Periyodik Sağlık Muayeneleri Prof. Dr Mehmet UNGAN Aile Hekimliği

Sunum Akışı Periyodik muayene nedir? Testler nasıl seçiliyor? Neden, ne zaman ve ne kadar uyum? Güncel Amerikan Güçlü öneriler nelerdir Türkiye’de SB Web Sitesinde yayınlanan Taslaktaki karşılıkları nelerdir?

Biz Bireysel Koruyucu Hekimlik Yaparız! Biz Ne Yaparız? Sağlık Bakımı Sağlığı iyileştirme Riskten koruma Risk azaltma Erken tanı Komplikasyon azaltma Üçüncül Korunma Birincil Korunma İkincil Korunma Biz Bireysel Koruyucu Hekimlik Yaparız!

“Düzenli sağlık kontrolünden geçen kişilerde mortalite düşüyor!” Sigorta şirketi: “Düzenli sağlık kontrolünden geçen kişilerde mortalite düşüyor!” CHECK-UP (1921) Bazı hastalıklar başta yeterli bulgu vermiyor, tanı alacak duruma gelince ise tedaviye yeterli süre kalmıyordu: check-up bitti yaş, maruziyet, cinsiyet, kişisel risk gibi kavramlar ile değişen PERİYODİK MUAYENE (1970) / 26

Tanım Danışmanlık, fizik muayene, aşılama, laboratuar tetkikleri gibi bir dizi standart işlem kullanılarak sağlıklı gözüken insanların belli aralıklarla değerlendirilmelerine Periyodik Sağlık Muayenesi denir. / 26

İşe Yarıyor mu? ABD’de İnme mortalitesi 1972’den beri %50 azalmıştır Hipertansiyonun erken tanısı ve etkin tedavisi Serviks kanseri mortalitesi %80 azalmıştır Neonatal tarama Zihinsel engellilikte azalma Fenilketonüri taraması Doğumsal hipotiroidi National Center for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/r&d/ndi/ndi.htm / 26

3 yılda bir (ya 21 yaş ya da aktif olduktan 3 yıl içinde başla) İşlemler* 19 25 40 45 50 55 60 64 + Kan basıncı 18 sonrası Yılda bir Lipid profili 5 yılda bir (açlık lipid profili ya da aç olmadan t.kolesterol ve HDL erkek 35 kadın 45 sonrası Mamografi 1-2 yılda bir Gaitada gizli kan veya sigmoidoskopi veya kolonoskopi Yılda bir Göz muayenesi Kulak muayenesi Smear 3 yılda bir (ya 21 yaş ya da aktif olduktan 3 yıl içinde başla) Meme muayenesi Kanıt yetersiz: kendi kendine muayeneyi öğretme veya klinik uygulama açısından / 26

Primer aşılama tamamsa tekrar yok Erişkin Aşıları 19 25 40 45 50 55 60 64 + Tetanoz 10 Yılda bir (Primer, 0,1,7-12 aylar şeklinde 3 doz sonrası) 50 yaş ve sonrası mutlaka 1 doz “kaçırılmış fırsat” telafisi için, 1’i Tdap İnfluenza* Yılda bir Pnomokok*** Risk grubunda** Tek doz*** Hepatit B**** Primer aşılama tamamsa tekrar yok * 0-6 ay cocukların bakıcıları, 6 aydan sonra yaşam boyu her yıl öneriliyor * * 5 yıl sonra 1 doz , Astım hariç, KOAH, KKH, DM, Ozellikle alkolik KC ve Kr KC, Kr Bb, Aspleni, Orak hücre anemisi, KLL, M Myeloma, Lenfoma, Hodgin, Malign Hastalıklar, organ ya da kemik ilği transplantasyonu, uzun donemli sistemik kortikosteroid, cochlear implant, alkilleyici ajanlar ve antimetabolitler ile uzun donem kemoterapi. * ** 65 yaş üstünde olup 5 yıldan fazla sure ya da 65 yaştan önce aşılanmışlarsa 1 doz daha **** Genelde 19 yaş altı herkes, Diyaliz, Faktör transf., sağlık meslek gr., 6 ay içinde 1 den cok partner, CYBH riski, engelli bakım evleri personeli, seyahat ile 6 aydan fazla risk+ bölgede ikamet edecekler mutlaka. / 26

Kılavuzların özellikleri Yeni kanıtlar ve sağlık önceliklerine bağlı Değişkenlik Ülkelere göre Farklılık Epidemiyolojik araştırmalara Uygunluk Ve Avrupa Aile Hekiminin kılavuzlara uyumu çok düşük bulunuyor (UK dahil ) !!! Bu nedenle her ülke, kendi risk gruplarına göre sağlık izlemlerinde öncelikler belirlemeli, kullanılacak tarama testlerinin güvenilirliğinin yanı sıra ülke ekonomisine uygunluğu da düşünülmelidir. Ayrıca PMŞ’ları öneriler ışığında kişilerin kendi ihtiyaçlarına yönelik olarak kişiselleştirilmelidir. / 26

EV KEDİLERİ BİRİNCİ BASAMAK KILAVUZLARINI HAZIRLARSA NE OLUR ?

Etkili Tarama Kriterleri Hastalığın yaygınlığı (prevalansı) yüksek olmalı Prevalansı çok düşük olan hastalıklara yönelik PSM anlamlı değil. - Osteogenezis imperfekta insidansı: 1/10 bin/yıl / 26

Etkili Tarama Kriterleri 2. Tahmin ettirici risk faktörleri veya testler olmalı Testin güvenilirliği ve maliyeti bilinmeli - CRP: Ucuz ama özgül (spesifik) değil - EKO: Duyarlı (sensitif) ve özgül ama pahalı / 26

Hangi Tarama Testi ? İnsidans Prevalans Morbidite Mortalite Sensitivite (Duyarlık) Spesifite (Özgüllük) PPV (Pozitif Tahmin) NPV (Negatif Tahmin) / 26

Tarama Testlerinin Özellikleri 1- Basitlik: Hekim dışı personel tarafından da kolaylıkla uygulanabilecek kadar basit olmalı. 2- Kabul Edilirlik: Maddi ve manevi travma yaratmamalı. 3- Doğruluk: Ölçüm sonuçlarını doğru vermeli. 4- Ucuzluk: Zaman, insan gücü ve para harcamaları düşük olmalı. 5- Tutarlılık: Testler tekrarlandığında aynı sonuçlar elde edilmeli. 6- Duyarlılık: Testin, taranan toplumdaki gerçek hastaları ortaya çıkarabilme özelliği. 7- Seçicilik: Testin, taranan toplumdaki sağlamları ayırabilme özelliği.

Tarama Testleri ve Tanı Testleri Farklıdır Testin Özellikleri TARAMA TESTLERİ TANI TESTLERİ Test Kime Uygulanacak? Sağlam Bireylere (Sağlam Topluma) Sağlık Problemi olana, hastaya Tanı koyma gücü Değişken (kesin değil) Daha kesin Maliyeti ve Uygulaması Ucuz/Kolay Pahalı/Komplike, bazen ulaşmak zor Testin Sonucu Eken Daha Geç Uygulama Amacı SAĞLAMLARI AYIRIR HASTALIK TEŞHİSİ KOYAR

Temel Parametreler 10 4 6 80 Hasta (Prevalans) Sensitivite (Duyarlık) Toplum-100 kişi (+) Test (-) Test Hasta (Prevalans) Sensitivite (Duyarlık) 10 4 6 80 Spesifite (Özgüllük) Sağlıklı PPV NPV / 26

PPV’nin Prevalansla İlişkisi Nüfus = 100,000 Sensitivite = % 90 Spesifite = % 90 Kanser Prevalansı = % 1 Kanser Kanser Var Yok Positif test 900 9,900 Negatif test 100 89,100 PPV = % 8.3 Kanser Prevalansı = % 0.1 Kanser Kanser Var Yok Positif test 90 9,990 Negatif test 10 8 9,910 PPV = % 0.9 / 26

Etkili Tarama Kriterleri 3. Hastalığın morbidite ve mortalitesi yüksek olmalı Hastalığın türü dışında morbidite ve mortaliteye etki eden faktörler: - Yaş - Cins - Irk - Coğrafi konum - Yaşam tarzı (kültür) / 26

Etkili Tarama Kriterleri Kabul edilebilir bir tedavi olmalı Tedavi edilemeyecek hastalıkları taramanın bir anlamı yok - Akciğer kanseri 5. Şikayetlerin olmadığı bir “erken dönem” olmalı - AIDS - Sifilis - Serviks kanseri - Meme kanseri / 26

Hastalıkların Doğal Seyri    1  2  3  4 1. Biological onset The initial interaction between the patient and the causal factor of the disease is the biological onset. The disease is not detectable at this point. 2. Early diagnosis of disease possible Time passes by as the patient to be remains asymptomatic. Diagnosis is possible at some point when the structural or functional changes are detectable. This is the point at which screening or case finding is possible. 3. Usual Clinical diagnosis The clock keeps ticking and so does the patient. At some point, if the condition does not resolve in the asymptomatic phase (example: ASCUS Pap smear) by either serendipity or clinical intervention, the patient becomes aware of symptoms. He or she may (or may not) seek medical attention. 4. Outcome The disease reaches its final conclusion. This may be recovery, disability or death. Biyolojik başlangıç Erken tanı mümkün Klinik tanı Sonuç / 26

Meme Kanseri Örneği Kadınlar için önemli bir hastalıktır Kadınlarda en fazla görülen kanser. Türkiye’de yılda 30 bin vaka. Belirtiler oluşmadan saptanabilir Kendi kendine muayene, fizik muayene, Mamografi Tedavisi mümkün Cerrahi, Kemoterapi, Radyoterapi Tedavinin değeri verdiği rahatsızlıktan fazladır / 26

Periyodik Muayene Zararlı Olabilir mi? Asemptomatik Birey Tarama Test normal Test anormal Gerçek negatif Yalancı negatif Rahatlatma Tanıda gecikme Gerçek pozitif Yalancı pozitif Anksiyete Tedavi Bir test isterseniz hata olasılığı %10, 10 test isterseniz %90 olur! McWhinney / 26

PSM- Bir Gurup Görevden Oluşur Tarama ( Fizik Muayene ya da Test..) Danışmanlık Önleyici ilaçlar Örnek: Aşılamalar, aspirin, folik asit, demir vb.. Klinik koruyucu hizmetler etkinliklerine dair yayınlanmış bilimsel kanıtların incelenmesiyle derlenip öneriler haline getirilir, güncellenip yayınlanırlar ve Aile Hekimliği uygulamasında PSM içerisinde kullanılırlar

USPSTF Ocak 2013 te güncellenen A ve B Seviyesi Güçlü Önerileri  http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsrecsdate.htm.  Ve SB Aile Hekimliği Uygulamasında Periyodik Muayene Rehberi Hazırlık Çalışmaları-1, Nisan 2012  http://www.ailehekimligi.gov.tr/               Amerikan Koruyucu Servisler Görev Gücü’nün sadece A ve B seviyesi koruyucu hizmetlerini içeren bir listeyi bulacaksınız.

A Öneri: Net yararın belirgin olduğu kesindir A Öneri: Net yararın belirgin olduğu kesindir. B Öneri: Net yararın orta derecede olduğu kesin ya da net yararın orta derecede veya belirgin olduğu orta derecede kesin. C Öneri: Rutin kullanım karşıtı öneri. Hizmetin bazı bireylere kullanımıyla ilgili düşünceler olabilir. Net yararın düşük olduğuna dair en azından bazı deliller. D Öneri: Hizmetin kullanımına karşı. Yarar olmadığını veya zararın ağır bastığını gösteren iyi ya da vasat kanıtlar. I yetersiz kanıt: Bilinmiyor !! Kanıt yok ya da kalitesiz veya sonuçlar çelişkili ve yarar/zarar dengesini belirlemiyor I-HB Davranış istenir ancak hekimin öneri ya da danışmanlığının etkisi belirsizdir AAFP öneri düzeyleri

SB Aile Hekimliği Uygulamasında Periyodik Muayene Rehberi

Pratikte PSM- Önerileri 3’e ayrılır YAP ( A, B grubu, biliyoruz ki yararlı) YAPMA (Bu hizmet biliyoruz ki zararlı) BİLMİYORUZ (I Grubu, bu hizmet yararlı mı zararlı mı bilmiyoruz !)

PSM GörüşmesiEğer kanıt yetersiz ise. (USPSTF(I ) seviyesi SB Taslak 1 PSM GörüşmesiEğer kanıt yetersiz ise ? (USPSTF(I ) seviyesi SB Taslak 1. seviye ise ) Yararlı olduğu kanıtlanmış bilinen Tarama ( Fizik Muayene ya da Test..) Danışmanlık, Önleyici ilaçlardan oluşan önerileri öncelikle kişiye sunmalı ve kaynakları kullanarak yönlendirmeliyiz Kişinin kaygılarını, geliş beklentilerini ve size söylemek istediklerini algılayarak, teknolojinin olduğu ama bilimsel kanıtların olmadığı durumlarda eğer kişi aile hekimine soruyorsa potansiyel yarar ve zararlarını anlatmaya yönelik konuşma yapılmalı, Ancak eğer bir halk sağlığı kaygısı olduğu yönünde hekimin bir bilgisi var ise bu konuda da bilgilendirerek kişinin kendi hekiminin bu konularla yakından ilgili olduğunu anlaması ve güven tazelemesi diğer kararlarının da sağlığı açısından sağlanmalıdır. Yine de kişi için çok önemli görünmesi halinde yine de o servisi kullanıp kullanmamaya kendisinin kararı vermesi beklenmelidir. Kişinin kaygılarını da göz önüne aldığımızı aile hekimliği disiplinin özelliği gereği olarak göstermeli ve ortak bir noktada buluşmalıyız.

Toplumsal bakış Hekimler, hangi önerileri günlük çalışmalarına katacaklarına karar verirken sadece hastalarının ihtiyaçlarını düşünmekle kalmayıp hizmet verdikleri toplumun ihtiyaçlarını da göz önünde bulundurmalıdır.

Tanısal yaklaşımın farkı Öneriler sadece koruyucu hizmetleri (tarama, danışmanlık, kemoprofilaksi) kapsar; Herhangi bir özel duruma ait belirti ve bulguları olan hastalara uygun olmayabilirler.

Önerileri kullanırken Öneriler hasta bakımında karar verecek hekime sadece yardım eder. Hekimin klinik kararının yerine geçmez. Süren bilimsel araştırma sonuçları uyarınca kanıtlar ve öneriler değişebilir.

Kılavuzlar-Araştırma Birinci Basamakta kulanılan kılavuzlar birinci basamakta hazırlanmalıdır, gerçeklerine uygun olmalıdır ! Yoksa uygulanmaz ! Birinci basamaktaki araştırmalara dayanmalıdır ! Birinci basamakta, Aile Hekimlerinin ve Aile Hekimliği Uzmanları’nın katkıları olmadan hazırlanmış hastane bazlı kılavuzlara uyum Avrupa’da son derece düşüktür !!

Kılavuzlar için Birinci basamağın sahipleri olan Aile Hekimleri araştırma yapmaz ve disiplinin gereksinimlerini, kanıtlarını toplayarak, kendisi bilimsel ortaya koymaz ise disiplini yok olmaya mahkumdur. Kılavuzlar oluşurken saygın uzmanlık dalları ile birlikte yapılmalıdır! Yaptıklarını almak yeterli ve etkili değildir (Sokak kedileri örneği !) Günlük kullanılacak kaliteli bilgi sadece iyi araştırmalardan kaynak alabilir.