Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji

Preterm doğum Çoğul gebelik %2-3 fakat preterm doğumların %15-20 nin sebebidir. Tek gebeliklerde preterm doğum oranı%11.1 ikizlerde ise (8X)%61.9 32.hafta> preterm doğum tek gebeliklerde %1.6 ikizlerde%13.3 (9X)Martin JA National vital statistics reports. Vol. 57. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2009.

Erken doğum risk Nasıl Azaltır? Gebelikler arası süre Sigara ilaç bağımlılığı Gebelik öncesi kilo Kötü beslenme gereksiz erken doğum

Erken doğum risk Nasıl Azaltır? Yatak istirahati Profilaktik tokolitik Profilaktik serklaj Profilaktik peser. 17 OH-P IM Vajinal progesteron besin desteği

preterm doğum Öykü:2. trimesterde ağrısız dilatasyon Daha önce preterm doğum öyküsü JM: dilate serviks Transvajinal USG de kısa serviks ; 15 mm ? 20 mm? • 25 mm? yukarıdakilerden herhangi biri olmayan Yada olup olmadığı değerlendirilmemiş olgular ObstetGynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):372-9

Yatak istirahati Komplikasyonsuz ikiz gebeliklerde, hastanede profilaktik yatak istirahatı, PTB, perinatal mortalite, LBW ve gebeliğin diğer komplikasyonlarını azaltmaz (Crowther et al. Cochrane System Rev 2010; Issue7) Aksisine <34 hafta PTB insidansı,% 84 oranında artmıştır. (Crowther et al. Cochrane System Rev 2010;)

Yatak istirahati Maternal riskler: Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 636 çoğul gebelik değerlendirmeye alınmış.sonuç aynı. Zimbabve'teki Servikal dilatasyonlu ikiz gebeliklerde hastanede yatış PTB azaltmamıştır.. Br J Obstet Gynecol. 1989 Maternal riskler: Venotromboembolizm Kemiklerde demineralizasyon kas tonusu azalır ACOG. Committee Opinion Dec 2015; 650

oral betamimetikler Prolonged oral betamimetikler etkisizdir PTD, LBW veya Neonatal ölümlerde azalma olmaz(Yamasmitt et al. Cochrane System Rev 2012; Issue 9) Artan maternal riskler: Akciğer ödemi Gestasyonel diyabet Maternal kardiyak stres Maternal ex (FDA 2011)

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış : 17P Rouse DK, N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):454-61 655 = di/di ikiz 17P 250mg IM haftalık 16-20 hft başlanmış PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış. Combs CA, Am J ObstetGynecol 2011:204:221.e.1- 240 = di/di ikiz 17P 250mg IM haftalık 16-24 hft başlanmış

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış ;Vajinal Progesteron: Rode L, et al. Ultrasound ObstetGynecol2011; Vajinal progesteron jel 90mg/d , 24 -34hft (n=500) PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış. Iams JD, et al. Am J ObstetGynecol 2010 ; Vajinal progesteron yumuşak kap 200mg/g 20-24 hft (n=677) PTB ve perinatal M&M etkili bulunmamış

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış ;Vajinal Progesteron: DeFranco EA, et al. ObstetGynecol 2007; Vajinal progesteron yumuşak kap 100mg/g 24-34 hft (n=67) PTB<37 hft (51% x 79%) PTB <34 hft azalma yok. Serra et al. BJOG 2013 Vajinal progesteron etkisiz (200 ve 400 mg) Özetle, PTB'yi önlemek için vajinal progesteron seçilmemiş ikiz gebeliklere verilmemelidir.

İkiz, PTB Öykü yok, servikal uzunluk bakılmamış; serkilaj İkizlerde / üçüzlerde rutin serkilaj etkisizdir Roman et al. Am J Perinat 2013; 30:751-4 Rebarber et al. AJOG 2005; 193:1193-6, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep

Liem et al: ProTwin RCT. Lancet 2013; 382: 1341 Hollanda da 40 hastanede randomize çalışma, 808 ikiz gebelik , 403 ikiz gebeye 16.-20.haftalarda Arabin servikal peser yerleştirilmiş , 410 kontrol grubu ile kıyaslanmış. PPROM, kanama, ağrılı kontraksiyon gelişmedi ise Peser 36 .haftada çıkarılmış   <32 hft % 10 x % 12   <28 hft% 4 x % 5   perinatal morbidite % 13 x % 14 Preterm doğum oranı azalmamış CL<25th percentile (38mm: azalmış preterm doğum <32 hft <37 hft;etkisiz

590 pesser yerleştirilmiş ve 590 kontrol grubu Nicolaides et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies Am J Obstet Gynecol. 2016; 1180 ikiz gebelik 590 pesser yerleştirilmiş ve 590 kontrol grubu   preterm doğum oranı <34 hft: % 13.6 x % 12.9 Perinatal mortalite % 2.5 x % 2.7  ortalama pesser kalma süresi; 22.7 hft(21.7-23.9)

servikal uzunluk 23 haftada 464 ikiz gebelikte servikal uzunluk Ortalama 36 mm . 20-24 haftada servikal uzunluk <20 mm ise(%8 olgu) ; 32 haftadan önce preterm doğum riski % 42.4, 34 hafta öncesinde doğum riski ise % 62 servikal uzunluk <25 mm (%18 olgu); 28 hafta öncesinde doğum riski % 26;X6 % 1.4

Ikiz CL <25mm 24hft önce (n=49) % 215 artış PTB<35w PTB<35w (%) 75% 36% 8 less! Berghella et al, Obstet Gynecol 2005

Ikiz CL <25mm Serkilaj 16-24 .hft 5 RCTs, n = 128 preterm doğum perinatal ölüm neonatal morbidite Am J Obstet Gynecol. 2015 TVU-CL ≤15 mm ,< 24 hft, Serkilaj gebeliği 4 hafta uzatır. SPTB <34 hft %49 azalır, yenidoğan yoğun bakıma yatış % 58 azalır.

Pesser : ikiz, kısa serviks <25 mm Goya, AJOG 2016 Ispanyada 5 hastanede randomize çalışmaya başlanıyor n=137 20-24.hft bir gruba peser yerleştiriliyor diğer grup takibe alınıyor sPTB< 34 hft• % 16.2 x % 39.4; Neonatal morbidite de fark yok • % 5.9x % 9.1 Neonatal mortalite yok

Pesser : ikiz, kısa serviks 25mm> Liem S, Lancet. 2013 28.hft ve 32.hft önce azalmış preterm doğum Nicolaides KH, AJOG: 214 kısa serviksli ikiz   Preterm soğum < 34 hft: peser % 31 x tedavisiz % 25.9 SONUÇ:kısa serviks bulunan ikizlerde peser kullanımını tavsiye edilmesi için yeterki veri yok.

ikiz ve kısa serviks 25mm> : Vajinal Progesteron Romero et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2017 meta-analiz Vaginal progesterone (n=159) x (n=144) PTB <33 hft (31.4% x 43.1%) neonatal ölüm %47 azalmış., RDS 4-5 yaşa kadar izlemede Nöral gelişimde fark yok metaanalizdeki vakaların %74 ü mısırdaki ikiz çalışmasından gelmiş.servikal uzunluk;20-25 mm.

ikiz ve kısa serviks 25mm> : Vajinal Progesteron Br J Obstet Gynecol.2015 58 ikiz Preterm doğum insidansı azalmamış fakat perinatal sorunlar%43 azaltmış. SONUÇ:kısa servikslerde vajinal progesteronun etkisinin belirlenmesi için ek randomize çalışma gereklidir.

ikiz ve kısa serviks 25mm> : 17-OH Progesteron Lancet. 2009 meta-analiz 24hf> 175 ikiz de etkisizdir. Am J Obstet Gynecol. 2010 81 üçüz de preterm doğum insidansını azaltmamıştır. SONUÇ:Preterm öyküsü olan olgularda 16.hafta da 17-OHprogesteron başlayalım mı henüz yeterli data yok.

PTB öyküsü yok ,kısa serviks Randomize çalışma gerekli serkilaj Vajinal progesteron Arabin pesser

Semptom yok,serviks 1 cm<dilate 24 haftadan önce 1 cm<dilate serklaj, indometazin ve antibiyotik doğum 6.7 hafta geciktirilmiş . preterm doğum oranı azalmış. perinatal sonuçar daha iyi Am J Obstet Gynecol. 2016

Ne Etkilidir? Tek embriyo transferi Dikkatle izlenen ovulasyon stümülasyonu Üçüz veya daha fazla ise multifetal redüksiyonu düşük doğum ağırlıklı bebek ve preterm doğum oranı azalır. Daha az yenidoğan ölümü izlenmiştir. Dodd et al. Cochrane System Rev 2012; Issue 10 Selektif terminasyon riski arttırır. İstenmeyen kayıp oranı üçüzlerde% 11.1, ikizlerde% 2.4 Eddleman et al. AJOG 2002; 187:1168-72

özet Çoğul gebeliklerde preterm doğumu önleyen Rutin bir önleyici tedavi yok. Preterm doğum prediksiyonunda en etkili metod trans- vajinal ultrason ile serviks uzunluk ölçümüdür. Henüz etkin bir önleyici tedavi olmadığında çoğul gebeliklerde rutin servikal uzunluk ölçümü araştırma dışında tavsiye edilmez.

özet serklaj , servikal yetmezlik öyküsü veya muayenede servikal dilatasyon olan olgularla sınırlıdır. Multifetal gebeliklerde profilaktik veya kısa serviks olgularında serklaj faydalı değildir.

Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi 25. Avrupa Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 17-21 Mayıs 2017 Çoğul gebeliklerde preterm doğumun önlenmesi Prof. Dr. Mehmet Şimşek Perinatoloji