Low Thiamine Levels in Children With Type 1 Diabetes and Diabetic Ketoacidosis: A Pilot Study

DKA diyabetli çocuklar arasında yaygın bir problem ve ÇYB a yatışlarda önemli sebeplerden biri. İnsülin eksikliği veya direnci; hiperglisemi, osmotik diürez, ketozis ve metabolik asidoza neden olmaktadır. Bu asidoz ağır olabilir ve SSS dahil olmak üzere ciddi organ disfonksiyonlarına neden olabilir.

Hiperglisemi ve dehidratasyonun neden olduğu hiperosmolarite, hastaları beyin ödemi açısından riskli hale getirmektedir Beyin ödemi, DKA hastalarında en çok korkulan komplikasyonlardan biri olup yüksek mortaliteye sahip.

Tiamin suda çözünen bir vitamin olup glikoz metabolizmasında kofaktör olarak önemli bir yere sahiptir. Suda çözünen bir vitamin olduğu için depoları düşüktür. Bu yüzden yetersiz alım, kayıp veya hastalık durumlarında artmış Tiamin kullanımı hızlı bir şekilde Tiamin eksikliğine neden olabilmektedir.

Yeterli Tiamin olmazsa, Tiamin bağımlı enzimler çalışmaz. Bu durum hiperglisemiye ve laktik asidozun derinleşmesine neden olabilir. Tiaminin kofaktörü olduğu Alfa-ketoglutarat enziminin disfonksiyonu sonucu Alaninde artış, glutamat, asetilkolin ve gama-amino butirik asit seviyesinde azalma olur ki bunların hepsi ensefalopatiyle ilişkilidir.

Bu nedenle akut Tiamin eksikliğinde ensefalopati ve insüline cevap vermeyen hiperglisemi görülebilir. DKA tedavisinde insülin ve glikoz içeren solüsyonların kullanımı Tiamin kullanımını hızlı bir şekilde arttırarak Tiamin depoları düşük olan hastalarda akut Tiamin eksikliğine zemin hazırlayabilir.

Bu çalışmada DKA tanısıyla yoğun bakıma yatışı olan tip 1 Diyabetli hastalarda Tiamin eksikliğinin prevalansı araştırıldı. Çalışmada yaşları 2-18 arasında değişen, Nisan 2010 ve Eylül 2011 yılları arasında DKA tedavisi için Michigan Çocuk Hastanesi ÇYBÜ ne yatan hastalar kullanıldı.

Materyal ve Metod DKA tanısı alan, yoğun bakım ihtiyacı olan ve insülin infüzyonu henüz başlamamış hastalar çalışmada yer aldı. Hastalar acildeyken rutin laboratuar kanlarına ek olarak her hastadan 2ml çalışma kanı alındı. Tüm hastalar DKA tedavi protokolüne göre tedavi edildi ki bunlar: 1500cc/m2 + vücut ağırlığının %5 i kadar SF, KŞ 7.2 olana kadar saatlik KG kontrolü yapıldı, serum elektrolitleri, osmolalite ve aseton seviyeleri 4 saatte bir kontrol edildi.

Tiamin düzeyleri için insülin infüzyonundan hemen önce ve insülin tedavisinin başlangıcından 8 saat sonra kan örnekleri alındı. Tiamin düzeyleri HPLC (high-performance liquid chromatography) yöntemiyle ölçüldü. Tiamin eksikliği kanda <70 nmol/L olarak kabul edildi. Hastaların nörolojik durumu GKS ile değerlendirildi. 8 saatlik insülin infüzyonu alan ya da insülin infüzyonu ihtiyacı kalmayan hastalar çalışmayı tamamlamış sayıldı.

Sonuçlar Çalışmada 22 hasta yer aldı. Bunların insülin infüzyonundan önce 21 tanesinden, 8 saatlik insülin infüzyonu sonrası da 20 tanesinden Tiamin düzeyleri için kan alındı. Hastaların ortalama yaşı Ortalama tip 1 Diayabet tanı süresi 5.1 yıl İlk numunelerde ortalama Tiamin düzeyi 97.5 nmol/L. 21 hastanın 5 inde (%24) insülin tedavisi öncesi Tiamin eksikliği saptandı.

8 saatlik insülin tedavisinden sonra ortalama Tiamin düzeyi 76.3 nmol/L ye düştü. 20 hastadan 7 sinde (%35) 8 saatlik insülin infüzyonu sonrası Tiamin eksikliği görüldü. Başta Tiamin eksikliği olan 5 hastadan 4 ünde 8 saatlik insülin tedavisi sonrası Tiamin eksikliği devam etti. Beşinci hastanın Tiamin düzeyi çok değişmemekle birlikte 68 den 72 nmol/L ye çıktı.

8 saatlik insülin tedavisi sonrası 20 hastadan 3 ünde Tiamin eksikliği gelişti. Çalışmada ki hastaların %65 inin Tiamin seviyelerinde ortalama 10 nmol/L lik düşüş yaşandı. Hastalar ortalama 20.3 ml/kg dan hidrate edildi ve hepsine aynı rehidratasyon protokolü uygulandı.

Tiamin düzeyi ile ilk gelişteki glikoz, kan pH, aseton, HgbA1c ve laktat düzeyleri arasında ilişki saptanmadı. Ek olarak, Tiamin düzeyleriyle hastalık yaşı, ensefalopati veya hiperglisemiyi düzeltmek için gereken insülin dozu arasında da korelasyon görülmedi.

GKS<14 olan hastalar ensefalopatisi varmış kabul edildi. 6 hastanın (%29) ilk gelişte GKS<14 tü. 8 saatlik insülin infüzyonundan sonra hiçbir hastada ensefalopati görülmedi. Hiçbir hastada beyin ödemiyle ilgili bulgu yoktu.

Tartışma Akut Tiamin eksikliği çok iyi tanımlanmamış olup sıklıkla, laktik asidozla giden akut ensefalopati ve hiperglisemiyle giden insülin direnciyle ilişkilendirilmektedir.

Tiamin eksikliği için risk faktörleri arasında; Alkolizm Yeterli vitamin desteği içermeyen TPN Kronik diyaliz Yüksek refine karbonhidrat içeren diyet Refeeding sendromu DM gibi nedenler yer almakta..

Çalışmada ilk gelişte hastaların %24 ünde Tiamin eksikliği vardı. Benzer şekilde DKA lı erişkinlerle ilgili raporlanan çalışmada %25 hastada Tiamin eksikliği vardı ve o çalışmada Tiamin eksikliğiyle laktik asidoz arasında negatif korelasyon saptandı. Belki de çalışmamızdaki hasta sayısının az olmasından dolayı bizim çalışmamızda bu korelasyon görülmedi.

8 saatlik insülin tedavisi sonrası %35 hastada Tiamin eksikliği görüldü. Tiamin seviyelerinde ki bu azalma insülin ve dekstroz infüzyonu sonrası artmış karbonhidrat oksidasyonuna bağlı artmış Tiamin kullanımından dolayı olabilir.

Glikoz metabolizmasında ki rolünden dolayı Tiamin eksikliği insülin direnciyle de ilişkili olabilir. Tiamin yokluğunda, fizyolojik insülin düzeylerine rağmen glikoz metabolizması yetersiz oluyor.

DKA da metabolik asidozun düzelmesi ketoasitlerin metabolizmasına bağlı, bu da yeterli insülin seviyesi ve glikoz kullanımına bağlıdır. Bu yüzden Tiamin eksikliği persiste eden ketoasidoza da neden olabilir. Bu çalışmada hiçbir hastada ısrarcı ketoasidoz ya da hiperglisemi görülmedi

Bu hastalarda vitamin desteği faydalı olabilir, kaldı ki erişkinlerde yapılan çalışmalar tiamin desteğinin dislipidemi, diabetik nefropati, nöropati ve retinopatiyi engellediği gösterilmiştir

Sonuç Tiamin eksikliği DKA lı çocuklarda yaygın bir durum. İnsülin tedavisi ve hipovoleminin düzeltilmesi serum Tiamin düzeylerinin daha da düşmesine neden olabilir.

Sonuç Uygun tedaviye rağmen düzelmeyen laktik asidozu olan, artan insülin gereksinimi olan ve düzelmeyen ensefalopatisi olan hastalarda Tiamin eksikliği akla gelmelidir.