AV FİSTÜL - KATETER KULLANIMI ve HEMŞİRELİK BAKIMI Uzm. Hemşire Halime HAKVERİR

DAMAR ERİŞİM YOLLARI Hemodiyaliz hastaları hayata damar ulaşım yolu ile bağlanırlar. Hastalara yeterli bir hemodiyaliz tedavisinin sağlanabilmesinin ilk koşulu; yeterli miktarda kan akımını sağlayan ve hemodiyaliz işlemine olanak veren uygun bir vasküler erişim yolunun bulunmasıdır.

DAMAR ERİŞİM YOLLARI Damar erişim yolları komplikasyonları hemodiyaliz hastalarında hastalanma sağ kalım sağlık harcamalarını etkileyen en önemli nedenlerden biridir.

DAMAR ERİŞİM YOLLARI HD için damar erişim yolundaki en önemli amacımız; Hasta kanının; Yeterli Güvenli Kolay yoldan hemodiyaliz cihazına ulaştırılması ve işlem sonrası vücuda tekrar verilmesidir.

İDEAL BİR DAMAR ERİŞİM YOLU NASIL OLMALIDIR ?

İDEAL DAMAR YOLU Tekrarlı bir şekilde kullanımı kolay Yeterli kan akımı sağlayan Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olan Uzun ömürlü Komplikasyon oranı az Kozmetik olarak kabul edilebilir.

HEMODİYALİZDE DAMAR ERŞİM YOLLARI Arterio Venöz Fistül ( AVF) Arterio Venöz Greft (AVG) Kateterler ( Geçici ve Kalıcı Kateterler )

DAMAR ERİŞİM YOLLARI

ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER

Öncelikle tercih edilen damar erişim yolu; DAMAR ERİŞİM YOLLARI Öncelikle tercih edilen damar erişim yolu; ARTEROVENÖZ FİSTÜL olmalıdır.

AV FİSTÜLLER HAKKINDA K/DOQI (Ulusal Böbrek Vakfı’nın Böbrek Hastalığı sonuçlarının Kalite Önceliği kılavuzu) tarafından tüm diyaliz hastaları için mümkünse AVF kullanılması önerilmektedir.

ARTERİO VENÖZ FİSTÜL Bir arter ile bir ven arasında cilt altında oluşturulan anostomozdur. Bir yıl içinde diyaliz ihtiyacı beklentisi olan hastalar için avf değerlendirilmesine başlanmalı GFR (glomeruler filtrasyon hızı) 30mg/dk nın altına indiğinde AVF açılmalıdır.

NEDEN AV FİSTÜL? İğne giriş yerlerinin iyileşme yeteneği Kullanabilirlik oranı İğne giriş yerlerinin iyileşme yeteneği Tromboz olma olasılığı Enfeksiyon oranı

AVF KULLANIMI Yeni AVF kullanılmasına başlamadan önce 3-4 ay beklenmesi tavsiye edilmektedir (K/DOQI). Bu 3-4 aylık sürede AVF sürekli değerlendirilmeli ve maturasyonu, fonksiyonu izlenmelidir. Tecrübeli diyaliz hemşiresinin klinik değerlendirmesi %80 AVF nin maturasyonunda yardımcı olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir.

ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER Fizik muayene deneyimli hekim ve hemşire tarafından yapılmalıdır. Oskültasyon Palpasyon İnspeksiyon

ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER Damar yolunun uzun süre kullanılabilmesi için; Temizlik kurallarına ve sterilizasyona azami uyum Kanülasyonun becerikli eller tarafından yapılması Kanülasyonu yapacak sağlık personelinin yeterli derecede değerlendirme becerisine sahip olması gereklidir.

ARTERİO-VENÖZ FİSTÜLLER Kanülasyonu yapacak sağlık personeli, kanülasyon tekniklerini, iğne seçimini, işlem öncesi ve sonrası bakımını, yaşanabilecek komplikasyonlarını ve çözümlerini bilmelidir. Hastanında AVF bakımı konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir.

HASTA EĞİTİMİ Hasta AVF’ü kontrol edebilmeli, titreşim azaldığı/yada kaybolduğunda doktora başvurmalı. Fistüllü kolun temizliğine önem vermelidir. Aşırı TA düşmesinden sakınmalı,baş dönmesi, bayılma düşme sonrası fistülünü kontrol etmelidir.

HASTA EĞİTİMİ Fistüllü koldan TA ölçtürmemeli Fistüllü kol üzerine yatmamalı Fistüllü kol ile ağır işler yapmamalı Fistüllü koldaki damarları kullandırmamalı

HASTA EĞİTİMİ Kolu sıkan kıyafet giymemeli Kolu her türlü travmadan korumalı Kanama durumunda üzerine baskı uygulayıp hastaneye gitmelidir.

HASTA EĞİTİMİ Fistülün olgunlaşmasını hızlandıracak el egzersizleri öğretilmeli, dikişler alındıktan sonra; Lastik top sıkma Hafif turnike uygulaması

FİSTÜL GİRİŞİMİ İLK NE ZAMAN YAPILMALI? İki haftadan önce girişimden sakınılmalıdır. Dört haftadan sonra fizik muayene ile olgunlaştığı düşünülen fistüle girişim yapılabilir Erken iğne girişimi AVF’ün ömrünü kısaltır!!!

İĞNE SEÇİMİ Yüksek akım elde etmek için (300-350ml/dk) 15-16G lik iğneler kullanılmalıdır. Çocuklarda ve ince damar yapısına sahip hastalarda 17-18G iğne ve daha düşük kan akımı elde etmek için kullanılmalıdır. Derin venlerde uzun , yüzeyel venlerde kısa iğneler kullanılmalıdır.

İĞNE GİRİŞİM ÖNCESİ Hasta fistüllü kolunun temizliğine önem vermeli (Diyaliz günü sabahı kolunu sabunlu su ile yıkamalı) Ağrıya duyarlı hastalarda 30 dk önce cilde anestezik bir krem uygulanabilir.

FİSTÜLE İLK GİRİŞİM İlk iğne girişimi deneyimli hemşire tarafından yapılmalı Yüzeysel ve düz ven segmenti seçilmeli AVF ’de başlangıçta ince (17g) iğneler seçilmeli Girişimi kolaylaştırmak için turnike kullanılmalıdır.

GİRİŞİM ÖNCESİ Trill varlığı kontrol edilir. Kanama, hematom Üfürüm Ödem Kızarıklık Kanama, hematom Döküntü Cilt rengi, akıntı Anevrizma takibi

Yaygın trill yoksa AVF kanülasyonu gerçekleştirme!!!

AVF GİRİŞİM HAZIRLIKLARI Hasta kanülasyonunu gerçekleştirmeden önce çalışanlar koruyucu ekipmanları kullanmalıdır. Maske Gözlük Eldiven(hastadan hastaya geçişte değiştirilmeli ve aynı hastada kirlendikçe değiştirilmelidir.

İĞNE GİRİŞ YERİNİN HAZIRLANMASI %2’lik klorheksidin %70’lik alkol %10 povidon iyot

İĞNE GİRİŞİMİ Arter iğnesi iki yönlü olabilir ancak ven iğnesi kalbe doğru yerleştirilmelidir. Ven palpe edilerek 25 derecelik açı ile tek girişim yapılmalı, hematom oluşturulmamalı İğneler arası mesafe en az 5 cm olmalı Arter iğnesi anostomozdan 3-5 cm uzağa yerleştirilmelidir.

Kanülasyon Nasıl Yapılmalı? İşlem öncesi hastaya kolunu yıkaması gerekliliği öğretilmeli (enfeksiyon riskini azaltmaktadır). Sağlık personeli de ellerini yıkar ve eldivenini giyer. Damar yolu değerlendirilir. Girişim yeri belirlenir ve bölge temizlenir. Turnike gerekiyorsa kullanılır (turnike kullanılması önerilmektedir).

Kanülasyon Tekniği Nasıl Yapılmalı? Fistüle yaklaşik olarak 25-30 derecelik açıyla girişim yapılmalıdır Damarın ön duvarı delindikten sonra arka duvarı delmemek için açı azaltılarak iğne paralel yönde ilerletilir. İğneler damar duvarına temas ettirilmemelidir.

Bir HD hastasının damar yoluna yılda en az 312 kez giriş yapılmaktadır (problem olmazsa).

KANÜLASYON METODLARI İp merdiven (ropeladder) tekniği Düğme deliği (button-hole ) tekniği Allan ponksiyon tekniği(constant-site) Multiple- Site

İp Merdiven Tekniği(ropeladder) AVF’ün girişim alanı uzun ise; İğne giriş yeri belirli iki alana sabitlemeden tüm giriş yolu boyunca ‘’merdiven’’ tarzında uygulanan bir girişim şekli En ideal tekniktir. Her diyaliz seansında merdiven yöntemiyle bölgeler değiştirilerek kullanılmalıdır. İğne girişim aralarındaki uzaklık 1-1,5 cm olmalıdır.

Alan Ponksiyon(constant-site) AVF’ün girişim alanı kısa ise; İğne girişimleri belli bir bölgede birbirine yakın olarak gerçekleştirilir. Anevrizma oluşumu daha sık görülür. Multiple- Site: Her defasında değişik bölgelerden konülasyon yapılmasıdır. Fistülün ömrünü uzatır

Düğme Deliği (button holle) Tekniği Hep aynı yerin kullanılması tekliğidir. Ard arda aynı iğne yerine girişim uygulanır Aynı kişi Aynı açı Aynı yere girişim yapılmalıdır

Düğme Deliği (button holle) Tekniği Bu teknikte öncelikle giriş yerinin dezenfekte edilmesi Bir önceki giriş sonrası oluşan kabuk dokusunun steril iğne ile kaldırılması, İğnenin aynı yere girişinin sağlanması gerekir

İğnenin Sabitlenmesi Tespit işlemi mutlaka kelebek şeklinde olmalı ve çok iyi tespit edilmelidir. Tedavi sürecinde iğnelerin görülebilir olması sağlanmalıdır. İğne yerlerini gözlemleyin.

Tedavi Sonrası İğnenin Çıkarılması İşlem sonunda iğne damara paralel çekilmeli Steril gaz bezi ile bası uygulaması iğne çıktığı anda hızlıca yapılmalıdır. Bası uygulaması deneyimli ekip tarafından yapılmalı Hastaya bası yapabilmesi konusunda eğitim verilmeli Bası uygulanırken parmak altında kan akımı hissedilecek şekilde bası yapılmalıdır. 10-15 dk bekleme süresi sonunda kanama durmuşsa gazbezi değiştirilerek flasterlenir.

ARTERİO-VENÖZ GREFT Hastanın fistül şansını kaybettiği veya damar yapısının fistüle uygun olmadığı durumlarda kullanılan bir yöntemdir. Arter ve ven arasına PTFE sentetik bir damarın yerleştirilmesidir.

ARTERİO-VENÖZ GREFT Kanülasyon yapılırken turnike uygulanmaz. Kanülasyon için daha geniş alana sahiptir. Kanülasyon sırasında thrillin en çok alındığı taraf arteryel iğne giriş yeri , diğer taraf ven iğne giriş yeri olmalıdır. Greflere 45 derecelik açıyla giriş yapılmalıdır. Kol bakımı ve iğne yerleşim tekniği avf deki gibidir. Komplikasyonlar avf ile benzerlik gösterir.

ARTERİO-VENÖZ GREFT Arterio-venöz greft, pıhtı oluşumu ile çalışmaz hale gelince, pıhtı çıkarma operasyonu ile tekrar kullanılabilir.

HEMODİYALİZ KATETERLERİ Kalıcı damar yolu sağlanamamış son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda hemodiyaliz kateterleri kullanılmaktadır.

HD KATETERLERİ Kateterler türlerine göre; Geçici Hemodiyaliz Kateterleri/Tünelsiz Kateterler Kalıcı Hemodiyaliz Kateterleri/Tünelli kateterler olarak ikiye ayrılır.

HD Kateterleri Yerlerine göre; internal juguler kateter , subkaviyen ve femoral kateter şeklinde sınıflandırılırlar. İnternal Juguler : max 3hafta Subklaviyen: max 3 hafta Femoral: 48-72 h hastada kalabilir

HD KATETERLERİ Kalıcı kateterlerin kullanm süreleri literatüre göre 6 ay olup, pratikte 2 yıla kadar uzayabilmektedir.

Kateter Takılma Nedenleri AVF veya AVG açılana kadar ya da açılmış olan damar yolunun olgunlaşması için beklemek gerekiyorsa, AVF ve AVG açılmasının mümkün olmadığı hastalarda, Hastaya herhangi bir akut endikasyonla hemodiyaliz tedavisi uygulanacaksa, Hasta diyaliz öncesi erken dönemde, düzenli takipte değilse, geçici veya kalıcı hemodiyaliz kateteri takılır.

KATATER BAKIMI Kateteri olan hasta ; Kateterle oynamamalı,pansumanı açmamalı Kateter ile banyo yapmamalı, denize girmemeli

KATETER BAKIMI Maske takılmalı, steril eldiven kullanılmalı Diyalize başlamadan; Maske takılmalı, steril eldiven kullanılmalı Kateter yeri kızarıklık, ısı artışı,akıntı yönünden gözlenmeli, Dikişlerin varlığı kontrol edilmeli

KATETER BAKIMI Kateterli hasta diyalize alınmadan mutlaka her iki lümendeki heperinli sıvı çekilerek diyalize başlanmalı. Her iki lümen için ayrı enjektör kullanılmalı. Kateter lümen uçlarının kontaminasyonu önlenmelidir. Kateter uçları açılmadan önce povidon iyot ile silinmeli Uçlar açık bırakılmamalı, uçlara mutlaka enjektör takılmalıdır. Bir kısmı çıkan kateter asla geri itilmemelidir.

KATETER BAKIMI Her diyaliz sonrası kateter çevresi antiseptik solüsyonla temizlenmeli ve pansuman yeniden kapatılmalıdır. Diyaliz bitiminde kateterin içi heparinli serum ile doldurulmalı

İster kalıcı ister geçici olsun , hemodiyaliz kateterlerinin EFEKTİF ve UZUN SÜRE kullanılması ancak doğru bakım ve kullanım teknikleri ile mümkündür.

Hemodiyalizde Damar Yolu Diyaliz hemşiresi Nefrolog Radyolog Damar cerrahisi Diyaliz hekimi ile multidisipliner bir ekip çalışması ile mümkün olmaktadır.