DR. IŞıL KÖSE İNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON-1 TEMEL KAVRAMLAR
IRON LUNG Polio salgını 1953 California
IRON LUNG
DEMİR AKCİĞER
IRON LUNG
MODERN VENTİLATÖRLER
MV HEDEFLERİ Oksijenizasyonun düzeltilmesi Ventilasyon (CO2) düzeltilmesi Akciğer koruyucu stratejiler Hasta ventilatör uyumu Ayırma (Weaning)
ÖNCE ZARAR VERME VALI-VILI (Ventilatör İlişkili/Ventilatörün Neden Olduğu Akciğer Hasarı - Ventilator Associated/Induced Lung Injury) Nedenleri-çözümleri Volüm: Volutravma Önlem: (düşük Vt) FiO2: Oksijen toksisitesi Önlem: (FiO2 <%50) FiO2: %100 1 G, % 85 3 G, %60 7 G. Atelektootravma Önlem: (PEEP ekle) Basınç: Barotravma, Biyotravma Önlem: (P pl <30 cmH2O)
VC PC MEKANİK SOLUK
OKSİJENİZASYON
FiO2FiO2 Başlangıç: %100 Azalt P a O 2 >60mmHg, SaO2>%93 FiO2<%60 Minimum düzey Mümkün olan en düşük F i O 2 Güvenli düzey < %40 Zarar O 2 ilişkili akciğer hasarı !! Diğer organ hasarı
Oksijen Toksisitesi
PEEP Yararları Atelektazi riskini azaltır. Yüksek FiO2 gereksinimi azalır. Alveolar sıvıyı uzaklaştırır KKY’de afterloadu azaltır
PEEP Uygulama Başlangıç düzey 5 cmH 2 O Ne kadar artırmalı Oksijenizasyon düzelene dek FiO2 < % olana dek artırılır. Dikkatli olunacak düzey >10 cmH2O CO azalması. Hipovolemik hasta, kardiyak rezervi sınırlı hasta Barotravma. ICP artışı
TİPİK AKIM ŞEKİLLERİ ÇIKAN İNEN SINUS KARE PCVC
(PİK) AKIM HIZI (F) Vt Vt=F. T i F=60L/dk, Ti=0.5 sn Vt Vt=500 ml Düşük akım hızı: düşük Vt dispne KOAHda akım hızı: Yüksek akım hızları istenen Vt daha kısa sürede oluşur, ekspirasyona daha uzun süre kalır Yüksek akım: Ppik artar. İnspirasyon kısalır, oksijenizasyon bozulabilir.
AKIM HIZI Vt
İNSPİRASYON SÜRESİ (t insp ) Neye göre ayarlanmalı yeterli Vt oluşturacak süreye göre F= 30 L/dk Vt=600 ml için t ins 30:60=0,5 L=500ml 600:500=1.2 sn I:E = 1:2 ise soluk siklüsü = 3.6 sn. Frekans 60 : 3.6 = 16,7 f< 17 f > 17 ise sorun Çözüm: F ve Ti ayarı F=60 L/dk yapılırsa frekans 35’e dek artırılabilir Ti kısaltılması ile Paw artar !!!! Ti ayarlanamıyorsa yetersiz Vt oluşur
CO2 Düzeyi İle İlgili Kavramlar
OPTİMAL CO2 KOAH pH KİBAS Kompanzasyon (metabolik asidoz)
TİDAL VOLUM 6-8 ml/kg (ideal ağırlık) IBW Kadın: (boy cm– 152) 160 cm kadın 53 kg 170 cm kadın 62 kg IBW Erkek: 50 kg (boy cm– 152) 170 cm erkek 66 kg 180 cm erkek 75 kg
TİDAL VOLUM Yüksek Vt: “Ventilatörün Neden Olduğu Akciğer Hasarı” Hedef: pH, PaCO2 VE=RR X Vt !!! Nadiren >10 ml/kg gerekir.
Volutravma-VILI Santos CC, Slutsky AS (2006)
Vt AYARINDA Pplt SINIRI (ARDSnet) Pplat ≤ 30 cm H2O Pplat; 4 saatte bir / her PEEP ve Vt değişikliğinde kontrol et. Pplat >30 cmH2O; SS artır Permisif hiperkapni
Vt Ayarında pH Hedefi pH < 7.30 pH : pH > 7.30 ya da PaCO2 < 25 olana dek SS artır. (Maximum SS= 35) pH < 7.15: SS 35’e çık. pH 7.15 olana dek artırılır. (Pplat 30 değeri aşılabilir). NaHCO 3 ? pH > 7.45: SS azalt
Solunum Sayısı Başlangıç: 12-16/ dakika Çok düşük hızlarda: Hipoventilasyona dikkat (Metabolik asidoz, kafa travması !!! ) Çok yüksek hızlarda; Ekspiryum süresinin kısalması Oto-PEEP
oto-PEEP saptanması Oto PEEP: Ekspirasyon inspirasyon geçişi; akım “0”a dönmeden olmuş SEC 120 V. LPM
I:E 1:2 KOAH, Astım: 1:3-1:5 Oran değişirken dikkat! Yetersiz Vt Refrakter Hipoksemi: >1:2 ! CO2 artışı, hava hapsi Zor tolere edilir
BASINÇ DESTEĞİ (PS) 20 cm H2O ile başla tidal volum 5-6 ml/kg olacak şekilde ayarla. Yüksek PS ile başlamak kapanmış akciğer ünitelerinin açılmasına yardım eder.
TETİKLEME F veya P tetik F daha hızlı yanıt verir F tetikleme: 2-5 L/dk P tetikleme: -1_-3 cmH2O Duyarlılık ne kadar yüksekse (sayı düşük) hasta uyumu o kadar iyi ! oto tetikleme, hiperventilasyon
Çıkış Süresi (rise time) (Ramp) Düşük basınçtan yüksek basınca çıkma süresi (PC mod) Inspiryum süresinden kısa olmalıdır Hızlı çıkış süreleri hasta konforunu artırabilir.
Ekspiratuar Duyarlılık-Akımın sonlanması Expiratory sensitivity (Esens) F azalırken pik akım hızı % kaça düştüğünde ekspiryumun başlayacağını belirler. Normalde % 25 KOAH’da > % 50 ARDS’de daha düşük
Ramp-Esens AC PatolojisiRampEsens ObstrüktifHızlı (kısa)Yüksek (teksp uzun) RestriktifYavaş (uzun)Düşük (tinsp uzun)