Nonconvulsive Electrographic Seizures are Common in Children With Abusive Head Trauma* Daphne M. Hasbani, MD, PhD1,; Alexis A. Topjian, MD, MSCE2; Stuart H. Friess, MD3; Todd J. Kilbaugh, MD2; Robert A. Berg, MD2; Cindy W. Christian, MD4; Dennis J. Dlugos, MD, MSCE1; Jimmy Huh, MD2; Nicholas S. Abend, MD1

AMAÇ: Kafa travmalı hastalarda nöbet sıklığını belirlemek. YÖNTEM: Kafa travması geçiren çocuklarda sürekli EEG izleme ÇALIŞMANIN YERİ: Philedarpihia’da bir 3. basamak hastanesi ÇYBÜ’si HASTALAR: Ciddi kafa travmalı 32 hasta izlenmiş(ortalama yaş 4 ay)

MATERYAL-METOD-1 Bu çalışma hastane kurulu tarafından onaylanmış ve bilgilendirilmiş gönüllülerle yapılmış.Dahil edilme kriterleri: 2 yaşından daha az veya eşit olmak Fiziksel ya da görüntüleme yöntemleriyle kafa travması kanıtı olması ÇYBÜ de yatış öyküsü olması

MATERYAL-METOD-2 Travma göstergesi extraserebral yaralanmalar,kafatası kırıkları,extrakraniyal fraktürler,deri hasarı,boyun yaralanmaları ve diğer yumuşak doku yaralanmaları olarak sınıflandırıldı. Diğer klinik değişkenler olarak entübasyon durumu,paralizi olup olmaması,ilk geliş Glasgow koma skalası puanı,ÇYBÜ de veya hastanede kalış süresi dikkate alındı. Nöroradyolojik değişkenler MR veya CT de parankimal hasar(contüzyon,hemoraji,ödem, iskemi),extraaxial anormallikler,kafatası kırıkları kabul edildi.

MATERYAL-METOD-3 1.basamak notları,fizik tedavi ve nöroloji konsültasyonu notları değerlendirilerek Glasgow Outcome Skala (GOS) skoru yapıldı ve 5 kategoriye ayrıldı. Ölüm Kalıcı veya vejatatif durum Ağır sekel(günlük destek için bağımlı,bilinçli ama engelli) Orta derecede sekel İyileşme

MATERYAL-METOD-4 Akut beyin hasarı ve ensefalopatili çocuklar için bir video EEG izleme ile veri toplandı. Nöbetler mevcut veya yok olarak sınıflandırıldı ve eğer nöbet varsa klinik veya nonkonvulsif olarak ayrıldı. Nöbetlerde arka plan farklıydı.10 sn den daha uzun süren(klinik değişikliği ile ilişkili ise daha kısa) makul bir elektrografik alan farkı olanlar anormal paroksismal olay olarak tanımlandı. Ortak değişkenler ile nöbet kategori arasındaki ilişki oranları için kikare ve fisher testi,wilcoxon rank testi kullanılarak yapıldı.

SONUÇLAR Ciddi kafa travmalı 32 çocuk tespit edildi,21 inde EEG izlemi yapıldı.27 sinde extracerebral hasar devam ediyordu.13 ünde kafatası fraktürü,21 inde extracranial fraktür,11 inde deri hasarı,6 sında beyin hasarı,3 ünde diğer yaralanmalar vardı.5 hasta hastane dışında kardiyak arrest ve 2 hasta acil serviste kardiyak arrest oldu. EEG moniterizasyonu ortalama 53.8 saat yapıldı ve EEG izlemi yapılan 21 hastanın 12 sinde nöbet gelişti.İlk nöbet EEG moniterizasyonun başlanmasında 16 saat sonra meydana geldi.

SONUÇLAR Nöbet olan ve olmayan deneyler EEG moniterizasyonu öncesi benzodiazepin ve antikonvulsan kullanımı açısından karşılaştırıldı ve anlamlı bir fark olmadığı görüldü. EEG moniterizasyonu sırasında nöbeti olan deneylerde antikonvulsan kullanım oranı nöbeti olmayan deneylerden daha yüksek bulundu.Kullanılan antikonvulsanlar 8 denekte fenobarbital,4 denekte levositeram,2 denekte ise fenitoindi.

SONUÇLAR EEG moniterizasyonu uygulanan deneylerden 4 ünde nöbet olmaksızın özelliksiz,zayıflatılmış EEG zemin ritmi vardı. EEG izlemi yapılan 5 hasta kardiyak arrest geçirip öldü ve 1 hastada beyin ölümü (EEG de elektroserebral hareketsizlik) tespit edildi. 16 yaşayan olgunun GOS sonuçları 4 ü için iyileşme,1 tanesi için orta derecede sekel,9 u ağır sekel,1 tanesi için de vejetatif yaşam şeklide sonuçlandı. Nöbeti olan ve olmayan hastaların izleminde GOS sonucu arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi.

TARTIŞMA Kafa travması geçiren 32 çocuğun %66 sında EEG moniterizasyonu yapıldı.Moniterize edilen 21 çocuğun %57 sinde nöbet oluştu ve EEG moniterizasyonu yapılmayan 11 hastanın bile %38 inde nöbet oluştu.Nöbeti olan çocukların %67 sinde status gelişti. Klinik nöbeti olmayan %67 hastada EEG moniterizasyonu olmadan bir belirti yoktu.Nonkonvulsif nöbeti olan %75 hastada paralizi gelişti.

TARTIŞMA Bizim kohort çalışmamızda EEG moniterizasyonu ile nöbet başlama süresi tahmin edilemedi ama bu büyük olasılıkla olay ne olursa olsun akut beyin hasarı ve ensefalopatili çocuklarda EEG izlemesi yapılması nedeniyleydi.Ayrıca EEG moniterizasyonu klinik nöbet oluşumunu tahmin etmedi. Kafa travmalı hastaların 1/3 ünde hastanede kaldığı süre içindeki ilk haftada nöbet oluştu fakat daha sonra ki nöbetler bu çalışmadan tahmin edilemedi.

TARTIŞMA Bu çalışmada nöbeti olan 12 hastanın 7 tanesi EEG moniterizasyonu yapmadan önce antikonvülsan almıştı ve 7 tanesi EEG moniterizasyonu sırasında benzodiazepin infüzyonu aldı.Bu veriler ne antikonvülsan kullanımının ne de benzodiazepin infüzyonunun nöbete engel olmadığını gösterdi.Bu retrospektif çalışma tasarımı antikonvülsan kullanımı hakkında geçerli yorumlar vermedi.

TARTIŞMA Çeşitli çalışmalar travmatik beyin hasarının nöbet için risk faktörü olduğunu göstermiştir ve bu kafa travmalı çocuklarda ki nöbet gelişiminin yüksek olması ile tutarlıdır. Bu çalışmada nöbeti olanların çoğunluğunda nonkonvülsan nöbet vardı.Nöbet en çok hastaneye kabul edilen ilk 1-2 gün içinde ve EEG izlemenin ilk birkaç saati içinde meydana geldi.

TARTIŞMA Önceden yapılan çalışmalarla da rutin ve sürekli EEG ile bu nöbetlerin %80-100’ünün ilk 24 saat içinde meydana geldiğini göstermiştir. Kafa travmalı çocuklarda nöbet zamanlaması yaralanmaya göre değişebilir,bunu önceden belirlemek zordur,çünkü tıbbı yardım için hastaneye başvurma süresinde değişkenlik vardır.

TARTIŞMA Nöbet için ortak risk faktörleri EEG de anormal arka plan ve görüntüleme yöntemlerinde iskemi bulguları idi.Nöbeti olan tüm çocuklarda EEG arka plan sınıflaması yavaş düzensiz veya düzensizlik var iken bazı çocuklarda normal veya ciddi anormal EEG arka planı vardı.Ancak tüm arka plan kategorileri ve diğer risk faktörleri ile bazı çocuklarda nöbet tespit edilemedi çünkü bu çalışmanın verileri sınırlı olup EEG izleme optimal yardımcı olamadı.

TARTIŞMA Diğer çalışmalar beyin görüntüleme yöntemlerinde iskemi olan ve kardiyak arrest sonrası hipoksik iskemik beyin hasarı olan hastalarda nöbetin yaygın olduğunu göstermiştir. Sonra ki çalışmalarda daha fazla hasta ve EEG moniterizasyonu ile risk faktörlerinin daha net belirlemek mümkün olabilir.

TARTIŞMA Beklenmedik bir şekilde nöbet eksikliğinin yüksek mortalite ile ilişkili olduğu gösterildi,ancak bu kardiyak arrest ve anormal EEG si olan,ölen tüm deneylerde belki de bu ağır beyin hasarının nöbet oluşumu için daha elverişsiz bir sonuç olması anlamına geliyor. 54 deney ile yapılan başka bir çalışmada yatış sırasında nöbeti olanlarda mortalite veya yatarak rehabilitasyon ihtiyacının daha çok olduğu ile sonuçlandı.

TARTIŞMA 44 kafa travmalı hasta ile yapılan başka bir çalışmada ortalama yaşı 3 olan 33 hastanın erken posttravmatik nöbet gelişimi ile travmanın şiddeti arasında belirgin bir ilişki olduğunu göstermiştir. Travmatik beyin hasarı olan erişkinlerde hangi mekanizmaların nöbeti kötüleştirebilirliğine bakıldığında;nöbet sırasında KİB artışı ve laktat- pirüvat oranında artış olduğu görülmüştür. Erişkinlerde travmatik beyin hasarında olan nöbetin hipokampal atrofi ile ilişkili olduğu görülmüş.

SONUÇ Klinik olarak nöbetin kafa travmalı çocuklarda oluştuğu bilinmesine rağmen bu populasyon içinde küçük bir çalışma oluşmuştur.Bizim verimizde EEG izlemi yapılan çocuklardan bir grup elde edilmiştir.Bu veriler kafa travmalı çocukların genellikle klinik nöbet için yüksek risk altında olduğu,ancak EEG izlemi olmadan tespit olamadığını göstermiştir.Antikonvülsan ve benzodiazepin kullanımının klinik olarak EEG izlemine belirgin bir engeli yoktur.

TEŞEKKÜRLER…