GEBELİK VE DİYABET Mehtap ELTUN

Gebelik pek çok kadın için güzel beklentilerle dolu bir dönemdir Gebelik pek çok kadın için güzel beklentilerle dolu bir dönemdir.Kronik hastalıkları olan veya ileri yaştaki daha az sayıdaki kadın için ise yoğun korku ve belirsizlikler dönemi olabilir.

Bu gibi durumlarda hem anne hem de bebeğin gebeliğin sonuna kadar sağlıklı bir şekilde ulaşabilmeleri için yoğun destek görmeleri ve sıkı takip edilmeleri gerekecektir.Bu yakın takip gerektiren grup, gebeliklerin %5-10’unu oluşturur ve yüksek riskli gebe adını alır.

Gebelikte diyabet yüksek risk nedenlerinden biridir.

İNDİSANS Her 200 gebelikten birinde pregestasyonel DM (gebelik öncesi diyabet) olduğu,ayrıca 200 gebe kadından beşinde gestasyonel DM (gebelik seyri sırasında diyabet) geliştiği tahmin edilmektedir.

RİSK FAKTÖRLERİ Özellikle 30 yaşın üzerinde Ailede diyabet öyküsü varsa Önceden makrozomik(>400 gr) veya anomalili veya ölü bebek doğum öyküsü varsa Obezite durumu söz konusu ise Hipertansiyon varsa Glikozürü veya sık tekrarlayan enfeksiyon (İYE gibi)varsa diyabet diyabet açısından bu gebelerde dikkatli olunmalıdır.

PATOGENEZ VE PATOLOJİ Diyabetus mellitusta pankreas yeterli insülin salgılayamaz.İnsülinin yetersiz salgılanması, glikoz hücre içine girmesini önler ve kan glikoz düzeyi yükselir.Vücut enerji ihtiyacını protein ve yağlardan karşılar.Proteinlerin yıkılması ile ketosis ortaya çıkar.

Kanda glikoz konsantrasyonundaki artış ozmotik güç oluşturarak suyun hücrelerden kana çekilmesine neden olur.Bu durum sellüler dehidratasyonla sonuçlanır.Kanda yüksek konsantrasyonda olan glikoz, idrarada geçerek glikozüri ortaya çıkar.

Bu patolojik gelişmeler diyabetin dört büyük belirti ve bulgusunu verir.

BUNLAR Poliüri(sık idrar) Polidipsi (aşırı susama) Kilo kaybı Polifajidi (aşırı acıkma)

DİYABET MELLİTUSUN SINIFLANDIRILMASI Karbonhidrat mekanizmasında ortaya çıkan değişiklikler farklı şekillerde sınıflanırılır.

A- Tip I, İnsüline bağımlı B-Tip II,İnsüline bağımlı değil,şişman olmayan,şişman C-İkincil diyabet(başka durumların sonucu olarak görülen diyabet) D-Bozulmuş glikoz toleransı (Sub klinik diyabeti) E-Gestasyonel diyabetus mellitus (Gbelikte bozulmuş glikoz toleransı)

GEBELİĞİN DİYABETE ETKİSİ Bir insülin antagonisti olan HPL’nin ilk trimestirde düzeyi düşüktür ve embriyonun enerji ihtiyacı da bu dönemde düşüktür.Ancak bu dönemdeki bulantı kusmalar kadının daha besin tüketmesine neden olur.Bu durun hipoglisemiye yatkınlığı arttırır.

İnsülin ihtiyacı ilk trimestirin sonlarına doğru yükselmeye başlar İnsülin ihtiyacı ilk trimestirin sonlarına doğru yükselmeye başlar.Gebeliğin sonuna doğru plesantal matürasyonun hızlanması ile HPL artar.Bunun sonucu olarak gebelik ilerledikçe insülin ihtiyacı iki haftada dört katına çıkabilir.Plesentanın doğumundan sonra HPL’nin anne dolaşımından çekilmesi ile insülin ihtiyacı hızla düşer.

Diyabetli bir gebede ilk düşünülmesi gereken kan glikoz düzeyinin kontrol altına alınmasıdır.Eğer kan glikoz düzeyi kontrol edilebilir ve sürdürebilirse gebelikte diyabet genellikte sorun yaratmaz.

DİYABETİN GEBELİĞE ETKİSİ Hipoglisemi genellikle gebeliğin ilk yarısında görülür.Gebeliğin başlagıcında kadında bulantı-kusma ve iştahsızlık ortaya çıkar.Bu durumda kalori alımı azalır.Kadın eğer insilün dozunu sabit tutmaya devam ederse hipoglisemiye eğilim oluşur. Hiperglisemiye daha çok gebeliğin ikinci yarısında rastlanır.İnsülin ihtiyacı gebeliğin en çok 20-30. haftaları arasında artar.Plesentanın doğumuyla birlikte plesental hormonların ortadan kalkmasıyla insülin ihtiyacında hızlı bir düşüş olur ve postpartum birinci günde genellikle kullanılan insülin dozu gebeliğin son devresine göre yarı yarıya azalır.

Hipertansif komlikasyonlara bu gebelerde daha sık rastlanır Diyabetik gebelerde hidramniyoz ve amniyotik mayi miktarının artması %10-20 oranında görülür. Hidroamniyoz, amniyotik membranların erken açılmasına ve doğumun erken başlamasına neden olabilir. Hipertansif komlikasyonlara bu gebelerde daha sık rastlanır

Üriner sistem enfeksyon riski diyabetik gebelikte artmıştır. Ketoasidoz, insülin yetmezliği sonucu ortaya çıkar.Glikoz hücreler tarafından kullanılmamasına bağlı yağ asitleri metabolize olur ve kanda keton cisimleri serbest hale geçer.Eğer tedavi edilmezse anne ve fetüs için koma ve ölüm görülebilir. Fetal makrosemi varsa, fetopelvik uyumsuzluğuna bağlı olarak zor doğum eylemi gerçekleşebilir. Üriner sistem enfeksyon riski diyabetik gebelikte artmıştır.

DİYABETİN FETÜS-YENİOĞANA ETKİSİ Diyabetik gebelerde, konjenital anamoli riski normal popülasyona göre 3-4 kez daha yüksektir.

Büyük damarlarda transpozisyon Hidrosefali Meningomyolesel Anesefali KALP DEFEKTLERİ Septal defekt Aort kuarktasyonu Büyük damarlarda transpozisyon S.S.S ANOMALİLERİ Hidrosefali Meningomyolesel Anesefali FİZYOLOJİK ANOMALİLER İri bebek Dehidratasyon hipoglisemi İntauterin gelişme geriliği

FİZYOLOJİK ANOMALİLER Polisitemi Hipokalsemi hiperbilirubinemi DOĞUM EYLEMİNE BAĞLI ANOMALİLER Klavikula kırığı Brekiyal pleksus SOLUNUM SİSTEMİ ANOMALİLERİ RDS

Tip I diyabetik annelerin bebeklerinde makrosomiya (iri bebek) sık görülen bir durumdur.Bu durumda sezeryan doğum tercih edilmelidir.

GESTASYONEL DİYABETİN TANILANMASI Gestasyonel diyabetin %3-6 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir.Bu nedenle gestasyonel diyabetin tanılanması için tarama yapılması prenatal bakımın standart bir parçası olmalıdır.

Gebelerde açlık kan şekeri normalden daha düşüktür(üst sınır 105 mg/Dl).Nedeni glikozün kolaylaştırılmış difüzyon ile plesentadan fetüse geçmesidir.Birinci trimestırdan sonra östrojen,progesteron,kortizol,prolaktin,büyüme hormonu(GH) ve özellikle human plesental laktogen(HPL) hormonu etkisi ile insülin rezisdansı giderek artar.

GEBELİKTE DİYABETİN TANISI İÇİN Gebelikte 24.28 haftalar arasında 50 gr oral Glikoz Tolerans Testi(OGTT) yapılır.Eğer birinci saat değeri >140mg/dL ise en erken bir hafta olmak üzere 100 gr üç saatlik OGTT yapılır.

Yüz gram OGTT için aç karnına ağızdan 100 gr glikoz yüklenir Yüz gram OGTT için aç karnına ağızdan 100 gr glikoz yüklenir.Açlık durumunda plazma glikozu 1.2. ve 3. saatlerde ölçülür, test süresince kadının sigara içmemesi ve oturması sağlanır. Açlık 105 mg/dL 1 sat sonra 190mg/dL 2 saat sonra 165 mg/dL 3 saat sonra 145mg/dL Değerlerin tümü bu sınırların altında ise test normaldir.İki veya daha fazlasında yükseliş varsa kadın diyabetiktir.Bir değer eşit ya da yüksek buunmuşsa test bir ay sonra tekrarlanır

Gebelikte glikoz için idrar testi ilk prenatal kontrolde yapılmalı ve her kontrolde tekrarlanmalıdır.Glikozüri diyabet için kesin bir bulgu değildir.Ancak aksi ispat edilinceye kadar kadın diyabetli kabul edilmeli ve açlık kan şekeri ve glikoz tolerans testi ile kesin teşhis konulmalıdır.

DİYABETLİ GEBENİN İZLEMİ NORMAL AĞIRLIKTA BİR GEBENİN GÜNDE K.B Diyabetli gebenin sıkı bir diyet kontrolüne gereksinimi vardır.Diyet listesi gebelik öncesi ile benzerlik gösterir. NORMAL AĞIRLIKTA BİR GEBENİN GÜNDE K.B 35 kalori 1.5 gram protein 150-180 gram karbonhidrat 60-80 gram yağ alması önerilir.

Eğer ketonüri gelişir kadın açlıktan yakınırsa Birkaç kalori daha arttırılabir. Genellikle açlık,bir veya iki öğünden iki saat sonra an glikoz düzeyinin değerlendirilmesi için haftalık kontrollerin yapılması gerekir. Açlık kan şekeri 105 mg/dL Kan glikoz düzeyi 120 mg/dL Üzerinde ise insülin tedavisine başlanır.

Fetüsün değerlendirilmesinde ise, 28 Fetüsün değerlendirilmesinde ise, 28. gebelik haftasından sonra annenin günlük fetal aktiviteleri değerlendirmesi önemlidir.Sağlıklı bir fetus üç saat içinde 10 kez hareket etmelidir.Fetüsun hareketlerinin takibi için anne sol yana yatmalıdır.Sonra ellerini fundusun üzerine koyarak fetal hareketleri hissetmesi öğretilir.Her gün aynı saatte fetal hareketler izlenmelidir.Hareketlerin 10’dan az olması durumda hemen doktora haber verilmelidir.

Yaklaşık 30 gebelik haftasında başlamak üzere her hafta nonstress test (NST) yapılmalıdır. Bir opstetrik kontrendikasyon olmadığı sürece vajinal doğum tercih edilir.Makrosomi bulunduğu durumlarda sezeryanla doğum kararı alınabilir.

Doğum eylemini izlerken yapılacaklar şu şeklide sıralanabilir Kan glikoz düzeyine insülin ihtiyacını belirlemek için satte bir bakılmalıdır Yaşam bulguları bir-iki saatte bir alınmalıdır. Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtileri gözlenir

Vajinal akıntı fazla kanma ve mekonyum yönünden izlenir. Sıvı ve elektrolit dengesini korumak eylem sırasında önemlidir.Genellikle %5 dekstroz ve salin solüsyonu kullanılır.I.V mayinin saatte 125 ml gidecek şekilde ayarlanması gerekir.Gebenin saatte 50 ml üzerinde idrar çıkarması beklenir.

Dolu mesane enfeksiyon kaynağı olacağından iki saatte bir kontrol edileli, distansiyon varsa boşaltılmalıdır. Doğum sonu dönemde annenin insülin ihtiyacı doğumdan sonra azalır.Emzirme hem anne hemde bebek için son derece yararlıdır. Sütün içeriğini diyabet etkilemez

TEŞEKKÜRLER