DİFTERİ

Etken: Corynobacterium diphtheriae Aşı ile önlenebilen ve daha çok çocuklarda görülen bir enfeksiyon hastalığıdır. Etken: Corynobacterium diphtheriae

Düzensiz boyanan Gram pozitif Çoğunlukla spor oluşturmayan Pleomorfik Aerobik basil

ETKEN Toksijenik ve non-toksijenik suşları vardır. Sadece toksijenik suşlar myokardit ve nevrit oluşturabilir. Tellürite besiyerinde gri-beyaz koloniler oluşturur. Tellürite besiyerinde 3 koloni ortaya çıkar:

ETKEN Suşların toksijenik hale gelebilmesi için lizojenik beta-faj ile enfeksiyonu gerekmektedir. Bu faj toksin üretimi için gerekli genleri taşımaktadır

EPİDEMİYOLOJİ İnsan mukoz membranlarında ve deride bulunabilir. Damlacık yolu ile bulaşır. Solunum yolu sekresyonlarına veya deri lezyonlarına direk temas ile bulaşabilir. Kontamine süt veya enfekte etler ile de bulaşma bildirilmiştir. Tozlar üzerinde 6 ay canlı kalabilir.

EPİDEMİYOLOJİ 2. Dünya savaşından sonra yoğun aşılama ile insidansında azalma saptandı. 1991-1994 yılları arasında Rusya’da büyük bir salgın oldu: 47 000 kişi hastalandı. 1700 kişi öldü. Nedeni: Suboptimal immunizasyon İmmunizasyon yokluğu Göçler Sonbahar ve kış aylarında sıklığında artış olmaktadır. Vakaların % 80’i 15 yaşın altındaki bağışıklanmamış kişilerdir.

EPİDEMİYOLOJİ Difteri antitoksininin minimum koruyuculuk düzeyi 0,01 IU/mL dir. Uzun yıllar koruma sağlanabilmesi için primer immunizasyondan sonra 0,1 IU/mL lik bir antitoksin düzeyi sağlanmalıdır. Yetişkinlerde koruyucu antitoksin düzeyi sağlanabilmesi için her 10 yılda bir aşılama gereklidir. Antitoksin düzeyi 0,01 IU/mL’nin altına inmiş kişilerde de hastalık oluşabilmektedir.

EPDEMİYOLOJİ Difteri, C. diphtheriae’nin burun ve ağıza girmesi ile başlamaktadır. Üst solunum yolu mukozal yüzeylerinde lokalize olur. Cilt Genital mukoz membranlar Oküler mukoz membranlarda da lokalize olabilir. (1-7 gün) bir inkübasyon süresi vardır. Etken invazif değildir. Virulans faktörü toksinidir (ekzotoksin). Bakteriofaj ile enfekte suşlar hastalık oluşturabilir.

PATOGENEZ Toksin 62 kD ağırlığında bir polipeptiddir. İki bölümden oluşur. A bölgesi (katalitik bölge): enzimatik açıdan aktifdir. B bölgesi (transmembran ve reseptör bağlayıcı bölge) : hücre yüzeyine bağlanmaya yarayan bölgedir. Toksin proteolitik yolla A ve B bölgelerine ayrılır. A bölümü hücrelerin içine girer. tRNA translokase ı (elongation faktörü) inaktive eder. Bu inaktivasyon sonucu polipeptid zincirinin büyümesi engellenir. Protein sentezi inhibe olur.

PATOGENEZ Toksin Protein sentezinin inhibisyonu Hücre ölümü Doku nekrozu Enfeksiyon bölgesinin genişlemesi ve derinleşmesi Psödomembran oluşumu

Psödomembran Mikroorganizma Nekrotik epitel hücreleri Eritrositler Lökositler Fibrin Psödomembran Primer lezyon en çok nazofarenkste olur, nadiren larenkste de olabilir. Psödomembran en sık tonsillerde, farenkste ve burunda oluşur. Rengi griden beyaza kadar değişebilir. Membran kaldırılmaya çalışıldığında altında kanama olur. Membran altında yaygın ödem olur. Laringeal bölgede psödomembran ve çevresindeki ödeme bağlı olarak hava yolu obstruksiyonu olur ve boğulma tehlikesi olur. Laringotrakeal difteride buradaki mukoz epitelin özelliği nedeni le psödomembran dokuya fazla sıkı yapışmaz ve toksin daha az oranda dolaşıma geçer.

En çok kalp, sinir sistemi ve böbrekler etkilenir. PATOGENEZ Enfeksiyon bölgesinde üretilen toksin, kan yolu ile bütün vücuda yayılır ve bütün dokularda hastalık yapabilir. En çok kalp, sinir sistemi ve böbrekler etkilenir.

KLİNİK Difteri birden fazla bölgeyi tutabilir Enfeksiyonun yeri Nazal Tonsiller Faringeal Laringotrakeal Konjunktival Deri Genital Aural Hastanın immunizasyon durumu Toksinin sistemik etkilerinin olup olmamasına göre değişkenlik gösterir. Difteri birden fazla bölgeyi tutabilir

Nazal Difteri: KLİNİK Grip bulguları ile başlar Sonra sekresyonlar koyulaşır ve nazal septumda membran oluşur. Toksin üretimi azdır; bu nedenle sistemik bulgular gecikir. En çok infantlarda oluşur.

KLİNİK Tonsiller ve/veya faringeal difteri: Sinsi başlar En sık tutulan bölgelerdir Başlangıçta hafif ateş ve farenjit görülebilir. Membran başlangıçta küçüktür, sonra gittikçe yayılır, yumuşak ve sert damağa kadar ilerler. Hatta larenks ve trakea ya kadar yayılabilir. ( bu özellik diğer membran yapıcı hastalıklardan ayırıcı bir özelliktir) Boyunun yumuşak dokularını ödemi ve ‘’boğa boynu” görüntüsü gelişebilir. Bu bulgu daha çok 6 yaşın üzerindeki çocuklarda görülür.

KLİNİK Tonsiller ve/veya faringeal difteri: Klinik seyir, membranın yayılımı ve toksin üretimine bağlıdır. Palatal paralizi olabilir Nazal konuşma Nazal rejürjitasyon Yutmada güçlük oluşabilir. Stupor, koma ve ölüm 7-10 gün içinde olur.

KLİNİK Laringeal difteri: Genellikle farenksten aşağıya doğru yayılım olur. Nadiren primer olarak da oluşabilir. İnfeksiyon krup bulguları olarak ortaya çıkar Suprasternal, subkostal, supraklavikular retraksiyonlar, laringeal obstruksiyonun ciddiyetini gösterir. Deri difterisi: Bir ülser olarak ortaya çıkar. Ülserin kenarları keskindir ve tabamı membranözdür. Sıcak iklimlerde ve evsizlerde görülür.

TANI Burun, boğaz ve ciltten alınan kültürlerde mikroorganizma üretilmeye çalışılır. Kültür için örnek psödomembranın altından alınmaya çalışılmalıdır veya direk membrandan bir parça alınmalıdır. C. diphtheriae kuruluğa dirençli bir m.o. olduğundan besin içermeyen, nemi azaltıcı transport besiyerlerine konulurarak diğer m.o. ların üremesi engellenir.

TANI Myokardit Beyaz küre sayısı normal veya artmış olabilir. Hemolize bağlı anemi olabilir. Difteritik nevtirtte BOS incelemesinde protein artışı saptanabilir. Hepatik toksisiteye bağlı hipoglisemi olabilir. Akut tubuler nekroza bağlı renal yetmezliğe ait laboratuvar bulguları oluşabilir. Kardiyak toksisiteye bağlı olarak: St değişiklikleri Aritmiler T dalga değişiklikleri oluşabilir. Myokardit

AYIRICI TANI Nazal difteri: Konjenital sifilis Yabancı cisim Sinüzit Adenoidit Tonsiller ve/veya faringeal difteri: Streptokokal farenjit, tonsillit İnfeksiyöz mononükleosis CMV enfeksiyonu Toksoplazma Laringeal difteri: Krup yapan diğer nedenler

KOMPLİKASYONLAR Myokardit: % 10-15 sıklıkla olur. Daha büyük lezyonu olanlarda oluşur. Genellikle 2. Haftada oluşur. Difterinin en ciddi komplikasyonudur. Difteride ölümler % 50-60 bu nedenle oluşur. ST-T değişiklikleri, 1. derece AV blok, sol dal bloğu gelişebilir. Kalıcı iletim defektleri oluşabilir. Tam yatak istirahati çok önemlidir.

KOMPLİKASYONLAR Nörolojik komplikasyonlar: Orofarengeal enfeksiyonun başlamasından 2-3 hafta sonra yumuşak damak paralizisi olur. 5. Haftada oküler ve silier kas paralizileri oluşur (strabismus ve görme bulanıklığı) Frenik sinir paralizisi gelişebilir. 10 gün-3 ay arasında polinöropatiler gelişebilir ( DTR leri bozulr. Guillian-Barre sendromundan ayırt edilemeyen klinik tablo oluşabilir.

TEDAVİ Antibiyotik: 40-50 mg/kg/gün eritromisin ( 4 eşit dozda, 14 gün) (p.o. Veya parenteral) 100.000-150.000 U/kg/ gün Penisilin G ( 4 eşit dozda, 14 gün) (IV) 25. 000-50. 000 U/kg/gün Prokain penisilin ( 2 eşit dozda) (IM) Antimikrobik tedavi antitoksinin yerini tutamaz. Mikroorganizmayı eradike etmek için kullanılır. Deri diterisinde su ve sabunla lezyon iyice yıkanmalı ve 10 gün süreyle uygun antimikrobik tedavi verilmelidir. Tedavi tamamlandıktan sonra ard arda yapılan 2 kültürde m.o. nın ortadan kalktığı gösterilmelidir.

TEDAVİ Antitoksin: Kültür sonuçları bile çıkmadan, klinik şüpheyle bir doz antitoksin yapılmalıdır. Toksin IV yolla uygulanır. 60 dakikadan uzun sürede verilir. Antitoksin at serumundan elde edilir. Bu nedenle duyarlılık olup olmadığını saptamak için 1:1 000 Sf ile sulandırılarak duyarlılık testi yapılmalıdır. Doz ampiriktir: 48 saatten daha az faringeal veya laringeal difteride 20 000-40 000 U Nazofaringeal lezyonda 40 000-60 000 U 3 gün veya daha uzun süren hastalık olduğunda veya boyunda belirgin şişlik varsa 80 000-120 000 U Deri difterisinde 20 000-40 000 U

KORUNMA DTP veya DTaP aşıları ile koruma yapılır. 2, 4, 6 ve 18 aylarda aşılama yapılır. 4-6 yaşlar arasında bir aşı daha yapılır. 11-12 yaşlarına ise Td ile aşılama yapılır. Aşı her 10 yılda bir yapılmalıdır.

KORUNMA Taşıyıcılar: Bağışık değiller ise hemen uygun aşılama yapılmalıdır. Aşıları yapılmış ancak bir yıl içinde rapel yapılmamış ise rapel yapılır. 7 gün p.o. Eritromisin veya penisilin G Tek doz IM benzatin penisilin <30 kg= 600 000 u IM >30 kg=1.2 milyon U IM Tedavi tamamlandıktan sonra kültür alınmalıdır. Sonuç pozitif ise 10 gün daha eritromisin verilir.

KORUNMA Etkene maruz kalmış kişi: Hastanın bağışıklık durumu ne olursa olsun: Hastalık semptomları açısından 7 gün izlenmelidir. C. Diphtheriae için kültür alınmalıdır. Eritromisin ( 7 gün, p.o. 40-50 mg/kg/gün) Benzatin penisilin (taşıyıcılardaki gibi). Asemptomatik, daha önce aşılanmış ve hastayla temasta bulunanlarda son 5 yıl içinde rapel yapılmamamışsa Rapel yapılr 4. Aşısı yapılmamış ise hemen yapılr. 3 doz altında aşılanmış veya aşı takvimi bilinmeyenler yeniden aşılanır. İzlenemiyecek hastalara Tek doz benzatin penisilin Bir doz yaşına göre aşı yapılır.