B RAIN DEATH IN C ANADIAN PICU S : DEMOGRAPHICS, TIMING, AND IRREVERSIBILITY J OFFE AR, S HEMIE SD, F ARRELL C, H UTCHISON J, M C C ARTHY -T AMBLYN L. S TOLLERY C HILDREN ' S H OSPITAL, J OHN D OSSETOR H EALTH E THICS C ENTER, U NIVERSITY OF A LBERTA, E DMONTON, A LBERTA, C ANADA J OFFE ARS HEMIE SDF ARRELL CH UTCHISON JM C ARTHY -T AMBLYN L Pediatr Crit Care Med.Pediatr Crit Care Med Jan;14(1):1-9

P EDIATRIK BEYIN ÖLÜMÜ Çocukların beyinleri erişkinlere göre ölüme yol açan hasarlara karşı daha dirençlidir Bebek ve küçük çocuklarda nörolojik incelemede yanıtsızlık periodundan sonra beyin fonksiyonları daha uzun sürede toparlanır Açık fontanel ve genişleyebilen sütürler nedeni ile KİB ort. arteryel basıncı aşmaz, serebral kan akımı devam eder. Erişkinler için kullanılan kriterler ve kılavuzlar pediatrik yaş grubu için uygun mu??? 1987 Uluslararası Çalışma Grubu (1987)

Ç OCUKLARDA BEYIN ÖLÜMÜ TANı KRITERLERI (1987) Komanın olası nedeninin tespit edilmesi Fizik muayene *koma ve apne *beyin sapı reflexlerinin olmaması *hipotansiyon veya hipotermi yok *flask tonus, spinal kord dışında spontan hareket yok *gözlem süresi boyunca aynı klinik bulgular Gözlem süresi ve laboratuar testleri *7 gün-2 ay: 48 saat ara ile 2 klinik muayene ve 2 EEG *2 ay-1 yaş: en az 24 saat ara ile 2 klinik muayeneve 2 EEG ya da 1 klinik muayene EEG sonrasında serebral anjiografide beyin kan akımı yokluğu *>12 ay: saat ara ile 2 klinik muayene, EEG ve anijografi isteğe bağlı. HİE varsa gözlem 24 saat

ÇALıŞMA AMAÇ : Beyin ölümünde ilk ve ikinci muayene bulguları arasındaki uyumsuzlukları saptamak, beyin ölümü tanı ölçütlerinde iyileştirme sağlamak YÖNTEM: Çok merkezli, retrospektif, ÇALIŞMANIN YERİ : Kanada, 4 tane ÇYBÜ HASTALAR: yılları arasında olan ölümler incelendi. Çalışmaya, fizik muayene bulguları ile en az bir kez beyin ölümü tanısı almış, postkonsepsiyonel 36 hafta olan bebekler ve 17 yaşına kadar olan çocuklar alınmıştır.

GİRİŞ-1 Beyin ölümü, Kanada ve diğer birçok ülkede ölüm için medikal ve yasal olarak kabul edilen bir kriterdir. Yaygın olarak kabul edilen bir ölüm kriteri olmasına rağmen tanı kriterlerinin tutarlılığı ve açıklılığı, erişkinlerde ve çocuklarda uygulanması ile ilgili bazı karışıklıklar vardır. Eskiden önerilen tanı kriterlerinde tanı daha çok klinisyenin izlemine dayanmaktaydı ve kanıta dayalı guideline sayısı oldukça kısıtlıydı. Beyin ölümü tanısında en önemli nokta beyin ölümünün irreversibl olduğunu gösteren ikinci fizik muayenedir. Kanada’da bugünkü eyalet ve ülke kanunlarına göre: postmortem transplant yapmak için hastanın en az iki uzman doktor tarafından beyin ölümü tanısı almış olması gerekmektedir.

GİRİŞ-2 Esas olay beyin ölümü tanısını kesin ve doğru olarak koymaktır fakat bunu konfirme etmek için ikinci muayenenin tıbbi gerekliliği halen tartışma konusudur. Çalışmalarda 2. muayenenin gerekli ya da gereksiz olduğuna dair kesin destekleyici veriler yok. Ayrıca ilk muayenenin süresi, muayeneler arası intervallerin süresi özellikle pediatrik yaş grubunda halen tartışmalıdır.

KRİTERLER 1987 Amerikan Pediatri Akademisi 1995 Amerikan Nöroloji Akademisi (erişkin) 1999 Canadian Neurocritical Care 2006 Canadian Forum 2010 Amerikan Nöroloji Akademisi (erişkin) 2011 Society of Critical Care Medicine İlk muayene öncesi bekleme süresi Belirlenmemiş Akut HİE atağı sonrası 24 saat bekle ya da yardımcı testlerden birini yap. Eğer hasta yenidoğan ise en az 48 saatlik olana kadar bekle Genelde birkaç saat geçtikten sonra 24 saat (nörolojik muayenede şüphe olması durumunda) Vücut ısısı Belirlenmemiş ≥ 32 C, Apne testi sırasında >36,5 C olmalı ≥ 32.2 C, ≥ 34 C, <30 gün olan term yenidoğanlarda ≥ 36 C >36 C>35 C Muayene sayısı Muayeneler arası period *7 gün-2ay arası: 48 saat *2 ay-1 yaş arası:24 saat *≥1 yaş: 12 saat Ama eğer HİE varsa 24 saat 6 saat *2 ay-1 yaş arası: 24 saat *1-18 yaş: 12 saat (HİE varsa 24 saat) *erişkin: 2-24 saat (anoksik iskemik hasarda örn postkardiyak arrestde 24 saat önerilir) *<30 gün olan term: 24 saat *30 gün- 1 yaş arası süre belirlenmemiş *≥1 yaş: simultane Belirlenmemiş *<30 gün olan term: 24 saat *31 gün-18 yaş arası: 12 saat Gözlem süresinin kısaltılması ≥ 1 yaşta eğer EEG yada serebral kan akımı beyin ölümü ile uyumluysa, 2 ay-1 yaş arasında eğer CBF yoksa gözleme gerek yok Belirlenmemiş 2 ay-1 yaş arasında eğer CBF yoksa gözleme gerek yok BelirlenmemişUygulanabilir değil Tüm yaş gruplarında eğer EEG ve CBF beyin ölümü ile uyumluysa gözleme gerek yok Apne testi Müphem ise 1 ya da 2 tane22 1 tane, eğer muayeneler arası bir interval belirlenmiş ise 2 tane 12 Yardımcı testler *7 gün-2 yaş: 48 saat ara ile 2 tane EEG *2 ay-1 yıl: 24 saat ara ile 2 tane EEG, ya da 2. EEG yerine CBF bakılabilir *≥ 1 yaşta: gerekli değil Yeterli klinik muayene bulgusu ve apne testi yapılmışsa gerekli değil *Term- 2 ay: CBF *2 ay-1 yaş: 24 saat ara ile 2 tane EEG Yeterli klinik muayene bulgusu ve apne testi yapılmışsa gerekli değil

M ATERYAL - METHOD yılları arasında 5 yıllık süre Kanada’daki 4 pediatrik yoğun bakım ünitesinde (ÇYBÜ) olan bütün ölümler En az bir kere tam bir fizik muayene ile beyin ölümü tanısı almış, Düzeltilmiş yaşı >36 hafta olan infantlar ve 18 yaşına kadar olan pediatrik hastalar Çalışmanın yürütüldüğü tüm merkezlerde etik kurul onayı alınmıştır. Retrospektif bir dosya tarama çalışması olması sebebi ile bilgilendirme ve onam formu eklenmemiştir. Çalışma kriterlerine uyan bütün hastaların dosyaları incelenmiş; yaş, cinsiyet, tanısı kaydedilmiştir.

M ATERYAL - METHOD -2 Fizik muayene bulguları olarak Canadian Council for Donation and Transplantation (CCDT) önerdiği bulgular her hasta için ayrı ayrı kaydedilmiştir. Yardımcı test olarak kullanılan EEG ve CBF sonuçları kaydedilmiştir. Şu intervaller belirlenmiş ve kaydedilmiştir: *ciddi beyin hasarının oluşu – fixed dilate pupiller *fixed dilate pupiller- 1. beyin ölümü muayenesi *1. beyin ölümü muayenesi- 2. beyin ölümü muayenesi *son beyin ölümü muayenesi ile terminal olay arasındaki süre (organ donörü, kardiyak arrest, destek tedavinin sonlandırılması)

M ATERYAL - METHOD -3 Beyin ölümü muayeneleri arasında diskordans; bir kere beyin ölümü tanısı konduktan sonraki muayeneler sonucunda beyin ölümü olmadığı sonucuna varmak Diskordans olan hastaların epikrizleri, ÇYBÜ kabul notları, doktor ve hemşire gözlemleri, beyin ölümü tanısı konan ilk muayeneden 2 gün öncesinden 2. fizik muayeneye kadar olan süredeki nörovital bulguları, tedavileri, biyokimya sonuçları ve yardımcı tetkik sonuçları kaydedilmiştir. Bütün veriler standart bir olgu rapor formuna kaydedilmiştir

M ATERYAL - METHOD -4 Çalışma sonuçları manuel olarak Microsoft Access 2002 database’e kaydedilmiştir. Girilen verilerin kontrolü için çalışmaya alınan hastaların %10’unun olgu rapor formu ve bilgisayara kaydedilen veriler karşılaştırılmıştır Tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır ( kategorik değişkenler için yüzde, sürekli değişkenler için eğer normal dağılım varsa ortalama-SD, normal dağılım yoksa median kullanılmıştır). Hastalar <1 yaş- ≥ 1 yaş (CCDT’de yaş grubu olarak tanıda bu iki grup arasında farklılık olması sebebi ile) ve organ donörü olan- organ donörü olmayan olmak üzere 2 altgruba ayrılmıştır. <1 yaş- ≥ 1 yaş hastalarda verilerin anormal dağılımı sebebi ile median interval sürelerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-Wilcoxon testi kullanılmıştır. Organ donörü olan-organ donörü olmayan hastalarda normal dağılım olması sebebi ile ortalama interval sürelerinin karşılaştırılmasında t testi kullanılmıştır. p değeri<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 2 tane fizik muayenesi olan hastalarda beyin ölümü tanısında diskordans prevalansı belirlenmiştir. Komplet beyin ölümü muayenesi ise fizik bakı + apne testi olarak belirlenmiştir.

S ONUÇLAR -1 Kanada’daki dört ÇYBÜ’de yılları arasında 5 yıllık dönemde ölen 907 hastanın dosyaları incelenmiştir. 907 hastanın 2 tanesinin dosyalarına ulaşılamamıştır (%0,2). Dosyaları incelenen bu 907 hastanın 135 tanesi (%15) çalışma kriterlerine uygun olarak saptanmıştır.

SONUÇLAR hastanın: 110 tanesinde (%81; %95 CI %74-87) beyin ölümü açısından 2 ya da daha fazla muayene yapılmış, bu hastaların 61 tanesi (%55) organ donörü olmuştur. Birden fazla muayene yapılan bu 110 hastanın 1 tanesinde (%0.91; %95 CI <%0.01-%5.5) muayenede diskordans saptanmıştır. 25 hastaya (%19) ise bir tane beyin ölümü muayenesi yapılmıştır. Bu hastalardan 7 tanesinin durumu çok kötü olduğu için 2. muayene yapılamadan ex oldu, 12 hasta için organ donörü olması için işlemler başlatıldı, 6 hasta ise organ donörü olmayı kabul etmedi. Tek fizik muayene ile beyin ölümü tanısı konan bu 25 hastadan 3 tanesi organ donörü oldu. Bu hastalardan 2 tanesinde beyin ölümünü konfirme etmek için CBF testi yapılmışken bir hasta ise yardımcı tetkikler olmadan donör olmayı kabul etti.

S ONUÇLAR -3 2 tane fizik muayene yapılan ve diğer yardımcı tetkikler yapılmayan 68 hastada birinci ve ikinci beyin ölümü muayenesi arasında yalnızca 1 hastada diskordans saptandı ( %1.5) Hastalara apne testi uygulanması oranlarına baktığımızda ise 63 hastaya (%47) iki tane apne testi, 48 hastaya (%36) tek apne testi yapıldı. 24 hastaya (%18) ise hiç apne testi uygulanmadı. Tek apne testi uygulanan 48 hastanın 24 tanesi (%50) organ donörü oldu ve bu 24 hastadan 4 tanesine beyin ölümünü konfirme etmek için CBF testi yapıldı, 4 tanesine EEG çekildi; kalan 16 tanesine yardımcı tetkiklerden biri yapılmadı. Apne testi yapılmayan 24 hastanın 2 tanesi (%8) organ donörü oldu, bu hastalardan birine konfirme etmek için CBF testi yapıldı, diğerinin ise daha önceden sevk edildiği hastanede pediatrik beyin ölümü açısından tecrübesi olmayan bir klinisyen tarafından 2 kere apne testi uygulanmıştı ama bu çalışmada optimal bir tetkik olarak değerlendirimedi. İki tane apne testi uygulanan 63 hastada birinci ve ikinci beyin ölümü muayeneleri arasında diskordans oranı 1:63 olarak saptandı (%1.6).

S ONUÇLAR -4 Beyin ölümü muayenelerinde diskordans saptanan vaka Multipl konjenital anomalileri ve hidrosefalisi olan 11 aylık olgu ventriküloperitoneal şant revizyonu yapılırken hastada kardiyak arrest gelişti ve CPR ihtiyacı oldu. 3 doz epinefrin yapıldı. Spontan kardiyağı geri döndüğünde kan gazında pH:6.95 pCO2:58 mm Hg, HCO3:12.6 mmol/L saptandı.2 gün sonra hastanın fontaneli gergin, EEG’de burst supresyon ve kranial CT’de diffüz ciddi serebral ödem saptandı. GKS dirençli olarak 3 puan olarak seyreden hastaya kardiyak arrestin 4. gününde yoğun bakım sorumlusu uzman ve bir nörolog ile ilk beyin ölümü muayenesi yapıldı. Muayene sırasında bu duruma yol açabilecek başka bir faktör yoktu (serum elektrolitleri normal, normal asid-baz dengesi, kan glukozu-vücut ısısı- kan basıncı normal, son 73 saatte sedatif analjezik almıyor, kan fenitoin ve fenobarbital düzeyleri terapötik aralıkta). Hastaya muayene sonucunda beyin ölümü tanısı kondu. Ayrıca hastaya 10 dakikalık apne testi uygulandı. Apne testi sırasında PCO2 37’den 68 mm Hg’ya yükseldi (Ph 7.44’den 7.20’ye düştü). İlk muayeneden 21 saat sonra yapılan 2. fizik muayenede apne testi sırasında 6. dakikada hastanın spontan solunumunun olduğu görüldü (PCO2 47’den 65.6 mm Hg’ya yükseldi. Ph 7.33’den 7.18’e düştü). Hastaya Tc-99m hexametilpropilen amin radyonuklit CBF testi yapıldı. Bu testte beyin kan akımı olduğu görüldü. Geriye dönük incemelede hasta dosyasında yazan pupillerin unreaktif olduğu bilgisi şüpheli olarak değerlendirildi. İkinci beyin ölümü muayenesinde beyin ölümü olmadığı saptandı. Hasta 2. muayeneden 29 saat sonra extübe edildi fakat 5 saat sonra hasta ex oldu.

S ONUÇLAR -5 Süre intervalleri İntervallerin incelendiği hastalarda; olgular organ donörü olan-organ donörü olmayan ve 1 yaş olmak üzere gruplara ayrıldı. Donör olan grupta ilk fixed dilate pupillerin saptanmasından 1. beyin ölümü muayenesine kadar geçen süre ve son beyin ölümü muayenesinden yoğun bakım desteklerinin sonlandırılmasına kadar geçen süre donör olmayan gruba göre daha uzun olarak saptandı. < 1 yaş olan infantlarda 1. ve 2. beyin ölümü muayeneleri arasında geçen süre ≥ 1 yaş olanlara göre daha uzun saptandı.

* Beyin hasarı-1. beyin ö l ü m ü muayenesi arasındaki interval median saat ( ) (n=95). 58 hastada (%61) bu s ü re <24 saat olarak saptandı. Bu interval a ç ısından < 1 yaş ve ≥ 1 yaş arasında anlamlı fark saptanmadı.

S ONUÇLAR -6 Organ donörü olan hastalar Çalışmaya alınan 135 hastanın 110 tanesi (%81, %95 CI: %74-87) organ donörü olması açısından uygun olarak kabul edildi. Bu hastaların 107 tanesinin ailesine organ donörü olması açısından istekte bulunuldu (%97). İstekte bulunulan 107 ailenin 68 tanesi hastalarının organ donörü olmasını kabul etti (%64). Bu hastalardan ise 64 tanesi organ donörü oldu (%94). Böylelikle organ donörü olması açısından uygun görülen 110 hastanın 64 tanesi organ donörü oldu (%58).

beyin ölümü tanısı alan hastalar (n=135 ) organ donörü olmak için uygun (n=110) organ donörü olmak için teklif yapılmadı (n=3) organ donörü olması için teklif yapıldı (n=107) organ donörü olmayı kabul etmedi (n=39 ) organ donörü olmayı kabul etti (n=68 ) organ donörü olmadı (n=4) organ donörü oldu (n=64) organ donörü olmak için uygun değil (n=25)

T ARTıŞMA -1 Bu çalışmanın esas amacı; ciddi beyin hasarı olan ve Kanada’daki 4 çocuk yoğun bakım ünitesinde hospitalize edilen pediatrik hastalarda birinci ve ikinci beyin ölümü muayeneleri arasında ne kadar sıklıkta diskordans görüldüğünü saptamaktı. Her iki beyin ölümü muayenesi sonuçları arasında görülen %99.1’lik tutarlılık güvenilir kabul edildi (109/110). Pediatrik yaş grubunda birinci ve ikinci beyin ölümü muayeneleri arasında diskordans ve tutarlılığı değerlendiren ilk çalışmadır. Diskordans oranı %0.9 (1:110) saptandı. Bu çalışmanın bir diğer amacı da pediatrik yoğun bakım ünitelerinde beyin ölümü muayenesinin kalitesi hakkında bilgi edinmekti. Tek bir beyin ölümü muayenesi yapılan (%19) ve hiç apne testi yapılmayan (%18) ya da tek bir apne testi yapılan (%36) hastaların büyük bir kısmı ya organ donörü oldu, ya da mueyene sonucunda ek yardımcı tetkiklerden bir yapılmadan beyin ölümü tanısı aldı.

T ARTıŞMA -2 Beyin ölümü muayenesinde esas kriterler klinik muayene sonucu elde edilen verilerdir (koma, apne, beyin sapı reflexlerinin yokluğu). Fizik muayenenin tam olarak uygulandığı durumlarda başka ek bir problem yoksa yardımcı testlerin yapılmasına gerek yoktur. Ancak muayenenin çeşitli nedenlerden dolayı tam olarak tamamlanamadığı durumlarda ya da muayene sonucunda beyin ölümü tanısının kuşkulu olduğu durumlarda yardımcı testler uygulanabilir. Bazı çalışmalarada beyin ölümü tanısı ile ilgili endişe edici veriler saptanmıştır. Örneğin multicenter bir çalışmada beyin ölümü muayenesi yapılan hastaların %25’ine apne testi uygulanmadığı, hastaların sadece %12’sine iki muayene ve iki apne testi sonucunda beyin ölümü tanısı konduğu belirtilmiştir

T ARTıŞMA -3 Beyin ölümü tanısında tutarlılığı ve standartı sağlamak için her hasta için kontrol listesi uygulanması önerilmektedir. Hipotezimize göre bu kontrol listelerinin kullanılması sadece tek beyin ölümü muayenesi yapılan ve apne testi yapılmayan hasta oranlarını azaltacaktır. Kanada’da yoğun bakımlarda yapılan bir çalışmada bu kontrol listelerinin erişkin yoğun bakımlarda %50 oranında, pediatrik yoğun bakımlarda ise %35 oranında kullanıldığı saptanmıştır. Çalışmaya katılan hekimlerin %94’ü bu kontrol listelerinin yararlı olacağını düşündüklerini belirtmişlerdir. Bu kontrol listelerinin kullanımının faydalı olduğunun saptamak için ileri dönemde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Yapılan bir çalışmada kontrol listesi kullanılan ve kullanılmayan grupta beyin ölümü muayenesi bulgularının tamamlılığı konusunda bir fark saptanmamıştır.

T ARTıŞMA -4 Çalışmamızda 1. ve 2. Beyin ölümü muayenesi arasındaki 6 saatlik median intervalin kılavuzlarda belirtilen çocuklarda en az 12 saatlik süreden daha kısa olduğu saptandı. Beyin ölümü muayeneleri arasındaki intervalin <12 saat olduğu hastaların büyük çoğunluğu ≥1 yaş olduğu görüldü (91:104, %88). Bunun sebebinin ≥1 yaş olan hastaların erişkin gibi değerlendirilmesi ve erişkin kılavuzlarda muayeneler arasında spesifik bir interval süresi tanımlanmamış olması olabilir. Bu intervalin kılavuzlarda yayınlanan sürelerden daha kısa olduğu başka çalışmalar da mevcuttur. Bazı çalışmalarda erişkinlerde 2. muayenenin gerekliliği sorgulanmaktadır. Gecikmiş beyin ölümü tanısının organların viabilitesini etkilediği tartışmaları olmasına rağmen 2011 yılında yapılan retrospektif bir çalışmada uzamış beyin ölümü muayenesi intervali daha düşük oranda organ donörü olma rızası, kardiyak arrest sonrası donör kaybı ve artmış hastane maliyetleri ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada >1 yaş olan 82 pediatrik hastada iki beyin ölümü muayenesi arasında median 20.1 saat fark olduğu saptanmıştır.

T ARTıŞMA -5 Pediatrik yoğun bakım uzmanları arasında yapılan bir araştırmada birçoğunun iki beyin ölümü muayenesi arasında 24 saat bekledikleri, sadece %18’inin bu bekleme süresinin gereksiz olduğunu düşündüğü saptanmıştır. Çalışmamızdaki demografik özelliklerin birçoğu diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir. Ölen hastaların %15’inde beyin ölümü tanısı konmuş ve bu oran diğer çalışmalardaki oranlara benzerdir. Bazı pediatrik çalışmalarda %37’ye varan oranlar saptanmıştır. Bu farklılık yoğun bakımın türü (örneğin travma merkezi olması), deneyim farklılıkları (organ bağışcısı olmaya verilen önem, beyin ölümü tanısında klinisyenin kendine olan güveni), çalışmanın süresi ve hasta demografik özelliklerinden kaynaklanıyor olabilir. Çalışmamızda diğer pediatrik çalışmalara benzer şekilde erkek sayısı kızlara göre daha fazla, hastaların primer tanısı en sık travmatik beyin hasarı olarak saptandı. Bazı çalışmalarda enfeksiyöz hastalıklar ve serebrovasküler olayların daha sık olduğu görüldü. Bizim çalışmamızda median yaş 7 yıl olarak saptandı ve bizim hasta popülasyonumuz diğer bazı çalışmalara göre daha yüksek saptandı.

T ARTıŞMA -6 Çalışmamızı kısıtlayan faktörler retrospektif Yapılan bazı tetkiklerin ve muayene sonuçların yazılmamış olması olasıdır. Çalışmamızda apne testinin yapılmamasının sebepleri net olarak belirlenemedi. Ciddi kardiyopulmoner instabilitede apne testini güvensiz olsa da bu durum erişkin hastalarda ancak %10 oranında saptanmıştır. Bu oran bizim çalışmamızda apne testi yapılmayan ya da sadece bir kez yapılan %65’lik orandan çok daha düşüktür. Birinci ve ikinci beyin ölümü muayenesi arasında ve ikinci beyin ölümü muayenesi ile yoğun bakım desteklerinin sonlandırılması arasındaki intervallerin çok kısa olması, beyin ölümü fizik muayene bulgularının ilerleyen dönemde geri dönüp dönmeyeceğini belirleme şansımızı sınırlandırmaktadır.

T ARTıŞMA -7 Çalışma ekibi diskordans saptanan bir hastanın dosyalarını tekrar ayrıntılı olarak gözden geçirmiş, fakat diğer hastaların dosyalarını tekrar incelememiştir. Dosyaları tekrar incelenmemiş olan hastaların takiplerinde de benzer eksikliklerin olabileceği varsayılmaktadır. Çalışmamızın olumlu tarafları ise multicenter bir çalışma olması, beyin ölümü muayene formlarının standardize edilmiş olması ve pediatrik yaş grubunda beyin ölümü muayeneleri arasında diskordansı değerlendiren en geniş kohorta sahip olmasıdır.

ÖZET Bazı hastalarda beyin ölümü tanısı tek fizik muayene ile konmuş, bazı hastalara apne testi uygulanmamıştır. Biz beyin ölümü muayenesinde standardize edilmiş kontrol listelerinin kullanılmasını önermekteyiz. İki muayene yapılan vakaların birçoğunda muayeneler arasındaki süre intervali kılavuzlarda önerilen intervallerden daha kısaydı. Beyin ölümü muayeneleri arasında diskordans çok nadir saptandı fakat gerçek oranı saptamak için daha fazla vaka ile prospektif çalışmaların yapılması önerilmektedir.