İnfertiliteye yaklasım ve Tüp bebek uygulamaları Prof. Dr. N.Cem FIÇICIOĞLU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı Tüp Bebek Merkezi Direktörü

NORMAL GEBELİK

Kibar olanın her zaman kazanır

IVF HER YIL ARTMAKTA ! HER YIL 500.000 KİŞİ IVF YAPTIRMAKTA 100 İLE 150 BEBEKTEN BİRİ IVF BEBEĞİ N.S. Macklon et all, 2001

İNFERTİLİTE TANIM: En az 1 yıl süreyle düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması

Çiftler infertilite nedeni ile doktora başvurmadan önce ne kadar beklemelidir? Sağlıklı çiftlerin her ay gebe kalabilme şansı %20-25’dir. Çiftlerin yarısından çoğu 6 ay içinde gebelik elde eder. Eğer herhangi bir doğum kontrol yöntemi uygulamadan 12 aydır düzenli cinsel ilişkide bulunmanıza rağmen gebelik elde edemiyorsanız doktora başvurmanız gerekir.

Evli çiftlerin %85’ i birinci yıl, %90’ı ikinci yıl içinde herhangi Bebek sahibi olma arzusu hayattaki en önemli ve en heyecan verici kararlardan biridir. Evli çiftlerin %85’ i birinci yıl, %90’ı ikinci yıl içinde herhangi bir yardıma ihtiyacı olmaksızın gebelik elde edebilmektedir.

kısırlık nedeniyle tedaviye ihtiyaç duymaktadır. Tüm evli çiftlerin %15’i ise kısırlık nedeniyle tedaviye ihtiyaç duymaktadır.

Spontan gebeliği etkileyen faktörler, infertilite süresi, yaş, önceki gebelik ve sperm kalitesidir

Bu kadar uzun süre beklememesi gereken çiftler var mı ? Çiftler herhangi bir problemden şüpheleniyorsa Kadın eşin adet hali çok düzensiz ise veya olmuyorsa, Enfeksiyon öyküsü ve cinsel ilişki sırasında şiddetli ağrı yakınması varsa, Erkek eşte inmemiş testis, testislerde geçirilmiş operasyon veya yaralanma öyküsü olduğunda Kadın eş 35 yaşın üzerindeyse doktora hemen başvurması gerekir.

İnfertilite Nedenleri Erkek Ovulatuar Kadın Tubal 40 % 35-40 % 40 % 40-50 % ? Diğer 15-20 % 20 %

İNFERTİLiTE ARAŞTIRMASINDA TEMEL TANI YÖNTEMLERİ Spermiyogram Kadına ait hormon testleri Ultrasonografi / HSG(rahim filmi) Laparoskopi-Histeroskopi(zorunlu hallerde)

ERKEĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ Spermogram Volum :1.5-5 ml Konsantrasyon :20 milyon /ml↑ Motilite :%50’dan fazla Morfoloji :%50’den fazla (WHO) %14’den fazla (Kruger)

KADININ DEĞERLENDİRİLMESİ Yumurtlama faktör Rahim faktörü Kanalların tıkalı olması

HSG(rahim filmi) Laparoskopi Histeroskopi

Endometriosis-Evre 1 Normal Endometriosis-Evre 2 Endometriosis-Evre 3 Endometriosis-Evre 4 Çukolata Kisti

TEDAVİ SEÇENEKLERİ-1 YUMURTLAMA YOKSA ....İLAÇ TEDAVİSİ KANALLAR TIKALI İSE OPERASYON SPERM AZSA .. İLAÇ TEDAVİSİ- AŞILAMA AÇIKLANAMAYAN NEDENSE İLAÇ TEDAVİSİ – AŞILAMA Sonuç 6 ay içinde alınamazsa tüp bebek

Overlerde PRENATAL 6-7 MİLYON OOSİT YENİDOĞANDA 2 MİLYON OOSİT PUBERTEDE 300-400 BİN OOSİT VARDIR. 400 TANESİ SEKONDER OOSİT OLUR OVULASYONLA ATILIR.

Over folikülerinin yaşam hikayesi ovulasyon Atresi İnisyal recruitment Siklik recruitment Puberteden sonra başlar Folküllerin tükenimi maturasyon Atretic Antral Sekonder primer (depletion) Primordial (devam eden inisyal recruitment)

Kadınlarda 30’lu yaşların sonlarında oosit havuzunda hızlı azalma izlenmektedir 37-38 yaş folikül 25.000 reserv havuzu 13 yıl sonra menopoz AFS 37 yaş< yılda %4.8 azalırken , 37 yaş>%11.7 azalır. % 10 daha önce menopoz (45 yaş ) olsa 31- 32 yaşda reserv havuzu hızla tükenmeye başlar !

Over Rezervinin Değerlendirilmesi Yaş FSH Bazal E2 Inhibin CC Stimülasyon Testi GnRH Analoğu Stimülasyon Testi Antral Follikül Sayısı Over Volümü Önceki ART Cevabı Gonadotrophin Surge-Attenuating Factor Antimullerian Hormon Düzeyi Fragil X testi Adrenal antikorlar

OVER RESERV AZALMASI TEHDİDİ Adet 3.günü FSH ≥ 11 IU/ml Adet 3.günü İnhibin B ≤ 30pg/ml Yaltı S, Gürbüz B, Fıçıcıoğlu C, Middle East Fertility Journal, 2002

Antral Follikül Sayısı Normal ovarian volümü ve normal antral follikül sayısı

Antral Follikül Sayısı Düşük ovarian volümü ve düşük antral follikül sayısı

Yaşa Göre Gebelik Oranlarının Dağılımı

YÜT TEKNİKLERİ NELERDİR? KLASİK OVULASYON İNDÜKSİYONU (COI) KONTROLLÜ OVARYAN HİPERSTİMÜLASYON (COH) DOĞAL FERTİLİZASYON IVF GIFT ZIFT ICSI IUI

(AŞILAMA)

IVF’ i ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLER YAŞ; İNFERTİLİTE SÜRESİ; Uzadıkça IVF başarısı negatif etkilenmekte ÖNCEKİ GEBELİK; HİDROSALPENKS;

IVF ENDİKASYONLARI TUBAL PATOLOJİ AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE ERKEK İNFERTİLİTESİ ENDOMETRİOSİS SERVİKAL FAKTOR/İMMUNOLOJİK İnfertilte OVULATUAR DİSFONKSİYONLAR AZALMIŞ OVER RESERVİ

ART’ de başarıyı etkileyen faktörlerden biri..... Overlerin gonadotropinlere cevabı, gelişen follikül sayısı, toplanan oosit, elde edilen embryo sayısı ve seçimi “Potansiyel kötü cevap vereceklerin tedavi öncesinde tespiti, hekimlerin hastalarına tedavi sonuçları hakkında bilgi verme ve tedavi protokolünü belirleme imkanı verecektir.”

Tüp bebek tedavisi nedir ? Tüp bebek tedavisi yumurtalıklardan alınan yumurtaların erkek eşten alınan spermler ile vücut dışında döllenmesi ve elde edilen embryoların anne adayının rahmine transfer edilmesidir.

Tüp Bebek Aşamaları I Tedavinin ilk basamağını merkezin sorumlu doktoru, embriyolog, hemşire ve tüp bebek koordinatörünün vereceği danışmanlık hizmeti oluşturur. Doktorunuz ile yapacağınız ilk görüşmede ayrıntılı hikayeniz, muayene bulgularınız daha önce yaptırmış olduğunuz işlemler ve test sonuçlarınız değerlendirilir. Size özel tedavi seçenekleri tartışılarak en uygun olan tedavi planlanır.

Tüp Bebek Aşamaları II İlaçlarla yumurtalıkların uyarılması Ortalama 10-14 gün süren bu tedavi ile amaç; yumurtalıklar kontrollü bir şekilde uyarılarak yeterli sayıda döllenme yeteğine sahip yumurta hücresi elde etmektir. Ultrasonla foliküller takip edilerek yeterli büyüklüğe ulaştığında HCG enjeksiyonu yapılır. Enjeksiyondan 34-36 saat sonra yumurtalar toplanır.

IVF Protokolleri Mikrodoz protokol GnRHa stop OK + kısa protokol Uzun protokol Erken porliferasyon ya da mid-luteal OK + uzun protokol Kısa protokol Tedavi siklusun foliküler fazı Çok kısa protokol Siklusun ilk 3 günü Mikrodoz protokol GnRHa stop OK + kısa protokol GnRH antagonisti Analogsuz protokol Natürel siklus

Tüp Bebek Aşamaları III Yumurta Toplama İşlemi Bu işlem ultrason probuna yerleştirilen bir iğne aracılığı ile vajinal yoldan gerçekleştirilir. Yumurta toplama işlemi lokal veya genel anestezi altında yapılabilir.

Menide hiç spermi olmayan hastalar çocuk sahibi olabilir mi ? EVET TESA MİKRO TESE

TESA

TESE

Mikro-TESE

(Embriyoloji Laboratuvarında) Tüp Bebek Aşamaları IV Yumurtaların Döllenmesi Mikroenjeksiyon işlemi (Embriyoloji Laboratuvarında)

Tüp Bebek Aşamaları V Embriyo Transferi

Tüp Bebek Aşamaları VI Gebelik Testi Transfer işleminden sonra 12. günde kanda b-HCG hormonunun düzeyi belirlenerek gebeliğin gerçekleşip gerçekleşmediği tespit edilir. Kanda gebelik tespit edildikten 3 hafta sonra ultrasonografik inceleme ile gebelik kesesi görülür.

Nisan-Eylül Ayları Arası Tüm Gruplardaki Gebelik Oranları

Tüp bebek uygulaması kaç defa yapılabilir? Uygulamalar arasında 2-3 ay geçtiği takdirde çift çocuk sahibi olana kadar tüp bebek uygulaması yapılabilir.

Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı

Sebep; Klinik %20 Laboratuar %80 Hasta

Hasta Yaş Oosit sayısı az kalitesi kötü Sperm kalitesi kötü Embryo kalitesi kötü Uterusla ilgili problemler Hidrosalpenks İmmunolojik Abortus, tekrarlayan

Klinik Histeroskopi: Uterus kavitesi kontrolü; polip, myom , Prolfilaktik salpenjektomi, “Usg’de görünen” Myom 4 cm > , myomektomi Luteal biopsi Paternal lenfosit aşısı ? Heparin ? Aspirin ? Viagra ? Östrojen ? Protokolleri gözden geçirme, optimal tedavi planı ve tekrar Transfer tekniği

Gebelik artar....... 1. Deneme transferi 2. Yumuşak ET kateteri 3. Ultrasound-guided ET 4. Uterus fundus 2 cm aşağısına embryo yerleştirme

Laboratuar Assisted hatching Co-culture Blastosit transferi PGD Embyronik fragmanların temizlenmesi Sitoplazmik transfer

Prof.Dr N.Cem FIÇICIOĞLU Merkez Direktörü    Yrd.Doc:Dr Oya AKCIN Laboratuvar Direktörü