OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITLAR VE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA Teşekkür+Bu konudaki bilgileri sizlerle paylaşmak istiyorum. 1

Kanıtlar Araştırmalar Kılavuzlar Kitaplar RKÇ: Randomize Kontrollü Çalışma Kategori A (Destekleyici) Kategori B (Öneri) Kategori C (Müphem) Kategori D (Yetersiz kanıt) Düzey 1 Multiple RKÇ Metaanaliz(+) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (+) (Kohort, Olgu kontrol) Metaanaliz (+) p>0.05 Sessiz Düzey 2 Multiple RKÇ Metaanaliz(-) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (-) (Relatif risk, korelasyon) Metaanaliz (-) RKÇ : p>0.05 Tutarsız Yetersiz Düzey 3 Tek RKÇ Olgu sunumları Gözlemsel Çalışma Tutarsız Hangi RA seçilse daha iyi olur?Hangi pozisyonda RA yapılsa daha iyi olur?Maternal O2 ve prehidrasyon gerekli mi?Vazopresörler ve oksitosin kullanımı hk bilgi verilmesi 2

ACOG Amerikan Obstekrik-Jinekoloji Derneği Komite Kararları 2000’de nulliparlarda epidural analjezi için servikal dilatasyon en az 5 cm 2002’de tıbbi bir kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum isteği YETERLİ bir endikasyon ACOG Committee on Obstetric Practice . Opinion No: 269. Obstet Gynecol 2002; 93: 369-70

Travay-doğumda ağrı giderme yöntemleri Non-farmakolojik Basit teknikler (Emosyonel destek, dokunma ve masaj, vertikal pozisyon) Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler (Akupunktur, hidroterapi, arometerapi, steril su enjeksiyonu) Farmakolojik İnhalasyon analjezisi (volatil anestezikler ve N2O) Sistemik analjezi Nöroaksiyel analjezi (Epidural/Kombine spinal epidural:KSE) There are various …….as non-pharmacological or pharmacological 4

Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 I. Perianestezik değerlendirme Öykü (anestezik/obstetrik) Fizik muayene (bazal kan basıncı, havayolu, kalp, akciğer ) Trombosit sayısı Kan grubu- cross match FKH monitörizasyonu *Ginseng, Garlic, Gingko Arch Obstet Gynecol 2006 II .Açlık süresi Ilımlı miktarda berrak sıvı Katılar asla alınmaz III. Aspirasyon profilaksisi H2 reseptör antagonisti ve/veya metoklopramid

1A Doğumun 1.evresini uzatmaz ve C/S oranını artırmaz Doğumun 2.evresini uzatır ve instrumental doğum oranını artırır Preeklamptik hastalarda kan basıncı kontrolü Epidural/ KSE Analjezi Neuraxial analgesia either by epidural or CSE may offer many advantages over other techniques by providing better analgesia. For instance; epidural analgesia may facilitate….By effective pain relief, it facilitates… According to the systematic and independent results of 3 metanalysis, neuraxial analgesia does prolong the 2nd stage of labor (approxiamately 24 min) and the rate of intstruemental delivery Uterus kontraksiyonlarına bağlı hemodinamik etkileri (preloadda ani artış) ve eşlik eden hastalıklara (mitral darlığı, spinal kord hsarı, intrakraniyal neurovasküler hastalık, astım) bağlı yanıtları baskılar 1A ( 3 meta-analizin sistematik ve bağımsız sonuçlarına göre) 6

Nöroaksiyel Analjezi Endikasyonları “tıbbi bir kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum isteği travay-doğum analjezisi için YETERLİ bir endikasyon” Kontrendikasyonları Hastanın kabul etmemesi Kafa içi basınç artıran nedenler İğne giriş yerinde cilt ya da yumuşak doku enfeksiyonu Koagülopati Ciddi maternal hipovolemi Yetersiz deneyim In 2006 ACOG and in 2007 ASA reaffirmed the earlier jointly published opinion statement that……. 7

Zamanlama Neuraxial analgesia in early labor (defined as regular uterine contractions that cause progressive effacement and dilation of the uterine cervix) C/S oranını artırmadığı Daha iyi analjezi sağladığı Sistemik analjeziye göre travayın daha kısa olduğu According to the Obstetric Anesthesia Practice Guidelines 2007 8

Aktif doğum eyleminde 100 sağlıklı term gebe Verteks geliş, tek fetus Serviks dilatasyonu <5 cm * 3A Sağlıklı nulliparlarda KSE ile daha hızlı servikal dilatasyon 9

Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009 NÖROAKSİYAL ANALJEZİ EPIDURAL KSE Kloroprokain Efektif analjezi ( 40 min) Epidural analjezinin instrumental doğum ve acil sezaryen için sürdürülmesinde Lidokain Test doz (%1.5) 5 µg/mL epinefrinli Epidural doz (%2) NaHCO3 ile Lokal Anestezikler (5-20 mL) Bupivakain %0.0625-0.125 Ropivakain %0.08-0.2 Levobupivakain %0.0625-0.125 Opioids (lipofilik) Fentanil 50-100 µg Sufentanil 5-10 µg The volume required to initiate epidural labor analgesia is 5-20 mL of local anesthetic solution. The local anesthetic dose/concentration and the fentanyl or sufentanyl dose are reduced if the drugs are combined or if a local anesthetic containing epidural test dose is administered before the initial therapeutic dose. Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009 10

NÖROAKSİYAL ANALJEZİ İNDÜKSİYONU EPİDURAL KSE Opioidler Fentanil F/M: 0.37-0.57 Lipid çözünürlüğü:816 İntratekal ED50: 14-18 µg ED95: 20-30 µg Sufentanil F/M: 0.81 Lipid çözünürlüğü:1727 İntratekal ED50: 2-4 µg ED95: 9-15 µg When opioids used alone… Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009 11

NÖROAKSİYAL ANALJEZİ İNDÜKSİYONU EPİDURAL KSE Sufentanil 1.5 µg ED95 Bupivakain 3.3 mg ED95 Ropivakain 4.8 mg ED95 Levobupivakain 5 mg Van de Velde et al. Anesthesiology 2007 When opioids used alone… Fentanil 15 µg ED95 Bupivakain: 1.66 mg (1.75 mg) Whitty et al. IJOA 2007 12

Epidural adjuvanlar (neostigmine ve klonidin) NÖROAKSİYAL ANALJEZİ İNDÜKSİYONU EPIDURAL KSE Epidural adjuvanlar (neostigmine ve klonidin) İntratekal ropivakain + sufentanil 10 mL epidural neostigmin 500 µg + klonidin 75 µg vs placebo Daha uzun analjezi PCEA ile saatlik ropivakain tüketiminde azalma Daha çok gebede 1.ek dozdan önce doğum When opioids used alone… 3A 13 Van de Velde IJOA 2009 13

NÖROAKSİYEL ANALJEZİ İDAMESİ PCEA Lokal Anestezikler Bupivakain %0.05-0.125 Ropivakain %0.08-0.2 Levobupivakain %0.0625-0.125 Opioidler Fentanil 2 (1.5-3) µg/mL Sufentanil 0.2-0.33 µg/mL When opioids used alone… Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009 14

intratekal 20 µg fentanil PCEA Bazal İnfüzyon (on demand) Sadece Bolus + Bolus (on demand) %0.0625, 0.08, 0.1, 0.125 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5 , 8, 10, 12, 15 mL/st intratekal 20 µg fentanil veya epidural bupivakain 0.1% + 50 µg fentanil (7 mL) PCEA 0.1% bupivakain+2 µg/mL fentanil 5 mL bolus 10 dk lock-out Sezer & Gunaydin. IJOA 2007 %0.0625, 0.08, 0.1, 0.125 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5 -15 mL/st 5 mL bolus 10 -15 dk lock-out 25 -30 mL/st limit 15

Bazal İnfüzyon+Bolus (on demand) PCEA Bazal İnfüzyon (on demand) Sadece Bolus Bazal İnfüzyon+Bolus (on demand) İntratekal ropivakain 2 mg + fentanil 15 µg PCEA (ropivakain %0.1 + fentanil 2 µg/mL) 5 mL sadece bolus, 15 dk lock-out 5 mL bolus + 5 mL/st infüzyon, 12 dk lock-out 5 mL bolus + 10 mL/st infüzyon, 10 dk lock-out 5 mL sadece bolus PCEA ile daha az lokal anestezik tüketimi ve daha fazla ağrı skorları (breakthrough pain) Lim et al. Anesth Analg 2008 16

Bazal İnfüzyon+Bolus (on demand) PCEA Bazal İnfüzyon (on demand) Sadece Bolus Bazal İnfüzyon+Bolus (on demand) İntratekal bupivakain 2.5 mg + fentanil 25 µg PCEA (ropivakain %0.1 + fentanil 2 µg/mL) 5 mL bolus ve/veya bazal infüzyon 6 mL/st 10 dk lock-out ve 30 mL/st limit PCEA bolus isteğinde azalma Fakat saatlik ropivakain ve fentanil tüketiminde azalma yok Okutomi et al. IJOA 2009 17

PCEA Zamanlaması İntratekal bupivakain 2.5 mg + fentanil 25 µg PCEA (5 mL demand+bazal infüzyon 10 mL/st, 10 dk lock-out , 30 mL/st limit) ropivakain 0.1% + fentanil 2 µg/mL ve 1:500 000 epinefrin) 3, 30, 60 ve 90 dk sonra En iyi PCEA başlama zamanının intratekal dozdan sonra 30 dk içinde Okutomi et al. IJOA 2008 18

NÖROAKSİYEL ANALJEZİ Yan Etkileri fetal bradikardi Kaşıntı Titreme İdrar retansiyonu Mide boşalmasının gecikmesi Maternal ateş Fetal kalp hızı değişiklikleri Analjezi Aniden epinefrin düşer When opioids used alone… Norepinefrin değişmez Uterus hipertonisitesi fetal bradikardi 19

Gazi Üniversitesin’de son 6 yıldaki Doğum oranları Hasta (n)

C/S’de Anestezi Uygulamaları

Vajinal Doğumda Rejyonal Analjezi(RA) (%0) 16 (%2,4) 41 (%7,5) 49 (%6,9) 65 (%7,9) 94 (%12,6) RA(-) 788 537 509 660 518 652 Toplam 553 550 709 583 746