Güncel Kan Kullanım ve Koruma Stratejileri, Pompa Hatlarında Kalan Kanların En iyi Geri Dönüşümü Nasıl Yapılır? Perf. Ahmet Ali Çoban Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Numune E.A. H. ahmetalicoban@gmail.com

Kan transfuzyonu 20. yüzyılın başında kan grubu antijenlerinin, tipleme yöntemlerinin ve verici-alıcı karşılaştırma testlerinin keşfi ile tıptaki uygulama alanına girmiştir . Daha sonra birçok mikrobiyolojik testin keşfiyle, tam kan yerine “kan komponenti” tedavisi kavramı aşamalı olarak gelişmiştir. Kan transfüzyonu terimi hastaya kan bileşenlerinin (tam kan, eritrosit konsantresi, taze donmuş plazma, trombosit konsantresi, kriyopresipitat) ve koagülasyon faktör konsantrelerinin verilmesini içerir. Kan ve kan bileşenlerinin kaynağı sınırlıdır, kan transfüzyonu başta enfeksiyon olmak üzere birçok risk içermektedir ve maliyeti yüksektir. “Kan bileşenlerinin sınırlı kullanılması” prensibi her sağlık çalışanı tarafından benimsenmelidir.

Ancak Risklidir Hemolitik ve Non –hemolitik Enfeksiyonlara neden olabilir. Alloimmunizasyon Kayıt hataları Henüz tesbit edilemeyen birçok viruslar, pirionlar Kan ; Değerli ve Faydalı Tek kaynağı insan , Alternatifi olmayan Yerinde kullanıldığında hayat kurtaran doğal materyaldir…

Tam Kan Donörden alındıktan sonra işlem görmeksizin kullanılan 450ml kandır Ortalama hematokriti % 36-37 dir Plazma 250 ml, eritrositler 200 ml’sini oluşturur +4°C’de 48 saatte trombositler fonksiyonlarını kaybederler Labil koagülasyon faktörleri aktivitelerini kaybederler Günümüzde pediatrik hastaların açık kalp cerrahisi operasyonları dışında taze tam kan kullanım endikasyonu bulunmamaktadır.

Transfüzyon bir organ naklidir

Transfüzyon bir organ naklidir Ulusal kan kaynağının %10 ila %15 CPB yapılan ameliyatlar , “pompasız" yapılan kardiyak ameliyatlara kıyasla kan transfüzyonu ihtiyacını arttırmaktadır Kardiyak ameliyat geçiren hastaların %50’sine kan transfüzyonu yapıldığını ortaya koymaktadır. Yeniden yapılan (redo) ameliyatlar, aort ameliyatları, ventriküler destek cihazlarının takılması gibi karmaşık kardiyak ameliyatlar, çok daha yüksek sıklıkla kan transfüzyonu gerektirir . Homolog kan kullanımını azaltmaya yönelik gerek farmakolojik gerek teknik olarak birçok yöntem uygulansa da kan transfüzyonu ve onunla beraber gelen sorunlar hala ciddiyetini korumaktadır.

Heparinize kanın intravenöz ,endotel yapı dışında , yara yüzeylerine ve ekstrakorporeal perfüzyon dolaşımına ait sentetik yüzeylere temas etmesi sonucu trombotik uyarı olur ve parsiyel olarak koagülasyon proteinleri, fibrinolitik proteinler, trombositler ve yara hemostazını sağlayan kan hücreleri aktive edilirler. Bu nedenlerle açık kalp operasyonlarında, diğer operasyonlara göre çok daha büyük miktarlarda intraoperatif ve postoperatif kan kayıpları görülür .

CPB de KAN KULLANIMI Kanama + hemodilüsyon sebebiyle transfüzyon çok sık uygulanmakta ve olgular ortalama 2-4 donörden kan almaktadır . Açık kalp cerrahisinin vazgeçilmez bir parçası olan homolog kan kullanımı ile ilgili komplikasyonların büyüklük ve sıklığı nedeniyle daha akılcı kan kullanma yöntemlerinin geliştirilmesi kaçınılmaz olmuştur.

CPB de KAN KULLANIMI Ayrıca; yüksek maliyet ve etkinliğine dair devam eden kuşkuların bulunması; hemolitik, allerjik, febril reaksiyonlara yol açabilmesi; Hepatit, sitomegalovirüs (CMV) ve human immunodeficieny virus (HIV) gibi infeksiyöz hastalıkları bulaştırma riski taşıması İmmünosupresyon ve transfüzyon ile ilişkili akut akciğer hasarı sendromu (TRALI) oluşturmasının sonucu olarak Açık kalp cerrahisi yapılacak vakalarda Homolog kan transfüzyonu işleminden sakınmak, perioperatif dönemde önemli hedef haline gelmiştir

9 ünitenin üzerindeki transfüzyon için ise %69 oranında arttırır Ameliyat sırasında yapılan homolog kan transfüzyonunun enfeksiyon riskinin ; 1 ünite için %1 2 - 4 ünite için %20 5 - 8 ünite için %50 9 ünitenin üzerindeki transfüzyon için ise %69 oranında arttırır

Kan Komponentlerini 1.Kan hacmini sağlamak 2.Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak 3.Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek

Transfüzyon bir organ naklidir Tam Kan Yerine Komponent Kullanmak Özel bir kan komponentine gereksinimi olan hastalarda optimal tedaviyi sağlar, tam kandan daha etkili ve daha güvenlidir Gereksinim olmayan komponentlerin oluşturabileceği yan etkiler önlenir. Kan kaynağının boşa harcanması önlenir. Komponentlerin raf ömrü daha uzundur.

KORUMA STRATEJİLERİ

Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda (21 Mayıs 2010; WHA63 Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda (21 Mayıs 2010; WHA63.12 karar sayısı) birçok ülke, hastanelerinde birden fazla disiplinin katılımı ile ‘hasta kan yönetimi programları’ oluşturmuştur ve uygulamanın yaygınlaştırılması dünya genelinde özendirilmektedir. Ülkemizde de benzer bir projenin Sağlık Bakanlığı/Sosyal Güvenlik Kurumu nezdinde hazırlık çalışmaları yapılmaktadır. ULUSAL KAN VE KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ’nde, (s. 307) “Hastane transfüzyon komitelerinin oluşturulması yasal bir zorunluluktur’ ibaresi yayınlanmıştır.

Transfüzyon bir organ naklidir HASTA KAN YÖNETİMİ (İYİ KLİNİK TIP UYGULAMALARI) Transfüzyon bir organ naklidir Hasta kan volümünün ve kırmızı hücre kitlesinin optimizasyonu Kan kaybının en aza indirilmesi Hastanın anemiye toleransının optimizasyonu

HASTA KAN YÖNETİMİ MECC Sistemler MUF Transfüzyon bir organ naklidir HASTA KAN YÖNETİMİ Kan kaynaklarını daha etkili bir şekilde yönetme stratejileri akılcı yaklaşımlar kullanılmasını içerir. Kanamayı Azaltan Sistemik İlaçlar Cerrahi ve Anestezik Teknikler İyatrojenik Kan Kaybını Azaltan Yöntemler Cerrahi teknik: Kılavuzlarda hemostazın sağlanması için öngörülen elektrokoter, argon ışın koagülasyonu, dokulara saygılı ve özenli cerrahi v.b. Anestezi teknikleri: Hipotansif anestezi, rejiyonel anestezi uygulamaları sayılabilir. Ameliyattan 3-5 hafta önce başlayarak haftada bir ünite kan alınması tekniği ve Akut normovolemik hemodilusyon: önemli kanama beklenen hastalarda operasyondan hemen önce bir ünite kan alınmasını ve yerine hücresiz sıvı verilmesi Eritropoiyezi Uyaran İlaçlar Topikal hemostazik Ajanlar Ototransfüzyon Cihazı Kullanımı MECC Sistemler MUF Eritropoiyetin Kanamanın azaltılması: antifibrinolitikler, topikal hemostatik ilaçlar, rekombinan faktör VII Kan hücresi kazanımı (Intraoperatif – Postoperatif)

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) KAN YÖNETİMİ – KILAVUZLAR (2013) Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD) “Anestezi ve Yoğun Bakımda Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon Kılavuzu” Amaç bölümünde Yayımlanma tarihi Ekim 2013 “… Kanın ‘uygun’ kullanımı; sadece diğer tüm yöntemler ile morbidite (hastalık) ya da mortalitenin (ölümün) önlenemeyeceği durumlarda, güvenli kan bileşenlerinin transfüzyonunun yapılmasıdır. Bu koşullarda kan transfüzyonu morbidite ve mortaliteyi azaltabilir, ancak transfüzyon aynı zamanda riskler de içermektedir. Bunun yanı sıra kan ürünlerinin kaynağı sınırlıdır ve maliyeti yüksektir, bu nedenlerle ‘’kan bileşenlerinin ‘sınırlı kullanılması prensibi’ benimsenmiştir” denmektedir. Bu yaklaşım, daha önce Avrupa Birliği, ABD ve diğer dünya ülkelerinde benimsenen benzer yaklaşımlarla örtüşmektedir. Örneğin, 2012 yılında Amerikan Kan Bankaları Birliği tarafından yayımlanan ‘Eritrosit Suspansiyonu Transfüzyonu Klinik Uygulama Kılavuzu’nda, “ … eğer liberal strateji yerine ‘kan bileşenlerinin sınırlı kullanılması’ stratejisi yaygın bir şekilde uygulanırsa hastaların eritrosit suspansiyonu alma oranı yaklaşık %40 oranında azalacaktır (RR, 0,61 [CI, 0,52 ila 0,72]). Bunun kan kullanımı ve transfüzyonun infeksiyöz/infeksiyöz olmayan komplikasyonları üzerinde büyük bir etkisi olacaktır…” denmektedir.

TABLO AÇIKLAMASI NASIL ANLAMADIM 586 kan yönetimi programı uygulanan CABG ameliyat hastası ile hasta kan yönetimi programı kullanmayan, başka bir hastanede ameliyat edilen ve benzer özelliklerle eşleştirilmiş bir hasta grubu ile karşılaştırılmış. Ek olarak hasta kan yönetimi programı uygulanan hastalarda pnömoni, sternum yara infeksiyonları ve septiseminin de yer aldığı ciddi komplikasyonların oranının da azaldığı belirlenmiştir. 21 Moskowitz DM, McCullough JN, Shander A et al. The impact of blood conservation on outcomes in cardiac surgery: is it safe and effective? Ann Thorac Surg 2010 Aug; 90(2): 451–458. PubMed PMID: 20667328. Epub 2010/07/30. eng. TABLO AÇIKLAMASI NASIL ANLAMADIM

Cerrahlar, perfüzyonistler, hemşireler, anestezistler, yoğun bakım birimi sağlık çalışanları, asistan hekimler, kan bankası çalışanları, kardiyologlar yani tüm sağlık profosyenellerini içeren çok disiplinli kan idaresi ekiplerinin oluşturulması kan transfüzyonunun sınırlandırılması ve perioperatif kanamanın azaltılmasında uygun bir yol olduğu düşünülmektedir.

İntraoperatif kan koruma stratejilerinin temelini cerrahi prosedür ve disseksiyon esnasında dikkatli ve agresif kanama kontrolü oluşturur. Kesiler yapılırken oluşan kanamalar o sırada kontrol altına alınmalı, işlem sonrasına bırakılmamalıdır.

Ekstrakorporal dolaşımda ve postoperatif dönemi de etkileyen kan kullanımının azaltılmasına yönelik stratejiler; Mekanik yöntemler Perfüzyon teknikleri Farmakolojik yöntemler Topikal ajanlar, olmak üzere 4 ana başlık altında incelenebilinir.

Mekanik yöntemler

Ekstrakorporal Dolaşım Sistemi Modifikasyonları Tubing hat uzunluklarını azaltmak ve çaplarını düşürmek… Isıtıcı içinde olan daha küçük oksijenatör tercih etmek … Roller pompa yerine daha az prime volüm gerektiren sentrifugal pompa kullanmak… Venöz kan akımı için kontrollü Vakum desteği kullanmak… Amaç: Prime volüm dolayısıyla hemodilüsyonu azaltmak Dezavantaj: Daha küçük tüp ve oksijenatörlerin flow ve oksijenasyonu sınırlayabilmesidir.

Mini Dolaşım Sistemleri Kardiyotomi rezervuarı olmayan daha küçük komponentlerden oluşur. Kinetik venöz drenaj prensibi ve biyokompetibl yüzeylere sahiptir. Öylelikle yabancı yüzey temas alanının azalır. Daha az prime ile hemodilisyon azalır. kan-hava etkileşimi daha az teorik olarak daha az eritrosit travması ile trombosit fonksiyonlarının daha iyi korunarak kanamanın daha az olacağı ileri sürülmektedir.

Cell-Salvage Teknikleri Cell saver sistem operasyon esnasında cerrahi alanda toplanan heparinize kanın serum fizyolojik ile yıkanması, santrifuj edilerek eritrosit süspansiyonu olarak tekrar hastaya verilmesi işlemidir. Hastanın postoperatif hct düzeyinin arttığı ve homolog kan transfüzyonu gereksiminin azaldığı belirtilmektedir. Aynı zamanda lökosit, heparin ve yağ embolilerinin de ortamdan uzaklaştırıldığı da gösterilmiştir. Dezavantajları trombositlerin, plazma proteinlerin ve koagülasyon faktörlerinin de kaybedilmesidir.

CVS – KLAVUZLAR (2007) Society of Cardiovascular Anesthesiologists Society of Thoracic Surgeons and Kan Kurtarma Klinik Uygulama Kılavuzu Kan Geri Kazanma Girişimleri Yayımlanma Tarihi - 2007 “Kardiyopulmoner bypass tekniği kullanılan kalp ameliyatlarında hasta kanının korunması için yıkanma ile eritrosit geri kazanımının rutin olarak kullanılması yararlıdır [Kanıt SINIF 1 yarar >>> zarar; işlem uygulanmalıdır]

ESC/EACTS kılavuzunun CVS – KLAVUZLAR (2014) ESC/EACTS ESC/EACTS kılavuzunun Kan yönetimi bölümü 16.2.1 Kan Geri Kazanım Girişimleri Yayımlanma Tarihi - 2014 Kan hücresi geri kazanım cihazı kullanımının homolog (bağışçıdan alınan) kan ürünleri ile teması azalttığını gösteren güçlü kanıt bulunmaktadır. (P< 0.02) bunun yanında eritrosit suspansiyonu ve hasta başına transfüzyonu yapılan toplam ortalama homolog (bağışçıdan alınan) kan ürünleri transfüzyonunu da azaltmaktadır,” (P< 0.002)

Biyo-uyumlu CPB devreleri Biyo-uyumlu CPB devrelerinin kullanılması, kan korunumu programının bir parçası olarak düşünülebilir …

Ultrafiltrasyon, CPB’a sekonder gelişen hemodilüsyonun sınırlandırılması için bir seçenektir. Ultrafiltrasyon, CPB devresinden gelen sıvı ve düşük moleküler ağırlıklı maddeleri filtre ederek hastaya geri verilebilecek proteinden zengin, konsantre tam kan üretir. Kardiyak cerrahide üç çeşit ultrafiltrasyon kullanılmaktadır : (1) CPB esnasında kullanılan , ancak sonrasında durdurulan geleneksel ultrafiltrasyon; (2) Modifiye ultrafiltrasyon (MUF) mevcut kanüller kullanılarak CPB tamamlandıktan sonra çalıştırılır (3)Sıfır dengeli ultrafiltrasyon (ZBUF) geleneksel ultrafiltrasyona benzer fakat kaybolan hacim kristalloid çözeltisi ile replase edilir. On randomize çalışma ve bir meta-analizi de içeren çok sayıda araştırma , bu yöntemlerin CPB esnasında ve sonrasında kullanılmasına odaklanmıştır .

2-Modifiye Ultrafiltrasyon 2-Modifiye Ultrafiltrasyon. Modifiye ultrafiltrasyon; CPB durduktan sonra kullanılan bir ultrafiltrasyon yöntemidir. Boodhwani’nin ,1.000’den fazla hasta içeren meta-analizinin alt grup analizi MUF’ta anlamlı derecede azalmış kanama ve kan bileşeni kullanımı bulmuştur. KABG veya kapak cerrahisi geçiren 100 hastayı randomize eden Zahoor ve meslektaşlarının , güncel bir çalışmasında MUF ile tedavi edilen grupta 24 saatteki kan kaybında anlamlı bir düşüş (p < 0,001) ve daha az eritrosit konsantresi (p< 0,001), TDP (p=0,0012) ve trombosit (p< 0,001) transfüzyonu gereksinimi tespit edilmiştir. Luciani ve meslektaşları, her türde kardiyak cerrahi geçiren 573 hastadan oluşan randomize bir grupta, MUF yapılanlarda, ultrafiltrasyon yapılmayan kontrol hastalarına göre anlamlı azalmış transfüzyon bulgusuna ulaşmışlardır . Bahsedilen sonuçlar, hemodilüsyonu azaltmak ve kan transfüzyonunu sınırlandırmak açısından MUF’tan fayda sağlanıldığını düşündürmektir.

PERKÜTAN GİRİŞİMSEL İŞLEMLER Desendan aort patolojisinin giderilmesi amaçlı (TEVAR) torasik endovasküler aort ameliyatı uygulanması açık prosedürlere göre kanama ve kan transfüzyonunu azaltır ve seçilmiş hastalarda endikedir .

Hasta Kan Yönetiminde Modern Açık Kalp Cerrahi Teknikler Minimal invaziv kalp cerrahisi dendiğinde ilk akla gelen göğüs kafesi açılmadan veya kalp durdurulmadan gerçekleştirilen kalp ameliyatlarıdır. Temel amaçlardan biri de ; kan kaynaklarını korumaya çalışmak , kan kullanımını azaltarak, kan transfüzyonu ile oluşabilecek zararların önüne geçebilmektir.

2. Perfüzyon Teknikleri

Retrograd Otolog Priming (ROP) Ekstrakorporal dolaşım sistemindeki kristalloid prime, hastanın kanıyla değiştirilir Hasta heparinize ve kanüle edildikten sonra ekstrakorporal dolaşımda bir şant açılır, hastanın kanı sisteme drene olurken, kristalloid prime bu şant aracılığı ile bir torbaya veya ayrı bir rezervuara yönlendirilerek buradan dolaşıma girmesi engellenir. Güvenli olduğu ispatlanmıştır. Hemodilüsyon ve olumsuz etkilerinden korunulur Operasyon sürecinde eritrosit transfüzyon ihtiyacı önemli oranda azalır Genel olarak hastanın volümü azalacağından ortalama arteryel basıncı uygun seviyelerde tutmak için fenilefrin gibi farmakolojik destekler gerekebilir.

3. Farmakolojik Yöntemler

İntraoperatif kan idaresi amacıyla kullanılan ilaçlar Lizin analogları —epsilon-aminokaproik asit (Epsamin) ve traneksamik asit (Transamin)—toplam kan kaybını azaltıp, kardiyak prosedürler sırasında kan transfüzyonu ihtiyacı olan hasta sayısını düşürür ve kan korunumu için endikedirler (Kanıt düzeyi : IA).

Homolog kan transfüzyonu gerekli olduğunda, varsa lökositten arındırılmış bağışçı kanı kullanmak uygundur. Lökositlerin uzaklaştırılmasının, kardiyak prosedürler uygulanan hastalarda daha faydalı olduğu söylenebilir (Kanıt düzeyi: IIB). Kardiyopulmoner bypasstan hemen önce antitrombin aracılı heparin direnci olan hastalarda plazma transfüzyonunun azaltılması amacıyla antitrombin III (AT) konsantrelerinin kullanımı endikedir (Kanıt düzeyi: IA).

4. Topikal Ajanlar

Anastomoz kapanma veya baskı sağlayan hemostatik ajanlar Lokalize kompresyon uygulayan veya yara kapanması sağlayan topikal hemostatik ajanlar, çok çeşitli kan idaresi programının bir parçası olarak anastomoz bölgelerinde lokal hemostazı sağlamak amacıyla düşünülebilir (Kanıt düzeyi : II C).

Topikal antifibrinolitik çözeltiler KPB sonrasında cerrahi yaranın üzerine dökülen antifibrinolitik ajanlar, KPB kullanılan kardiyak ameliyatlardan sonra göğüs tüpü drenajını ve transfüzyon gereksinimlerini sınırlandırmak için kullanılabilir(Kanıt düzeyi: IIB).

POMPA HATLARINDA KALAN KAN …

Transfüzyon bir organ naklidir

CVS – KLAVUZLAR (2011) Society of Cardiovascular Anesthesiologists Society of Thoracic Surgeons and Kan Kurtarma Klinik Uygulama Kılavuzu Kan Geri Kazanma Girişimleri Yayımlanma Tarihi - 2011 “ kan transfüzyonlarını azaltmak için kardiyopulmoner bypass işlemi sonrasında kalan pompa kanını bir şekilde kazanıp hastaya geri vermek konusunda görüş birliği oluşmuştur [Kanıt SINIF 2 a öneri [yarar >> zarar; işlemin uygulanması akılcıdır] “Kardiyopulmoner bypass sonrası homolog (bağışçıdan alınan) eritrosit suspansiyonu transfüzyonlarını azaltmak için pompadan kazanılan kanın doğrudan verilmesi yerine yıkanma işleminden geçirilerek verilmesi uygundur [Kanıt SINIF 1a öneri [ yarar >> zarar; işlemin uygulanması akılcıdır] [Öneri düzeyi: A işlem yararlı/etkilidir]

HASTAYA KENDİ KANINI VERME İŞLEMİ 1 ASPİRASYON VE ANTİKUOGULASYON 6 HASTAYA KENDİ KANINI VERME İŞLEMİ REZERVUARA DOLUM 2 3 4 5 TRANSFUZYONA HAZIR; RBC(HASTANIN KENDİ ERITROSİTİ) YIKAMA VE AYRIŞTIRMA BÖLÜMÜNE DOLUM IZOTONIK İLE YIKAMA VE AYRIŞTIRMA

MODİFİYE ULTRAFİLTRASYON (MUF) Kardiyopulmoner bypassı sonlandırdıktan sonra hemodilüsyonu tersine çevirmek için yapılan hemokonsantrasyon tekniğidir Aortadan pompa yardımıyla alınan kanın ultrafiltrasyondan sonra venöz yoldan hastaya verilmesi ile gerçekleştirilir

Kan transfüzyonu bir organ naklidir

TEŞEKKÜR EDERİM . . .