KATETER İLİŞKİLİ KAN DOLAŞIM ENFEKSİYONLARI Özden ÖZGÜR HOROZ

Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar-KİE Septik tromboflebit Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu) Endokardit Metastatik enfeksiyonlar Osteomiyelit Artrit Endoftalmit

KİE Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi) Nosokomial primer bakteriyemilerin %85’inde neden kateter Hastanede yatış süresi  ( ort. 7 gün) Her yatış için 6000 $ ek maliyet Bakteriyemi oranları Santral kateter: 1000 güne 2-30 Periferik kateter: 1000 güne 0-2 Hastane, servis, kateter tipi...

Tanımlar Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması

Tanımlar Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde -üzerindeki ciltte eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması 

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması (Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda, bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesini takiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli: Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15 CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı mikroorganizmanın üremesi Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının  5/1 olması Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme saptanması

Tanımlar İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi

Tanı Klinik tanı yetersiz Ateş-titreme: özgüllüğü  İnflamasyon-pü: duyarlığı  Kan kültüründe S. aureus, koagülaz negatif stafilokok veya Candida türlerinin üremesi başka odak yoksa KiKDE şüphesini arttırır

Tanı: Kültür çok önemli! Kateter kültürü Semikantitatif, kantitatif Yöntem  kateterin kalış süresi Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli, 3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril kapta laboratuvara gönderilmeli Kateterden alınan kan kültürü Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı) Periferik damardan alınan kan kültürü En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet Kateter kültüründe semikantitatif yöntem roll-on yöntemidir ve 1 haftadak kısa süre kalmış kateterler için daha uygundur. Çünkü bu sürede özellikle kateter dış yüzeyi boyunca ilerleyen mikroorganizmalar söz konusu. Kantitatif yöntemde vortex/sonkasyon yapılır (hem kateter içi hem dışı yüzeyindeki etkenler elde edilir) ve 1 haftadan eski kateterlerde daha duyarlı, çünkü burada etken birleşim yerinden kateter içine ilerleyerek enfeksiyon oluşturur. Kateter ucunun sıvı besiyerine atılması şeklinde yapılan kültür uygun değil, önerilmiyor.

Tanı: Kültür çok önemli SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması Kantitatif kültürden daha kolay Maliyet etkin Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek KLİNİK LABORATUVAR İŞBİRLİĞİ ÖNEMLİ !

Ne zaman kültür? Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter kültüre gönderilmemeli

Mikroorganizmanın girişi

amaç Başlıca kateter yerleştirenlerin eğitimi Maksimum steril bariyer önlemleri Klorheksidinli solüsyonların kullanılması Enfeksiyonu önlemek için santral venöz kateterlerin yerleşim yeri Antiseptik emdirilmiş kısa süreli kateterler ile klorheksidin kaplı kateterlerin yukardaki önlemler kadar enfeksiyonu azaltmadığı

Kanıt düzeyleri IA: Uygulanması için güçlü-iyi tasarlanmış deneysel, klinik veya epidemyolojik çalışmalarla desteklenmiş kanıt düzeyi IB: Kesinlikle uygulanması önerilen ve bazı deneysel, klinik veya epidemiyolojik çalışmalar ve güçlü bir teorik gerekçe ile desteklenen; ya da kabul edilebilir bir uygulama (örneğin, aseptik teknik) sınırlı kanıt tarafından desteklenen. IC: Eyalet veya federal yönetmelikleri, kurallar veya standartları gerektirenler II: Önerilen klinik, epidemiyolojik çalışmalar veya teorik bir gerekçe ile desteklenen ve uygulanması için önerilenler.

Giriş Amerika’da yoğun bakımlarda her yıl 15 milyon kateter günü ortaya çıkmaktadır. Kateter ilişkili enfeksiyonlar hem yoğun bakım hem hastane yatış süresini uzatmakta hem de maliyeti olumsuz olarak artırmaktadır. Kateter ilişkili enfeksiyonların engellenmesi için eğitimlerin sürekli olarak yapılması gerekmektedir.

Intravasküler kateter ilişkili enfeksiyonların önlenmesi için damar içi kateter kullanımı, yerleştirilmesi ve intravasküler kateter bakımı için uygun prosedürler ve uygun enfeksiyon kontrol önlemleri için endikasyonlar konusunda sağlık personelini eğitmek. K-1A

Personellerin, kateterin yerleştirilmesi ve bakımı dahil tüm kurallara uyumlarını ve bilgilerini periyodik olarak değerlendirmek. K-1A

Periferik ve santral damar içi kateter yerleştirilmesi ve bakımı için sadece eğitimli ve yeterlilik göstermiş olan eğitimli personelin atanması. K-1A

YBÜ'lerinde uygun hemşirelik personeli seviyelerini sağlamak YBÜ'lerinde uygun hemşirelik personeli seviyelerini sağlamak. Gözlemsel çalışmalar "havuz hemşire" veya yükseltilmiş bir hasta-hemşire oranı kateter enfeksiyonları ile ilişkili olduğunu göstermiş.K-1B

Periferal kateter ve midline kateteler Yetişkinde mümkün olduğu kadar üst ekstremiteye periferik kateter yerleştir. K-II Pediatride üst, alt ekstremite ve skalp periferik kateter için kullanılabilir. K-II Amacına ve kullanım süresi temeline göre deneyimlere göre kateter seçilir. K-1B Çelik iğneler ekstravazasyon riskinden dolayı sıvı ve ilaç vermek için kullanılmaz. K-1A

Periferal kateter ve midline kateteler Tedavi süresi 6 günden uzun olacaksa kısa bir periferik kateterin yerine bir midline kateter veya PICC (perifer yerleşimli santral kateter) kateteri yerleştirilmeli. K-II Günlük olarak kateter yeri değerlendirilmesi: Transparan örtülerde günlük inspeksiyon ile değerlendirilmeli. Enfeksiyon şüphesi yoksa spanç veya opak örtü kaldırılmamalı ancak lokal şişlik veya enfeksiyon şüphesi varsa spanç kaldırılıp vizualize edilmeli. K-II Flebit (ısı artışı, gerginlik, eritem, palpabl ven), enfeksiyon veya fonksiyon bozukluğu varsa periferik kateter mutlaka çıkarılmalı. K-1B

Santral venöz kateterler Mekanik komplikasyon riskine (pneumothorax, subclavian artery puncture, subclavian vein laceration, subclavian vein stenosis, hemothorax, thrombosis, air embolism, and catheter misplacement) karşı enfeksiyöz komplikasyonları azaltmak için önerilen bir yere santral venöz kateter yerleştirmek için riskleri ve yararları tartmak gerekli. K-1A Santral venöz yol için yetişkinlerde femoral ven kateter kullanımından kaçınılması. K-1A Yetişkinlerde enfeksiyonu minimize etmek için Subklavian yol, jugular veya femoral den daha çok tercih edilmelidir (Tünelsiz santral kateter için). K-IB

Santral venöz kateterler Tünelli kateterlerin enfeksiyonu azalttığına dair kanıt yok. Hemodializ hastalarında ya da böbrek yetmezliği gelişebilecek hastalarda subklavian ven stenozu gelişebilme riskinden dolayı subklavian ven kateterizasyonu önerilmez. K-1A

Santral venöz kateterler Hemodializ hastalarında ya da böbrek yetmezliği olanlarda subklavian ven stenozu gelişebilme riskinden dolayı subklavian ven kateterizasyonu önerilmez. K-1A Kronik böbrek yetmezliği olanlarda dializ için kalıcı santral yol yerine fistül veya greft kullanın. K-1A

Santral venöz kateterler-USG

Santral venöz kateterler Kullanılan santral venöz kateterin minimum port ve lümene sahip olması. K-1B Parenteral nutrisyon için dizayn edilmiş katetere dair bir bilgi yoktur. Eğer asepsi kurallarına uyamadan (ör. Acilde) kateter takıldı ise mümkün olan en kısa zamanda (ör. 48 saat) kateter yenilenmeli. K-1B İhtiyacınız olmayan her kateteri acilen çıkarın. K-1A

El hijyeni ve aseptik teknik El hijyeni geleneksel sabun veya alkol bazlı el dezenfektanları ile yapılır. El hijyeni kateter alanı palpe edilmeden önce ve sonra, kateterle ilişkili her türlü dokunmadan önce ve sonra uygulanmalıdır. Antisepsi uyguladıktan sonra palpe edilmemelidir. K-1B Kateter bakımında ve yerleştirilmesinde mutlaka asepsi uygulanmalıdır. K-1B Periferik kateter takarken antiseptik uygulanan alana dokunmamak şartı ile steril eldiven yerine temiz eldiven giyilebilir. K-1C Arteriyel, santral veya midline kateter takılırken steril eldiven giyilmeli. K-1A Kılavuz teli değişim yapılırken yeni katetere dokunmadan önce yeni steril eldiven kullanın. K-II Kateter pansumanlarını değiştiriken steril veya temiz eldiven giyin. K-1C

Maksimum steril bariyer önlemleri Santral kateter, perifer yerleşimli santral kateter (PICC) veya kılavuz tel ile kateter değişimi yapılırken bone, maske, steril elbise (tüm vücudu kaplayan) giyilmeli. K-IB Pulmoner arter kateter yerleştirme sırasında koruyucu kılıf kullanılmalsı. K-IB

Cildi hazırlama Periferik kateter yerleştirmeden önce cilt 70% alkol, tendürdiyot, chlorhexidine ile temizlenmeli. K-IB Periferik arter kateteri veya santral kateter yerleştirmeden önce cilt alkollü >0.5% chlorhexidine ile temizlenmelidir. Klorheksidin için kontrendikasyon varsa tendürdiyot, iodin veya 70% alkol alternatif olarak kullanılabilir. K-IA Alkollü klorheksidin preparasyonu kullanımı ile alkolün karşılaştırması yapılmamıştır. Çözülmemiş konu. 2 ayın altındaki çocuklarda klorheksidinin etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili bir öneri yok. Çözülmemiş konu. Kateter yerleştirmeden önce, üreticinin tavsiyesine göre antiseptiğin kurumasına izin verilmelidir. K-1B

Kateter yeri pansuman stratejileri Steril spanç veya steril transparnt, semipermeable malzeme ile kateter kapatılabilir. K-IA Hasta çok terliyorsa, alan kanıyor ya da sızdırıyorsa olay çözülene kadar gazlı bez ile sargı yapılabilir. K-II Kateter üzerindeki malzeme gevşedi, nemli veya kirli ise değiştirilmeli. K-1B Giriş yeri üzerine topikal antibiyotikli pomad ya da krem sürme( Dializ kateterleri hariç çünkü onlarda ntimikrobiyal direnç ve fungal enfeksiyonlara artmış yatkınlık vardır). K-IB Hastanın kateter ile suya dalmasına izin verilmemeli ancak kateter yeri ve kateter örtülerek duş almasına izin verilebilir. K-1B Gazlı bezli kateter pansumanları 2 günde bir değiştirilmelidir. K-II Transparan olanlarda pansuman 7 günde bir değiştirilmeli. Pediatrik hastalar hariç çünkü kateter bu işlem sırasında yerinden oynayabilir. K-1B İmplante veya Tünelli kateterlerdeki transparan pansumanlar alan iyileşene kadar haftadan birden daha kısa sürede (eğer kirli, nemli değilse) değiştirilmemelidir. K-II

Kateter yeri pansuman stratejileri Kaflı veya tünelli kateterlerin pansumanı ile ilgili öneri yok. Çözülmemiş konu. Kateter bakımı yapılırken kateter malzemeleri ile uyumlu olup olmadığı kontrol edilmeli.K-1B Pulmoner arter kateterleri için kılıf kullanılmalı. K-1B 2 aydan büyük çocuklarda Klorheksidin emdirilmiş bir kateter kullanımının diğer temel önlemler ve asepsi eğitimi ile karşılaştırıldığında enfeksiyon hızını azaltmadığı gösterilmiştir. K 1B

Kateter yeri pansuman stratejileri Kateter yerinin vizualize edilmesi ve palpasyonu hastaların klinik özelliklerine bağlıdır. Kateter giriş yerinde hassasiyet varsa, kaynağı bulunamayan ateş varsa veya lokal veya sistemik enfeksiyona ait diğer bulgular varsa pansuman kaldırılarak alan muayene edilmelidir. K-1B Hastalar kateterleri ile ilgili herhangi bir rahatsızlığı veya değişikliği raporlama konusunda cesaretlendirilmedir. K-II

Hasta temizliği 2% klorheksidin ile günlük cilt temizli enfeksiyon riskini azaltır. K-II

Antimicrobial/Antiseptic Impregnated Catheters and Cuffs Chlorhexidine/silver sulfadiazine veya minocycline/rifampin –emdirilmiş santral venöz kateterler (5 günden daha fazla kateterin kalacağı düşünülen hastalar )enfeksiyon hızını azaltmıyor. Onun yerine aşağıdaki üç strateji izlenilmelidir. Kateteri yerleştiren ve bakımını sağlayan kişilerin eğitimi, Maksimal steril bariyer önlemleri, Alkollü >0.5% klorheksidin ile kateter giriş yeri antisepsisinin sağlanması. K-1A

Sistemik antibiyotik profilaksisi Kateter öncesi veya sırasında rutin sistemik antibiyotik profilaksisi önerilmiyor. K-1B

Antibiyotik/Antiseptik merhemler Kateter takıldıktan sonra sadece her diyaliz seansı sonunda hemodiyaliz kateter çıkış yerine povidon iyot antiseptik merhem veya basitrasin / gramisidin / polimiksin B merhem kullanın. K-1B

Antibiotic Lock Prophylaxis, Antimicrobial Catheter Flush and Catheter Lock Prophylaxis Uygun aseptik tekniğe maksimal uyuma rağmen, çoklu kateter enfeksiyonu geçmişi olanlara, uzun süreli kateter olan hastalarda profilaktik antimikrobiyal kilit solüsyonu kullanın. K-II

Antikoagülanlar Kateter ilişkili enfeksiyonları engellemek için rutin antikoagülan önerilmez. K-II

Tüm kateter enfeksiyonlarında en etkili yöntem EL YIKAMA