ENDOSKOPİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ YÖNETİMİ Dr. Hayrettin Daşkaya Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Uygulama İçin Anestezist Şart mıdır? Sunum Planı Endoskopik Girişimlerde Anestezi Gerekliliği Uygulama İçin Anestezist Şart mıdır? Hasta ve Girişime Özgü Anestezi Seçimi Anestezi Yöntemleri ve Uygulanışı İşlem Sonrası Derlenme

Endoskopik Girişimlerde Anestezi Gerekliliği Artan işlem çeşitliliği Hasta konforu ve memnuniyetinin önemsenmesi Uygulayıcı konforunun artırılması İşlemlerin daha güvenli ve sorumluluk paylaşımı içinde yapılma isteği Inadomi JM, Gastrointest Endosc. 2010;72:580–586

Endoskopi ünitelerinde artık sadece tanı ve değerlendirme işlemi yapılmamaktadır. Spesifik hasta gruplarında cerrahiye alternatif endoskopik girişimsel işlem sayısı her geçen gün artmaktadır; Kistoduadenostomi Kistogastrostomi Argon plazma uygulanması Funduplikasyon

Yakın hemodinamik monitörizasyon Hasta Profili İleri yaş Ek hastalık varlığı (hipertansiyon, kalp hastalıkları, DM, obezite v.s) Yakın hemodinamik monitörizasyon Derin sedasyon veya genel anestezi gerekliliği

ANESTEZİ GÜVENLİK KONFOR ETKİNLİK

Anestezi Uygulayıcısı ! ABD’de yapılan tüm gastroskopi ve kolonoskopi işemlerinin %25’i anestezistler eşliğinde uygulanmıştır (2007). 2015 için öngörülen oran %52’dir. Sedasyonla yapılan ERCP’lerde başarısızlık oranı genel anestezi uygulanan gruba göre 2 kat daha yüksek (% 14/ 7 ). Inadomi JM, Gastrointest Endosc. 2010;72:580–586 Raymondos K, Endoscopy. 2002;34:721–726

Sedasyon; kişinin bilinç düzeyinin baskılanması Analjezi; kişide ağrı duyusunun ortadan kalkması Amnezi, işlem esnasında yaşanan hadiselerin hatırlanmaması Genel anestezi; bilinç kaybı ile birlikte ağrı algısının ortadan kaldırılması durumunu ifade eder.

Anestezi Verilen ilaç Uygulanan ilaç dozu Hastanın özellikleri İşlem süresine bağlı olarak farklı düzeylerde seyreder

İşlem Bazlı Anestezi Düzeyi Endoskopik işlemler Orta derecede sedasyon Endoskopik invazif işlemler Derin sedasyon Genel anestezi

İşlem Bazlı Anestezi Düzeyi Genellikle tek düzlemde sedasyon seviyesinin sürdürülmesi güç olduğundan bu evreler iç içe geçmiş durumda gözlenebilmektedir.

Anestezi Yönteminin Seçimi Biliyer ve pankreatik girişimler ERCP Kistogastrostomi Kistoduedonostomi Stent uygulamaları Argon plazma koagülasyon Beslenme tüpü (PEG) takılması Endoskopik ultrasonografi (EUS) Karaciğer biyopsisi Derin sedasyon Genel anestezi

Anestezi Yönteminin Seçimi Sedasyon/analjezi düzeylerinin tanımı ASA tarafından “Continoum of depth in sedation” başlığı altında 1999 yılında yayımlanmıştır. Hasta ve yapılacak işlemin özelliklerine göre anestezi uygulamaları; monitörize hasta bakımı temelinde; Sedasyon Sedoanaljezi Genel anestezi şeklinde uygulanabilir.

Minimal Sedasyon Orta Sedasyon Derin Genel Anestezi İletişim Havayolu Sözlü uyarana normal cevap verir Hst sözel uyarana hafif dokunmaya yanıt verir Hst ağrılı uyarana cevap verir Bilinç ve nöromüsküler fonksiyon yoktur Havayolu Etkilenmemiş Girişim gerekmez Girişim gerekebilir Hayati refleksler yoktur ; girişim gerekir Spontan Ventilasyon Yeterlidir Yetersiz olabilir; aralıklarla hst nefes alması için uyarılmalı Yetersizdir; ambu ya da ventilatörle desteklenmeli Kardiyovask. sist. Genelde korunur Bozulabilir

Sedasyon Yetersiz sedasyon /analjezi; Hastada huzursuzluk Fizyolojik ve psikolojik yönden zarar görmeye yol açabilir. Sedasyon/analjezi için ilaç ve yöntem seçimi; Uygulayıcının deneyimine Hastanın tıbbi öyküsüne Sağlık durumuna (ASA fizik durumu) Planlanan girişimin özelliğine bağlıdır.

Uygulayıcıların Temel Bilgi-Beceri Donanımı Uygulanan ilaçların Etki mekanizmalarını Dozlarını Etkileşimlerini tam olarak bilmeli Zor ventilasyon- entübasyon algoritma bilgisine Hava yolu araçlarının kullanım tecrübe ve becerisine İleri yaşam desteği güncel kılavuz bilgilerine hakim olmalıdır.

İşlem Öncesi Anestezi Değerlendirmesi İşleme ve hastaya özgü en uygun anestezi yönteminin belirlenmesi için; Hastanın detaylı tıbbi öyküsü alınmalı Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalık, nörolojik bozukluk, uyku apnesi, stridor varlığı Geçmişte anestezi ile gelişmiş ciddi yan etki Kullanmakta olduğu ilaçlar Gıda ve ilaç alerjisi Alkol veya madde kullanımı Açlık süresi ? Fizik muayene yapılmalıdır

Amerikan Anesteziyoloji Topluluğu (ASA) Risk Sınıflaması Tanımlama ı Hasta sağlam ve sağlıklıdır ıı Hastanın sistemik hastalığı vardır ancak aktivitelerini etkilemez (ör: sistemik komplikasyonları olmayan kontrollü hipertansiyon veya diabet). ııı Hasta orta derecede veya ciddi sistemik hastalıklara sahiptir ancak bunlar aktivitelerini etkilemez (ör: stabil anjina veya komplikasyonlu diabet). ıv Hasta ciddi sistemik hastalığa sahiptir ve bu hastalık yaşamı tehdit edici derecede risk taşır (örn: kalp yetmezliği, son donem bobrek yetmezliği). v Hasta belirgin düşkün görünümdedir ve işlem olsun olmasın 24 saat icerisinde ölüm riski taşır. E Acil durum: HastanIn altta yatan ASA durumuna ilave olarak (1-5), acil işlem uygulanacak tum hastaların “E” harfi ile de işaretlenmesi gerekir

Bilgilendirilmiş Hasta Onamı Hasta ve/veya hastanın yasal sorumluluğunu taşıyan kişiye (anne, baba vs.); Uygulanacak sedasyon /analjezi planı Yararları /varsa zararları Olası tehlike ve komplikasyonları hakkında bilgi verilmeli, alternatif yöntemler açıklanmalı ve onam alınmalıdır.

Check List! Preoperatif değerlendirme Hasta onamı Anestezi yönteminin belirlenmesi İşlem süresince yakın hemodinamik monitörizasyon İşlem sonrası derlenme ünitesinde yeterli düzeyde takip

Ameliyathane Dışı Anestezide Standart Altyapı ve Ekipmanlar Ameliyathane dışı girişimlerde hasta bakım standartları, ameliyathane anestezi bakım standartlarından farklı değildir: 1- Oksijen kaynağı: 2- Aspirasyon için vakum kaynağı 3- Resüsitasyon ekipmanı. Erişkin ve çocuklar için oral-nazal havayolları, değişik boyda maskeler, dil kaşıkları 4- Acil arabası veya sabit sistem 5- Yeterli sayıda topraklanmış priz 6- Işıklandırma 7- İletişim 8- Atık gaz sistemi (kuvvetle önerilir) 9- Yeterli alan TARD Dış Anestezi Uygulama Klavuz

Standart Altyapı ve Ekipmanlar 10- Monitörizasyon ASA’nın belirlediği temel anestezi monitörizasyonu standartlarına uygun olmalıdır. Solunum monitörleri: Puls oksimetre veya pletismografi Kapnograf (önerilir) Kardiyovasküler monitörler: EKG Non-invazif arteriyel kan basıncı ölçümü Bispektral indeks: Ketamin kullanımında veya nörolojik bozukluğu olan hastalarda önerilir. 11- Anestezi cihazı 12- Eğitimli personel 13- Derlenme Ünitesi

Sedasyon ve Analjezi Uygulamalarında Gerekli Acil Ekipmanlar Anesthesiology, 2002; 96(4)

Anestezi Amaçlı Kullanılan Ajanlar Endoskopik girişimlerde sedasyon amaçlı en sık kullanılan ajanlar benzodiazepinler ve opioidlerdir. Hipnotikler Benzodiazepinler (Midazolam, lorazepam, diazepam) Barbütüratlar (Thiopental) Diğer sedatifler (Propofol, ketamin) Analjezikler Opioidler (Morfin, fentanil, meperidin) Antagonistler Flumazenil Naloksan

Midazolam (Demizolam) SSS depresyonu yapan, kısa etki süreli, eliminasyonu hızlı, suda çözünen bir benzodiazepindir. IV uygulamadan 3-5 dakika sonra sedasyon elde edilir. Etki süresi IV enjeksiyondan sonra 1-6 saat devam edebilir ve bu süre içerisinde hastalar motor ve bilişsel yetenekler gerektiren işler yapmamalıdır Eliminasyon yarı ömrü 1-4 saattir . Midazolam anterograde amnezi yapar. Midazolamın etkisinin başlaması ve eliminasyonu daha hızlı olup, enjeksiyon sırasında ağrı ve iritasyon yapmaması tercih sebebidir

Benzodiazepin Antagonisti Flumazenil ( Anexate, Mazenil) Flumazenil kompetitif agonisttir. Uzun etkili bezodiazepinlerin etkisini geri çevirirken kısa aralarla tekrarlanır. Sadece IV uygulanır. 0.2 mg IV verilip, en çok 1 mg' a dek uygulanabilir. Antagoznizm süresi kısadır. Resedasyon !!

Opioidler - Fentanil Sentetik bir opioidtir, sedatif ve hipnotiklerle birlikte kullanılabilir. Kısa süreli işlemlerde analjezik etki için endikedir. Kritik hastalarda sedatifler ile kombine olarak en sık kullanılan opioiddir. IV olarak verildikten 1 dakika içinde etki başlar, ortalama etkinlik süresi 30-60 dakikadır, yarılanma ömrü 2-4 saattir . Karaciğerde metabolize olur, böbrek yetersizliğinde birikir. IV uygulama torax rijiditesi yapabilir. Kaşıntı, bulantı, kusma, hipotansiyona neden olabilir. Antagonisti Naloksandır.

Opioid Antagonisti- Nalokson Opioid intoksikasyonu ve buna bağlı solunum depresyonu tedavisinde kullanılır. Solunum depresyonu kalkıncaya kadar 0.02-0.05 mg dozda tekrarlanmalıdır

Propofol Post-op antiemetik özelliği, hızlı bilinç kaybı ve hızlı uyanma Etki başlama süresi 1-2 dakika, yarılanma ömrü 26-32 saattir Propofol'ün kesilmesinden sonra 10-20 dakika içinde uyanma gerçekleşir. Hipotansif etkisi doza ve uygulamaya bağlı olarak ortaya çıkar. KVS’yi deprese eder (dozla ilişkili olarak). Ani, derin hipotansiyon ve bradikardi yapabilir. Tidal volüm ve solunum sayısını azaltır, apneye yol açabilir. Üst hava yolu reflekslerini deprese eder.

Ketamin Eliminasyon yarı ömrü 1-2 saattir. Ketamin sırası ile sedasyon, hipnoz, disosiyasyon, analjezi ve amnezi yapar Ketamin intrakranial basınç artışı, iskemik kalp hastalığı ve psikiyatrik hastalığı olanlarda kontrendikedir. Postoperatif dönemde görsel, işitsel bozukluklar ve deliryum görülebilir.

Derlenme ve Taburcu Etme Kriterleri Girişim tamamlandıktan sonra hastalar, kardiyorespiratuar depresyon tehlikesi ortadan kalkıncaya, sedasyon öncesi bilinç düzeyine ulaşıncaya kadar derlenme odasında izlenmelidir. Postoperatif takip derlenme ünitelerinde nitelikli sağlık personeli tarafından yapılmalıdır Modifiye Aldrete Skoru ≥9 Gözlem süresi; Son dozdan en az 30 dk. Antagonist uygulanmış ise en az 2 st. olmalıdır.

Modifiye Aldrete Puanlaması AKTİVİTE: Hareket yok (0) İki extremite hareketli(1) İstemli yada emirle bütün extremiteler hareketli(2) SOLUNUM: Apneik(0) Dispneik,yüzeysel yada yetersiz soluyorsa (1) Derin soluyor öksürük rahat ise (2) DOLAŞIM: TA pre-op değerinden +,- 50 mmHg farklı ise (0) TA pre-op değerinden +,- 20-50 mmHg farklı ise (1) TA pre-op değerinden +,- 20 mmHg farklı ise (2) UYANIKLIK : Uyarana yanıt yok (0) Uyarana yanıt varsa (1) Tam uyanık ise (2) O2 SATURASYONU : SPO2 <94 % O2 desteğinde (0) SPO2 >94 % olması için O2 desteği gerekiyor (1) SPO2>94 % oda havasında ise (2)

Derlenme ve Taburcu Etme Kriterleri Tamamen uyanık ve oryante olmalıdır. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlar içerisinde olmalıdır. Kantitatif sedasyon skorunun kullanılması hastanın taburcu edilebilmesine yardımcı olabilir. Günübirlik hastalar taburcu edilirken, yanlarında sorumlu bir erişkin bulunmalıdır. Araç kullanımı kısıtlanmalı !

Medikolegal Problemler İşlem sırası veya sonrasında görülen ciddi komplikasyonların yaklaşık %40-50’si sedasyonla ilişkilendirilmektedir. ABD’de her 500 tıbbi hatanın yaklaşık 1’i endoskopi esnasında verilen sedasyon nedeniyle görülmektedir. İlaçların anestezi uzmanı olmaksızın kullanımı sırasında gelişebilecek sedasyon ilişkili komplikasyonlar endoskopisti zor durumda bırakabilir. Cohen LB, et al. AGA Institute. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133:675-701.

Olgu: 1 77y, bayan Epigastrik ağrı, bulantı-kusma, sarılık HT, DM, KBY mevcut ERCP uygulandı Anestezi; 2mg/kg Propofol, 1mcg/kg Fentanyl indüksiyon ile GLT uygulandı İntraoperatif hemodinami stabil seyr etti Postoperatif derlenme ünitesinde 3h takibinde SpO2: %80-90 GKS: 9-12

Olgu:2 33 aylık, kız Tekrarlayan pankreatit atakları Kolanjit tablosu ERCP endikasyonu konuldu Anesteziye sedasyonla başlandı. İşlemin 2.dk sında hipoventilasyon gözlenince işleme ara verildi. ERCP aletinin tüm havayolu pasajını kapattığı düşünülerek hasta OTE edildi ve mekanik ventilasyon eşliğinde kontrole modda anestezi idame edildi. İşlem sorunsuz bir şekilde tamamlandı. Derlenme ünitesinde 1st. takip edilen hasta servisine interne edildi

Olgu:3 65 y, erkek Üst GIS kanaması nedeniyle acil endoskopi Hasta geliş, TA:70/40 mmHg KTA:121/dk GKS: 12-13 SS: 25/dk Anestezi; OTE, genel anestezi protokolü Multi lümenli kateter İnvazif arteriyel basınç monitörizasyonu Bolus kristaloid- kolloid infüzyonu Düşük doz noradrenalin infüzyonu

Teşekkürler.