G UIDELINES FOR THE ACUTE MEDICAL MANAGEMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN INFANTS, CHILDREN AND ADOLESCENTS - SECOND EDITION İCP MONİTÖRİZASYONU ENDİKASYONLARI Pediatric Critical Care Medicine 2012 Volume 13, no:1

1. baskı baskı yılından sonra yeni çalışmalar: *hipotermi *optimal CPP *beyin dokusu oksijenizasyon monitörizasyonu *beslenme *SCF drenajı *hipokarbi arası 27 yeni çalışma değerlendirilmiş 2003 öncesinde değerlendirilen 25 çalışma değerlendirmeden çıkarılmış

B AŞLıKLARıN BELIRLENMESI 15 klinisyen+ 3 istatistikçi 1. çalışmada olup bu çalışmada olmayan başlıklar:  Trauma systems and pediatric trauma centers,  Prehospital airway management,  Resuscitation of blood pressure and oxygenation,  Intracranial pressure monitoring technology  Critical pathway 2. çalışmada yeni eklenen başlıklar:  Advanced Neuromonitoring and Neuroimaging.

B AŞLıKLARıN BELIRLENMESI 1. çalışmada olup bu çalışmada yenilenen konular:  Indications for Intracranial Pressure Monitoring,  Intracranial Pressure Treatment Threshold,  Cerebral Perfusion Pressure,  Antiseizure Prophylaxis,  Hyperventilation,  Cerebrospinal Fluid Drainage,  Hyperosmolar Therapy,  Decompressive Craniectomy,  Barbiturates,  Analgesics–Sedatives–Neuromuscular Blockades,  Steroids

L ITERATÜRÜN TARANMASı Eski başlıklar için: Yeni başlıklar için: değerlendirmede yayınları incelenmiş

Ç ALıŞMAYA DAHIL EDILME KRITERLERI Ciddi travmatik beyin hasarı (GKS<9) İnsan çalışmaları İngilizce yayınlar Pediatrik hasta grubu (yaş≤18) Randomize kontrollü çalışmalar (n≥25) Kohort çalışmaları (prospektif/retrospektif) (n≥25) Case- kontrol çalışmaları (n≥25) Vaka serileri (n≥5)

Ç ALıŞMADAN ÇıKARıLMA KRITERLERI Penetran beyin hasarı Hayvan çalışmaları Kadavra çalışmaları İngilizce olmayan yayınlar Erişkin hastalar (yaş≥18) ≥%15 erişkin hasta ≥%15 travmatik beyin hasarı dışında başka patolojiler bulunması

İ CP MONITÖRIZASYONU ENDIKASYONLARı Öneri düzeyi : zayıf Kanıt düzeyi : class 3. çalışmalar TBH sonrası sekonder hasarlanma: Perfüzyon azalması Yetersiz oksijenizasyon-metabolit Metabolik toksinlerin birikimi Tilford JM, Simpson PM, Yeh TS, et al : Variation in therapy and outcome for pediatric head traumapatients. Crit Care Med 2001; 29:1056–1061 Tilford JM, Aitken ME, Anand KJ, et al: Hospitalizations for critically ill children with traumatic brain injuries: A l ongitudinal analysis. Crit Care Med 2005; 33:2074–2081

ICP monitörizasyonu + Hastane öncesi bakım protokollerinin uygulanması, Trakeal entübasyon ve oksijenizasyon, Sistemik hipotansiyon ve hipovoleminin agresif tedavisi, Beyin ödeminde osmolar tedaviler, Hızlı kranial bilgisayarlı tomography (CT) çekilmesi (kitle lezyonları ekarte etmek) Enteral ve parenteral beslenmenin düzenlenmesi Artmış İCP ± sistemik hipotansiyon= mortalite/morbidite İCP monitörizasyonu ile ilgili kontrollü çalışma yok-kanıt düzeyi zayıf Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al:Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. Chapter 5. Indications for intracranial pressure monitoring in pediatric patients with severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med 2003; 4:S19–S24

Guideline’ ların yeteri kadar uygulanmaması 2007 (USA %60- beyin cerrahları, diğer hekimler) Dean NP, Boslaugh S, Adelson PD, et al: Physician agreement with evidence-based Recommendations for the treatment of severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg 2007; 107:387–391 UK- ciddi TBH’da ICP monitörizasyonu %59, çalışmaya katılan ünitelerin yarısında İCP monitörizasyonu yapılabiliyor *Morris KP, Forsyth RJ, Parslow RC, et al: Intracranial pressure complicating severe traumatic brain injury in children: monitoring and management. Intensive Care Med 2006; 32:1606–1612 *Segal S, Gallagher AC, Shefler AG, et al: Survey of the use of intracranial pressure monitoring in children in the United Kingdom. Intensive Care Med 2001; 27:236– 239 <2 yaş- daha az İCP monitörizasyonu (%33) Keenan HT, Nocera M, Bratton SL: Frequency of intracranial pressure monitoring in infants and young toddlers with traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:537–541

I CP MONITÖRIZASYONU ENDIKASYONLARı - ÇALıŞMALARıN DEĞERLENDIRILMESI çalışmanın 7’si değerlendirmeye alındı. Toplamda 2 orta kalite + 14 zayıf kalite 3. düzey çalışma değerlendirmeye alındı

T HE G LASGOW O UTCOME S CORE ( GOS ) 1. Death : Severe injury or death without recovery of consciousness 2. persistant vegetative state: Severe damage with prolonged state of unresponsiveness and a lack of higher mental functions 3. Severe disability: Severe injury with permanent need for help with daily living 4. Moderate disability: No need for assistance in everyday life, employment is possible but may require special equipment. 5. Low disability: Light damage with minor neurological and psychological deficits

P EDIATRIK CIDDI TBH ’ DA ICP MONITÖRIZASYONU YARARLı Mı ? Toplam 857 hasta içeren 15 çalışmada: artmış İCP (>20 mm Hg) kötü nörolojik gelişim ve ölüm ile ilişkili 48 hasta içeren bir çalışma (2008 Litvanya)- ilişki yok kötü nörolojik gelişim gösteren ve iyi nörolojik gelişim gösteren grupların ortalama İCP değerleri arasında anlamlı fark yok Ciddi İCP artışı--- acil dekompresif kraniektomi Grinkeviciute DE, Kevalas R, Matukevicius A, et al: Significance of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in severe pediatric traumatic brain injury. Medicina (Kaunas, Lithuania ) 2008 ; 44:119–125

İ CP MONITÖRIZASYONU VE TEDAVISI HASTALıĞı SEYRI VE SONUCUNU ETKILIYOR MU ? Artmış İCP tedavisi prognozu olumlu etkiliyor Alberico AM, Ward JD, Choi SC, et al: Outcome after severe head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients. J Neurosurg 1987; 67:648–656 Jagannathan J, Okonkwo DO, Yeoh HK, et al: Long-term outcomes and prognostic factors in pediatric patients with severe traumatic brain injury and elevated intracranial pressure. J Neurosurg Pediatr 2008; 2:240– pediatrik ciddi TBH, Başarı intrakranial hipertansiyon tedavisi (hiperventilasyon, diüretik, BOS drenajı, sedasyon, paralizi, barbitüratlar) yıllık nörolojik gelişim daha iyi Alberico AM, Ward JD, Choi SC, et al: Outcome after severe head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients. J Neurosurg 1987; 67:648–656

İ CP MONITÖRIZASYONU VE TEDAVISI HASTALıĞı SEYRI VE SONUCUNU ETKILIYOR MU ? İCP monitörizasyonu – kanıt 3 İntrakranial hipertansiyon tedavisi prognozu olumlu etkiliyor (ICP monitörizasyonu ile)

E RIŞKIN GUIDELINE ‘ LAR

K IMLER ICP ARTıŞı IÇIN RISK ALTıNDA GKS< 8 Anormal CT bulguları (%53-63) **kranial CT normal olsa da hastada Intrakranial hipertansiyon olabilir. Marshall L, Gautille T, Klauber M: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991; 75:S28–S36 O’Sullivan MG, Statham PF, Jones PA, et al: Role of intracranial pressure monitoring in severely head-injured patients without signs of intracranial hypertension on initial computerized tomography. J Neurosurg 1994; 80:46–50