SEPSİS DR.MERT ÇAKIR

Sepsis ABD’de her yıl den fazla çocukta sepsis İnsidans 0.56/1000 İnfant döneminde en yüksek y da azalır Solunum yolu enfeksiyonları ve primer bakteriyemi % 40’ından sorumlu

SIRS 1. Core temperature: ( rektal, mesane, oral veya santral prob) >38.5 o C or <36 o C 2. Taşikardi: (Ortalama kalp hızı yaşa göre tanımlanan değerlerin 2 SD üzerinde olması) Bir yaş altı çocuklarda bradikardi. (Ortalama kalp hızı yaş için <10. persentil olması) 3.Takipne: Ortalama solunum hızı o yaş için tanımlanan değerlein 2 SD üzerinde olması veya mekanik ventilartörde olanlarda akut pulmoner süreç 4.Lökosit sayısı yaşa göre yüksek veya düşük, Veya >10 % immatür nötrofil olması Bu 4 kriterden 2’si olmalı, Biri mutlaka ateş veya lökosit değişikliği

SEPSİS SIRS Şüpheli ya da kanıtlanmış enfeksiyon

İki veya daha fazla organ yetmezliği, ya da Tek başına ARDS, Tek başına KVS yetmezliği. AĞIR SEPSİS

Bir saat içinde >40ml/kg izotonik verilmesine rağmen, Kardiovasküler disfonksiyonun devam etmesi. SEPTİK ŞOK

KARDİYOVASKÜLER 1 saatte >= 40 cc /kg isotonik intravenöz sıvıya rağmen alttaki 3 kriterden en az biri Kan basıncının yaşa göre <2 SD sistolik kan basıncı için 5 persantilin altına düşmesi Kan basıncını normalde tutmak için vasoaktif ilaç kullanımı (dopamine 5mcg/kg/dk, dobutamine, epinefrin,NE herhangi bir dozda) Alttaki kriterlerden en az ikisi Metabolik asidozis: > 5 mEq/L baz açığı Arter laktatta normalin +2 katı artış Oligouri: < 0.5 cc/kg/saat Uzun kapiler dolum süresi > 5 saniye Merkezi-perifer ısı farkı +3 dereceSOLUNUM PaO 2 / FiO 2 < 300 (siyanotik kalp hastalığı yada bulunan bır akciğer sorunu yoksa) yada PaCO 2 > 65 torr yada bazal PaCO 2 den 20 mmHg yüksek yada >=%92 O 2 saturasyonu için >%50 FiO 2 gerekliliği yada Mekanik ventilasyon zorunluluğu Uluslararası Pediatrik Konsensus Konferansı (2005) MODS tanısı için her kategoriden en az bir kriter sağlanmalı

NÖROLOJİK Glascow Koma Skalası =< 11 yada Mental durumda akut değişim ve Glascow Koma Skalasında anormal baz seviyesinden >= 3 azalışHEMATOLOJİK Trombosit < /mm 3 yada trombosit sayısında 3 gün içindeki en yüksek değerinde %50 azalma (kronik hematoloji onkoloji hastaları) yada INR > 2 RENAL RENAL Serum kreatininin yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı yada baz kreatinin seviyesinde 2 kat artış HEPATİK HEPATİK Total bilirubin >= 4 mg/dL (yeni doğanlar hariç) yada ALT yaşa göre normalin 2 katından fazla artışı

PATOJENLER Bakteriler: Staphylococcus aureus including methicillin-resistant strains (MRSA) Coagulase-negative Staphylococcus especially in neonates or young infants with in-dwelling vascular catheters Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Group B streptococcus in the neonate Pseudomonas aeruginosa including carbapenem-resistant strains Escherichia coli, including those with extended spectrum beta- lactamase activity (ESBL) Enterococcus species, including vancomycin-resistant species Klebsiella species, including those with ESBL activity Alpha streptococcus in children with acute myelogenous leukemia with mucositis and neutropenia

PATOJENLER Virüsler influenza parainfluenza adenovirus respiratory syncytial virus (RSV) human metapneumovirus Dengue virus

PATOJENLER Funguslar: Malignensi veya diğer immün yetmezlikler Kalıcı vasküler kateter Uzamış nötropeni (>4-7 gün) Son zamanlarda geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Diğer patojenler: Parazitler ve riketsiyalar

Risk Faktörleri Konakçı immunsüpresyonu Malignensler HIV / AİDS Aspleni Konjenital immun yetmezlik Kronik antibiyotik tedavisi İmmunsüpresif ilaç alımı Malnütrisyon

Risk Faktörleri Kateter takılması Geniş cerrahi insizyon Yanık Yaralar Travma Konjenital kalp hastalıkları Ürogenital sistem anormallikleri Rutin aşılama HIB ve pnömokoka karşı bu etkenlerle oluşan sepsis insidansını azaltmıştır.

Mikroorganizmanın cinsi En yüksek mortalite……Pnömokoklar (% 15) ve fungal enf.(% 13) En sık görülen ajan stafilokoktur ( % 15), fatalite (% 8) Prognostik Faktörler

Hasta değişmiş vital bulgular SIRS ŞOK tablosunda gelir. KLİNİK

Hipotansiyon ile birlikte veya hipotansiyon olmaksızın, Dokulara oksijen salınımının bozulması ve doku perfüzyonunun bozulması. ŞOK

Sıcak (distrübütif) şok Kapiller refill (<1 saniye) Sıçrayıcı nabızlar Ilık, kuru ekstremiteler Geniş nabız basıncı Soğuk şok Kapillary refill (>2 seconds) Azalmış nabızlar Alacalı veya soğuk ekstremiteler ŞOK

TEDAVİ

En kısa sürede tanı konulmalı ve tedavi başlanmalı. NE ZAMAN ?

Havayolu Solunum 100 % oksijen ver Gerekirse entübe et Dolaşım Acil damar yolu aç Monitorize et ve sık TA takibi yap

Hangi Durumlarda Hasta Entübe Edilmeli MSS deprese ise Havayolu obstrüksiyonu varsa Havayolu reflekslerinin kaybı varsa Kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa Mekanik ventilasyon ve/veya PEEP ihtiyacı varsa

Erken Entübasyon ve Mekanik Ventilasyon Oksijenizasyonu düzeltir Hava yolunun açık kalması Ventilasyonun kontrolü Solunum işi azaltır  %40 tasarruf sağlar Sol ventrikül ardyükünü azaltır  düşük kardiak indeks olan hastalarda fayda sağlar

SIVI TEDAVİSİ

Sıvı Tedavisi En az iki damar yolu sağlanmalı Periferik vazodilatasyon ve kapiller kaçaklardan dolayı sıvı ihtiyacının artmış olduğu akılda tutulmalı, Çocuklarda yapılan bir çok çalışmada agresif sıvı tedavisinin yaşam kurtarıcı olduğu anlaşılmıştır Ngo NT, et al. Clin Infect Dis; Ceneviva G, et al. Pediatrics; 1998.

Sıvılar Kolloid solusyonlar (%5 albumin, dextran, jelatin) İzotonik kristaloid solusyonlar (SF veya laktat ringer) Hipertonik salin Eritrosit süspansiyonu (Hb> 10 g/dl ?)

ANTİBİYOTİK

Antibiyotik Seçimi Çoğu kez ampirik başlanır. Bir veya daha fazla antibiyotik olabilir Uygun olmayan antibiyotik tedavisi mortalite için en önemli risk faktörüdür Sonradan tedaviyi düzenlemek mortaliteyi azaltmıyor Antibiyotik dışında duruma göre antiviral ve antifungal tedavi

Yaş Grubu veya Klinik Ampirik Tedavi Yenidoğan (Vertikal Enf) Ampisilin + aminoglikozid veya sefotaksim Yenidoğan (Nosokomial Enf) Vankomisin + aminoglikozid veya sefotaksim Çocuk Sefotaksim veya seftriakson  vankomisin Çocuk (Nosokomial) Vankomisin + kliniğin durumuna göre düşün! İnvazif GAS Enf. Penisilin / (semisentetik penisilin) + Klindamisin H. simplex / V. zoster Asiklovir

Tedavi ideal olarak 7-10 gündür. Ancak cevap yavaş ise İnfeksiyon odağı drene edilememiş ise S. Aureus’da Bazı virus ve mantar enfeksiyonlarında İmmün yetmezlik ve nötropeni varsa Tedavi uzatılır……

Hasta, sepsis tanısı alır almaz doku perfüzyonunun resüsitasyonuna başlanmalıdır. Hipotansiyonu olmayan hastalarda artmış serum laktat düzeyi doku perfüzyonunun iyi bir göstergedir. DOKU PERFÜZYONU

İNOTROPLAR

Vazopressör Tedavi Uygun sıvı tedavisine rağmen kan basıncı ve organ perfüzyonu sağlanamıyorsa tedaviye vazopressörler eklenmelidir. Vazopressör alan tüm hastalara arteryel kateter konulmalıdır.

Vazopressörler Dopamin Noradrenalin Adrenalin Fenilefrin Nitrovazodilatörler Vazopressin Diğerleri

Vazopressörler - Katekolaminler Ağır sepsiste çocuklar; Düşük kalp debisi, artmış sistemik vasküler direnç Yüksek kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç Düşük kalp debisi, düşük sistemik vasküler direnç Çocuk bu sayılanlardan hangisi ile gelirse gelsin sıvıya dirençli septik şok varlığında inotropik destek, tek başına veya bir vazopressör veya vazodilatatör ajanla kombine edilerek başlanmalıdır.

Sıvı tedavisine dirençli septik şokta ilk tercih edilecek ajan dopamindir. Dopamine dirençli hipotansiyon varsa epinefrin veya norepinefrinle düzelebilir. Sıcak şokta norepinefrin, soğuk şokta ise epinefrin tercih edilmelidir. Kalp debisi düşük hastalar dobutaminden fayda görebilirler. Vazopressörler - Katekolaminler

Vasopressin diğer vasopressörlere rağmen hipotansif seyreden hastalarda ünite/dakika

Vazopressörler: Katekolaminler ve Nitrovazodilatörler Yeterli sıvı tedavisi ve inotropik desteğe rağmen, hemodinamileri düzelmeyen yüksek vasküler dirençli hastaların tedavisinde vazodilatatörler kullanılabilir. Epinefrine dirençli, düşük kalp debisi ve artmış sistemik vasküler direnci olan çocuklarda nitroprusside veya nitrogliserin ilk tercih edilecek ajanlardır. Epinefrin ve nitrovazodilatör tedaviye rağmen, hala normotensif kalp debisi ve yüksek vasküler direnç varsa fosfodiesteraz inhibitörlerin kullanımı düşünülmelidir. Barton P, et al. Chest; Lindsay Ca, et al. J Pediatr ; 1998.

HEDEF

Septik Şokta Resüsitasyon: Hedefler Kapiller geri dolum zamanının < 2 sn. Nabzın normal yaş sınırlarında olması Kardiak outputun normal sınırlar içinde tutulması Ekstremitelerin sıcak olması İdrar çıkışının >1 ml/kg/saat Mental durumun normal olduğundan emin olunmalıdır Ayrıca, laktat düzeyi düşmeli Miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalıdır

Santral venöz basınç (CVP)8-12 mm/Hg Ortalama arteryel basınç (MAP)> yaşa göre MAP’ın %5 p İdrar çıkışı> 1 ml/kg/st) Santral venöz veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70 ERKEN HEDEFE YÖNELİK TEDAVİ İLK 6 SAAT

Septik Şokta Resüsitasyon: Zaman İlk 6 saatte istenen hedeflere ulaşılması mortaliteyi belirgin olarak azaltmaktadır. Zaman = Yaşam Rivers E et al. N Engl J Med 2001

SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et Hemodinami Düzelmedi SIVI : % 0.9 NaCl 20 ml/kg YOĞUNBAKIMYOĞUNBAKIM DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver, yüksek akımlı nazal oksijen veya nazofaringeal CPAP (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla iLK GÖREN HEKiM Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO 2 > %70 tutulması Soguk Sok Normal kan basıncı ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III fosfoesteraz inhibitörü ekle Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+mil rinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin 0-5 dk 5-15 dk dk ScvO2: santral venöz oksijen basıncı Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün

Renal Replasman Tedavileri Volum yükü >%10 ise Hastada volum yüküne bağlı hepatomegali, raller gelişti ise Yüksek akımlı (35 ml/kg/sa) RRT uygulanabilir Periton diyalizi ve diüretikler de volum yükü varsa kullanılabilir

Glisemik Kontrol

TEŞEKKÜRLER…