CT, MRI) EEG/LP (gerekirse)

Saat çizme testi Time: 5.00 Score: 7 (normal) Time: .10.30 Time: 'no real time' Score: 2 (demented) Time: .10.30 Score: 3 (demented) Time: 1/4 past 25 Thalmann et al 1996.

Demansın aşamaları Başlangıç Orta İleri

Hafif bilişsel bozukluk Bellek yakınmaları Objektif bellek bozukluğu Normal genel bilişsel işlev Günlük yaşam aktivitelerinde sorun olmaması Demans olmaması

Başlangıç aşaması: Hafif Sinsi bir entelektüel kayıp Enerji ve motivasyon kaybı Yeni şeyleri öğrenmede güçlük İrritabilite, ajitasyon, düşük engellenme eşiği Premorbid kişilik özelliklerinde abartı ya da değişiklik

2.aşama:Orta Yıkımın belirgin hale gelmesi Bellek boşlukları Kavrama, tanımlama, yargılama bozuklukları Soyut düşünme, sorun çözme sorunları Hesaplama ve dil işlevlerinde sorunlar Yönelim bozuklukları Kişisel bakımda kötüleşme Labilite Aktivitelerin tehlikeli hale gelmesi

2.aşama Psikoz-Sanrılar Denetimsiz davranışlar Psikomotor bozukluklar Kişisel zarar görme, malının çalınması, aldatılma, evde yabancıların yaşadığı, evinin kendine ait olmadığı gibi Denetimsiz davranışlar Uygunsuz şakalar yapma Dürtü denetim bozuklukları (cinsel, agresif) Toplumsal kurallara uymama Regresif tutum ve davranışlar Psikomotor bozukluklar Motor rahatsızlık hissi Stereotipik devinimler (adımlama, gezinme) Saldırgan davranışlar

3.aşama: İleri Ağır bellek ve yönelim bozukluğu Çevrenin farkında olamama İletişimde belirgin bozulma Davranış bozukluklarında artış Günlük gereksinimlerini karşılama ve kişisel özbakım için yardım Nörovejetatif değişikliklerde belirgin artış İdrar-gaita kaçırma Yatalak hale gelme

Psikiyatrik belirtiler Ajitasyon Dalgınlık Başıboş gezme Uykusuzluk İstifçilik Panik tepkisi Psikoz Depresyon Anksiyete Soyut düşünmede bozulma Capgras sendromu

Demans tanısında yer alan semptomların listesi Kognitif bozukluk Fonksiyon boz. Mood ve mental durum Davranış değişikliği Enerji durumu Hafıza Yemek pişirme Depresyon Düşük enerji seviyesi Küfürlü konuşma iştahsızlık Dil Para hesabı Somatik şikayetler Apati Uyumsuzluk Kilo kaybı Oryantasyon Ev işleri Ağlama Panik bozukluk Fiziksel agresyon iştah artışı Okuma, yazma Alış veriş Uyku bozukluğu Labilite Güneş batma fenomeni Hiperseksualite Hesaplama Araba kullanma İçe kapanma İrritabilite Katastrofi Hiposeksualite Tanıma Giyinme Anksiyete Öfori Meraklılık Az uyuma Dikkat Mobilite(Düşme) Kolay yorulma Delüzyon Seksüel agresyon Fazla uyuma Konsantrasyon Yıkanma İntihar illüzyon Ani patlamalar Geceleri dolaşma Planlama, organizasyon, Beslenme İlgisizlik Hallüsinasyon Gürültü Kişilik değişikliği Kontinans Anhedoni Akut konfüzyon İçine kapanma Sosyal kurallar Kendini değersiz hissetme Hızlı konuşma Saklamak, araştırmak MİDİ İ, AKTAN S. Santacruz ve Svvagerty 2001'den değiştirilerek alınmıştır.

Depresyondan ayırıcı tanısı Özellik Depresyon Demans Başlangıç Hızlı Yavaş Süreç Kısa Uzun Bellek Kısa ve uzun süreli belleğin etkilenmesi Kısa süreli belleğin etkilenmesi Duygulanım Çökkün Huzursuz (erken) İlgisiz (geç) Yönelim Etkilenmemiş Etkilenmiş Saat çizme testi

Tedavi Belirtilerin kontrol altına alınması Eşlik eden bedensel sorunların tanınması ve tedavisi Sosyal destek sağlanması Hastanın ve çevresindekilerin güvenliğinin sağlanması Beslenme, eksersiz gibi alanlarda destekleyici tıbbi bakım

Demansta medikasyon Demansların çoğunun tedavisi yoktur. Belirtileri kontrol altına almak için: Uykusuzluk için trazodon 25 mg Anksiyete için benzodiyazepinler Depresyon için antidepresanlar Varsanı ve sanrılar için antipsikotikler

Ajitasyonun tedavisi

Bilişsel işlevlere etkili ilaçlar Donezepil (Aricept) 5mg tb Rivastigmin (Exelon) 1.5, 3, 4.5 ve 6mg kap Galantamin (Reminyl) 4 mg tb Memantin (Ebixa) 10 mg tb Selegilin 5-10 mg/gün

Denenen ilaçlar Antioksidanlar (Vitamin E) Anti-inflammatuvarlar (steroidler, NSAID) b-amyloide karşı aşılar

Organik amnezik sendromlar

Organik amnezik sendromlar Beynin diensefalik ve medial temporal yapılarında hasar Tiyamin yetersizliği ve alkol nedeniyle Tespit belleği, çok yakın bellek bozulmaz Bellek boşluklarını doldurmak için konfobüle eder

Amnezi

Amnezik bozukluk Bellek bozukluğu Yeni bilgileri öğrenmede güçlük Öğrenilmiş bilgileri hatırlamada güçlük Bellek bozukluğunun sosyal, mesleki işlevleri önemli derecede bozması Fizyolojik bir temeli olması ya da madde etkisiyle ortaya çıkması Süreç Geçici -1 aydan daha az Kronik – 1 aydan daha fazla

Organik Kişilik Bozuklukları Amaca yönelik davranışları sürdürememek Duygulanımda oynaklık, yüzeyellik, uygunsuzluk, öfori, apati Toplum kurallarına uymayan davranışlar Kuşkuculuk, paranoid düşünceler Konuşmada ayrıntıcılık, çevresellik Cinsel davranışlarda değişme

OBB’ye bağlı başka ruhsal hastalıklar Organik hallüsinozis Organik katatonik durum Organik sanrısal bozukluk Organik depresif durum Organik manik durum Organik anksiyete durumu