SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONLARI Dr. Gülnar Şensoy

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT Bebeklerde ve büyük çocuklarda en şiddetli enfeksiyonlardan biri Bilinç değişikliği ve başka bir nörolojik fonksiyon bozukluğu olan ateşli bebeklerin ayırıcı tanısında düşünülmeli Bebeklerde ve büyük çocuklarda en şiddetli enfeksiyonlardan biri Ateşli bebeklerde insidansı yüksek Bilinç değişikliği ve başka bir nörolojik fonksiyon bozukluğu bulgusu olan ateşli bebeklerin ayırıcı tanısında düşünülmelidir

Etiyoloji Yaş Aşı durumu Altta yatan tıbbi durumlar Coğrafik bölge

Yaş ve immünizasyon durumuna göre bakteriyel menenjitte olası etkenler <1 ay - Grup B streptokoklar Escherichia coli Listeria monocytogenes 1-3 ay Yapılmamış ya da tek doz Yenidoğan patojenleri Streptococcus pneumonia Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae tip b 3-6 ay Yapılmamış 2 ya da daha fazla doz S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib S. pneumoniae, N. meningitidis >7 ay-5 yaş Primer seri tam S. pneumoniae (Aşının içermediği serotipler), N. meningitidis >6 yaş Yapılmış Brezilya’da non tip b H. influenzae ile serotip replasmanı olmuş. Hib menenjiti %69 azalırken tip a ile gelişen menenjit insidansı 9 kat artmış.

Altta yatan durumlara göre akut bakteriyel menenjitte olası etkenler Mikroorganizma Serebrospinal sıvı sızması S. pneumonia, H. influenzae Anatomik defektler (dermal sinüs gibi) Stafilokoklar [S. aureus ve koagülaz (-) staf. lar] Gram (-) enterik basiller Kompleman eksikliği N. meningitidis Aspleni S. pneumonia, N. meningitidis, Salmonella T-lenfosit eksikliği L. monocytogenes, S. pneumoniae Antikor eksikliği durumları S. pneumonia, N. meningitidis, Hib Kohlear implant S. pneumonia Ventriküloperitoneal şant Penetran travma Beyin cerrahisi girişimi P. aeruginosa Streptokoklar Orbital ya da sinüs travmasından sonra nazofaringeal org.

ABD’de bakteriyel menenjit prevalansı Aşılama sayesinde ABM’de median yaş <5 yaşdan 42 yaşa kaymış. Effect of Hib vaccine; The reduction in all-age incidence of Hib meningitis McIntyre PB et al, Lancet 2012; 380: 1703-11.

Patogenez Mikroorganizmalar SSS’ne farklı yollarla ulaşabilir: Hematojen yayılım: Potansiyel olarak patojen mikroorganizmalarla nazofarinks kolonizasyonunu takiben bakteriyemi gelişir. Paranasal sinüzit, otitis media, mastoidit, orbital sellülit, veya kranial veya vertebral osteomiyelit gibi komşu bir enfeksiyon odağından bakteriyel invazyon Penetran kranial travma, dermal sinüs veya meningomiyelosel aracılığı ile bakterinin girişi Bacterial meningitis most commonly results from hematogenous dissemination of microorganisms from a distant site of infection. Bacteremia usually precedes meningitis or occurs concomitantly. Prior or concurrent viral upper respiratory tract infection may enhance the pathogenicity of bacteria producing meningitis.

Bacterial meningitis most commonly results from hematogenous dissemination of microorganisms from a distant site of infection. Bacteremia usually precedes meningitis or occurs concomitantly. Prior or concurrent viral upper respiratory tract infection may enhance the pathogenicity of bacteria producing meningitis. Kapsüllü mikroorganizmalar Menenjite neden olan çoğu mo konak nazofaringeal mukozal epitele tutunarak ÜSY’larını kolonize edebilir. Sonra konağın kompleman sisteminden kurtularak intravasküler alana girerler. Sonra KBB’ni geçerek BOS’ a girerler. BOS’da konak defans mekanizmaları zayıf olduğu için patojenler çoğalabilir. Bu mo’lara karşı konak defansı için vücudun immün defans mekanizmaları tarafından inflamatuar olaylar kaskadı başlar. Menenjite neden olan bakterilerin virulansı arttıracak bazı özellikleri vardır. H. İnfluenzae, pnömokok, meningokok hepsi de IgA proteaz yaparlar. Bu proteazlar antikoru ayırarak IgA’yı inaktive ederler. IgA’nın parçalanması konak lokal Ab defansını inaktive eder ve bakteri nazofaringeal mukozaya yapışır ve kolonize olur. Meningokoklar nazofaringeal mukoza epitelial hücrelerine fimbria veya pililer ile tutunur. Meningokoklar endositozla endoteli geçer. H. İnfluenzae epitel hücreleri arasındaki sıkı bağlantıları ayırarak mukozayı invaze edip intravasküler alana girer. Kapsüllü bakteriler kan akımında polisakkarit kapsülleri fagositozu ve kompleman aracılı bakterisidal aktiviteyi inhibe ettiği için konak tarafından parçalanmaktan kurtulur. BOS’da kompleman ve Ig düzeyleri düşük, opsonik aktivite az. BOS’da bakteriyel komponentler inflamatuar bir kaskadı başlatır. Makrofajlar, mikroglialar, meningeal hücreler ve endotelial hücrelerden IL-1, TNF gibi proinflamatuar sitokinler salınır. Sitokinler lökositlerin BOS’a göçüşünü arttırır. Sitokinler lökositlerin endotelial hücrelere bağlanma afinitesini arttırır, ve lökosit reseptörleri ile ilişkiye giren adezyon moleküllerini indükler. BOS’a girdikten sonra nötrofiller PG’ler, toksik O2 metabolitleri, matriks metalloproteinazları gibi maddeleri salar, bunlar vasküler geçirgenliği arttırır ve hatta direk nörotoksik etkiye neden olabilir. İnflamatuar kaskad serebral kan akımında bozukluğa ve serebral ödeme yol açar. Serebral ödem nedenleri: KBB permiabilitesinin artışı ile vazojenik ödem, bakteri ve nötrofillerden salınan toksik ürünler nedeni ile sellüler şişme ile m gelen sitotoksik ödem, bazen de araknoid villuslarda BOS akımında obstruksiyon ile ödem. Menenjitin erken döneminde serebral kan akımı artar, sonra azalır. Bu da nörolojik hasarı arttırabilir. Serebral kan akımının otoregülasyonu bozulur. ICP artışı sonucu beyin herniasyonu ve ölüm m gelebilir.

Patogenez

Serebral korteks hasarı Vasküler oklüzyon: İnfarkt, nekroz, laktik asidoz Hipoksi Bakteriyel invazyon (serebrit) Toksik ensefalopati (bakteriyel toksinler) İntrakranial basınçta artış Ventrikülit Subdural effüzyon These pathologic factors result in the clinical manifestations of impaired consciousness, seizures, cranial nerve deficits, and later psycomotor retardation. Serebral korteks hasarı

Klinik bulgular Akut menenjit başlangıcı iki şekilde olabilir: Şok, purpura, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), bilinç değişikliği gibi hızla ilerleyen bulgularla ani başlangıç: Sıklıkla komaya ilerler veya 24 saat içinde ölümle sonlanır. Daha sıklıkla menenjit öncesinde üst solunum yolu veya GİS semptomlarının eşlik ettiği birkaç günlük ateş olur. Takiben giderek artan letarji ve irritabilite gibi non spesifik SSS enfeksiyonu bulguları gelişir.

Semptom ve bulgular Sık görülen semptomlar Sık görülen bulgular Başağrısı Bulantı Kusma İştahsızlık Huzursuzluk İrritabilite Bilinç değişiklikleri Sık görülen bulgular Ateş Fotofobi Meningeal irritasyon bulguları Uykuya eğilim Koma Konvulziyonlar: %10-20 Fokal nörolojik bulgular Cilt bulguları (peteşi, purpura, eritematöz makülar döküntü) Meningeal inflamasyon bulguları (Spinal sinir ve köklerin inflamasyonu sonucu). In some children, particularly in those younger than 12-18 mo, Kernig and Brudzinsky signs are not consistently present.

Meningeal irritasyon bulguları

Tanı-Lomber ponksiyon Akut bakteriyel menenjit tanısı BOS analizi ile doğrulanır Bakteriyel menenjitten şüphe edildiğinde lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır LP; stileli iğne ile L3-4 veya L4-5 aralıklarından subaraknoid alana girerek yapılır

Acil LP için kontraendikasyonlar KİBAS bulguları (fontanel bombeliği dışında): Bilinç bozukluğu ile birlikte oculomotor (anizokori, pitozis) veya abducens sinir paralizisi Solunum bozuklukları (apne, hiperventilasyon) ile birlikte hipertansiyon ve bradikardi Papilödemi Şiddetli kardiyopulmoner bozukluk LP yapılacak bölgede cilt enfeksiyonu Trombositopeni LP için rölatif kontendikasyondur LP geciktirilecekse, ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır CT scanning for evidence of a brain abscess or increased ICP should not delay therapy.

Tanı BOS incelemesi Görünüm BOS lökosit sayısı: genellikle >1000/mm3 Gram boyama Kültür Protein Glukoz Kan glukozu Kan kültürleri CT/MRI PCR Lateks aglutinasyon CRP Procalsitonin Elevated protein, reduced glucose concentrations Blood cultures: Reveal the responsible bacteria in up to 80-90% of cases

Menenjitte BOS bulguları Basınç (mmH2O) Lökosit sayısı (mm3) Protein (mg/dL) Glukoz (mg/dL) Normal 50-80 <5, >%75 lenfosit 20-45 >50 (serum glukozunun %75’i) Akut bakteriyel menenjit 100-300 100-10,000 (genellikle 300-2,000) PNL 100-500 <40 (serum glukozunun %50’sinden az) Kısmen tedavi edilmiş menenjit N veya 5-10,000, genellikle PNL Viral menenjit meningoensefalit 80-150 <1,000, lenfosit 50-200 Genellikle N, <40 Tuberküloz menenjit 10-500, başlangıçta PMN, sonra lenfosit 100-3,000 <50 Bakteriyel menenjitte BOS lökosit sayısı gn.le >1000/mm3’dür ve tipik olarak nötrofil hakimdir (%75-95). BOS lökosit sayısı 200-400/mm3 aşınca renk bulanıklaşır. Normal sağlıklı yd’larda 30/mm3 hücre olabilir (gn.le <10), fakat daha büyük çocuklarda normalde <5/mm3. Her iki yaş grubunda da lenfosit veya monosit hakimiyeti vardır. Viral menenjitte lenfo-monosit hakimiyetine dönüş gn.le ilk LP’den sonra 8-24 saat içinde. Akut bakteriyel menenjitli hastaların %20 kadarında BOS lökosit sayısı <250/mm3 olabilir. Birlikte ağır sepsis ve menenjit olan bazı hastalarda pleositoz olmayabilir ve kötü prognoz bulgusudur. Bir çalışmada bakteriyel menenjitli 122 çocuğun sadece 2’sinde BOS’da hücre <6/mm3 bulunmuş. Bakteriyel menenjit için değerlendirilen çocukların %25-50 kadarı LP yapıldığı dönemde oral AB almıştır. AB başlandıktan sonra alınan BOS’da Gram boyama ve kültür negatif olabilir. Uygun IV AB’den sonra nötrofil hakim pleositoz, protein düzeyinde yükseklik, BOS glukoz konsantrasyonunda azalma gn.le birkaç gün sürer. Travmatik LP BOS lökosit sayımı ve protein konsantrasyonunu etkileyebilir ama Gram boyama, kültür ve glukoz düzeyi etkilenmeyebilir. Gram boyama tedavi edilmemiş bakteriyel menenjitli hastaların %80-90’ında pozitifdir.

Gram-boyama BOS’da S. pneumoniae BOS’da N. meningitidis

BOS’da H. influenzae

Ayırıcı tanı Menenjit Bakteriyel Aseptik İnfeksiyöz Non-infeksiyöz Non-viral Viral Sist. hastalık İlaçlar Kısmen tedavi edilmiş bakteriyel Fokal enfeksiyonlar Beyin absesi Parameningeal abseler Subdural ampiyem Malignansi Epidural abse Atipik bakteriler M. tuberculosis Sifiliz Lyme hastalığı Mantarlar Parazitler Aseptik menenjit: Aseptik menenjit BOS’da yaygın bakteriyel veya fungal ajanların tanımlanamadığı meningeal inflamasyon kliniği. Fokal enfeksiyonlar da ayırıcı tanıda düşünülmelidir (Beyin absesi, subdural ampiyem, kranial ve spinal epidural abse). Mantarlardan coccidioides, histoplasma, blastomyces gibi mantarlar spesifik coğrafik bölgelerde endemik enfeksiyonlara neden olurlar. Candida, cryptoccus ve aspergillus gibi mantarlarda immunkompremize hastalarda sorumlu olabilirler . İlaçlara karşı hipersensitivite (TMP/SMX, IVIG, NSAI, antitimosit globulin gibi) En sık bakteriyel menenjit ile akut viral meningoensefalit karışır.

8 yaş E hasta Mart 2016 Şikayeti: Başağrısı, ateş FM: Laboratuvar: Vücut ısısı: 39 ⁰C Uykuya meyilli Ense sertliği (+) Diğer sistem bulguları doğal Laboratuvar: Hb: 11.30 gr/dl, BK: 23.860 /mm3 %93 PMNL; Trombosit: 202.000 /mm3; CRP: 375 mg/L

IV SAM tedavisi alıyor. Genel durumu çok iyi. Ense sertliği yok.

Tedavi Bakteriyel menenjit tedavisi acildir. Antibiyotik tedavisi hasta hastaneye başvurduktan sonra en geç 1 saat içinde verilmelidir. Vital bulgular yakından izlenmeli ve konvulziyonlar, beyin ödemi, şok, UADHS’na yönelik destek tedavileri verilmelidir. Hastalar başlangıçta oral beslenmemelidir. LP’nin kontrendike olduğu durumlarda ve fokal enfeksiyon şüphesinde görüntüleme tetkikleri yapılması gerektiğinde antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir. Başlangıçta kan basıncı normal olan normovolemik hastalara kafa içi basınç artışı veya UADHS olmadığı gösterilene kadar IV sıvı kısıtlı verilmeli: 800-1000 mL/m2/24 sa Serum sodyum düzeyleri normal olunca sıvı alımı normal 1500-1700 mL/m2/24 sa’e dönebilir Sistemik hipotansiyon varsa sıvı kısıtlaması uygun değildir, çünkü düşük kan basıncı serebral perfüzyon basıncının azalması ve SSS iskemisi ile sonuçlanabilir

Bakteriyel menenjitte antibiyotik tedavisi Antibiyotik bakterisidal olmalı Antibiyotik kan-beyin barierini geçebilmeli Küçük, lipofilik moleküller daha kolay geçer IV yolla verilmeli Dozlar uygun olmalı Antibiyotik süresi uygun olmalı AB, BOS’a bakteriyi öldürecek yeterli konsantrasyonda geçebilmeli. Çoğu ilacın BOS pik konsantrasyonu serum pik konsantrasyonunun %10-20’sidir. Çünkü KBB makromoleküllerin BOS’a girişini bloke eder. Küçük, lipofilik moleküller daha kolay geçer. İlaçların BOS pik konsantrasyonu KBB inflame iken artar. Bir çalışmada bakteriyel menenjitli çocuklarda tedavinin ilk günü IV penisilin BOS/serum oranı %42 iken 10. günde %10’un altına düşmüş. Serumda yüksek oranda proteine bağlanma KBB ve BOS penetrasyonunu azaltır.

Akut bakteriyel menenjitte başlangıç antibiyotik tedavisi Yaş Antibiyotik <1 ay Ampisilin + gentamisin veya sefotaksim 1-3 ay Ampisilin + sefotaksim veya seftriakson   ± Vankomisin (pnömokok menenjitleri için) >3 ay sefotaksim veya seftriakson + vankomisin Ülkemizde 2008-2010 döneminde invaziv pnömokok hastalıkları olan çocuklarda normalde steril olan alanlardan üretilen pnömokokların %33.7’si penisiline duyarlı değil. Başlangıçta şokta ya da hipovolemik olmayan çocuklarda özellikle de serum Na’u <130 mEq/L ise orta derecede sınırlı mayi (1200 mL/m2) önerilir. Serum Na 135 mEq/L’ye erişince sıvı serbest bırakılır. Çoğu çocuk hospitalizasyonun ilk 24 saatinde idame sıvı alabilir.

Ülkemizde 2008-2010 döneminde invaziv pnömokok hastalıkları olan çocuklarda normalde steril olan alanlardan üretilen pnömokokların %33.7’si penisiline duyarlı değil. Mehmet Ceyhan Pnömokok çalışması Temmuz 2008-Şubat 2010 döneminde 15 farklı sağlık merkezinden alınan suşlar. Ülke populasyonunun %55 kadarını kapsıyor.

Menenjitli çocukda altta yatan durumlara göre ampirik tedavi Beyin cerrahi girişimi Penetran kafa travması Vankomisin + seftazidim veya sefepim veya meropenem (±AG) VPŞ Vankomisin+ sefotaksim veya seftriakson Anatomik defekt Vankomisin+ sefotaksim veya seftriakson ± AG Hücresel immün yetmezlik Vankomisin+ sefotaksim veya seftriakson + ampisilin İmmün yetmezlik Vankomisin + sefotaksim veya seftriakson ± AG P. aeruginosa veya GSBL üreten organizma olası ise sefotaksim veya seftriakson yerine meropenem kullanılabilir. BOS sızması Vankomisin + sefotaksim veya seftriakson Hücresel İY’de en sık etkenler pnömokok ve listeria Beyin cerrahisi girişiminde etkenler: Staflar, Gram (-)’ler (E. coli, Klebsiella, Psödomonas) Sefepim alternatif GSBL: Geniş spektrumlu beta laktamaz

Bakteriyel menenjit tedavisinde kullanılan antibiyotikler*

Antibiyotik tedavi süresi S. pneumoniae: 10-14 gün N. meningitidis: 5-7 gün H. influenzae tip b: 7-10 gün L. monocytogenes: 14-21 gün S. aureus: En az 2 hafta Gram (-) basil: 3 hafta veya ilk steril BOS kültüründen sonra en az 2 hafta, hangisi uzunsa (BOS gn.le tedaviden 2-10 gün sonra steril olur.) (LP yapılmadan oral veya ıv antibiyotik tedavisi baslanmış olan veya patojenin tanımlanamadıgı fakat akut bakteriyal enfeksiyonu düsündüren BOS bulguları olan veya menenjit düsünülüp, LP u travmatize olan hastalarda tedavi seftriakson veya sefotaksim ile 7-10 güne tamamlanmalıdır). BOS uygun tedavi başlandıktan sonra 24-48 saat içinde steril olmalıdır.

Kortikosteroidler Veriler H. influenza tip b ile akut bakteriyel menenjit gelişen > 6 hafta çocukların tedavisinde IV deksametazon kullanımını desteklemektedir Doz: 0.15 mg/kg/doz 6 saatte bir verilir Süre: 2 gün Maksimum fayda: Antibiyotiklerden 1-2 saat önce başlanınca Kortikosteriod alanlarda işitme kaybı azalmış Çocuklarda diğer bakterilerle gelişen menenjitlerin tedavisinde kortikosteroidlerin faydasına ilişkin veriler yetersiz Rapid killing of bacteria in the CSF effectively sterilize the meningeal infection but releases toxic cell products after cell lysis, that precipitate the cytokine-mediated inflammatory cascade. The resultant edema formation and neutrophilic infiltration may produce additional neurologic injury with worsening of CNS signs and symptoms. Therefore, agents that limit production of inflammatory mediators may be of benefit to patients with bacterial meningitis.

Akut komplikasyonlar Konvulziyonlar KİBAS Kranial sinir paralizileri Felç Serebral veya serebellar herniasyon Dural venöz sinüslerin trombozu Subdural effüzyonlar: %10-30; özellikle bebeklerde UADHS Uzamış ateş: >10 gün Perikardit, artrit Trombositoz Eozinofili Anemi DIC Prolongec fever: intercurrent viral infection, nosocomial or secondary bacterial infection, thrombophlebitis, or drug reaction Secondary fever: Recrudescence of elevated temperature after an afebrile interval (Nosocomial infections?) Pericarditis, arthritis: Either from bacterial dissemination or from immune complex deposition (especially N. meningitidis)

Prognoz Uygun antibiyotik ve destek tedavisi ile yenidoğan dönemi sonrasında bakteriyel menenjitte mortalite: <10% Fatalite: H. influenzae, meningokok, grup B strep. : %3-7 S. pneumoniae: %20-25 L. monocytogenesis: %30-40 Sekel: %40 Şiddetli nörolojik sekel: %10-20

En sık nörolojik sekeller İşitme kaybı: Kohlear enfeksiyon veya işitme sinirinin direk inflamasyonuna bağlı Pnömokok menenjitli hastalarda: %30 Meningokok menenjitinde: %10 H. influenzae tip b: %5-20 Mental retardasyon Tekrarlayan konvulziyonlar Dil gelişiminde gecikme Görme bozuklukları Davranış problemleri All patients with bacterial meningitis should undergo careful audiologic assessment before or soon after discharge from the hospital.

Kötü prognoz 6 aydan küçük bebekler BOS’da bakteri/bakteriyel ürünlerin konsantrasyonu yüksek olan hastalar Tedavi başladıktan sonra 4 günden uzun süren konvulziyonlar olması Başvuruda komada olanlar veya fokal nörolojik bulguları olanlar

Önleme Kemoproflaksi Aşılama İzolasyon: Standart önlemler Damlacık önlemleri: N. meningitidis ve Hib 24 saat effektif tedavi alana dek Özel oda Maske

Meningokok hastalığına karşı kemoproflaksi Yaşa ve aşı durumlarına bakmaksızın meningokok menenjitli hastaların tüm yakın temaslılarına Tüm temaslılar meningokokla hastalığın erken bulguları konusunda eğitilmeli ve bu bulgular gelişirse acilen sağlık kurumuna başvurmalı Yakın temaslılar: Ev halkı Kreş Ana okulu temaslıları Oral sekresyonlara direk maruz kalan sağlık çalışanları Ağızdan ağıza resüsitasyon Aspirasyon İntubasyon

Meningokok hastalığına karşı kemoproflaksi

8 aylık K hasta, 3 gündür ateş, sabah başlayan döküntü

Hib’e karşı kemoprofilaksi İnvaziv Hib hastalığı olan hastaların tüm ev halkı temaslılarına aşağıdaki durumlarda rifampisin proflaksisi verilmelidir: Evde aşıları tam olmayan 48 aydan küçük aile bireyi varsa Evde herhangi bir yaşda immün yetmezlikli hasta varsa Rifampisin dozu: 20 mg/kg/24 sa (mak: 600 mg) günde 1 kere Dört gün

Bağışıklama Rutin konjuge H. influenzae tip b aşısı Rutin konjuge pnömokok aşısı İnvaziv pnömokok hastalığı riski yüksek olan çocuklara pnömokok aşılaması: Fonksiyonel veya anatomik asplenisi olanlar Altta yatan immün yetmezliği olanlar: HIV enf, primer immün yetmezliği olanlar, immünosupresive tedavi alanlar Konjuge meningokok aşısı Conjugated vaccines against N. meningitidis: For adolescents and for high risk children (functional or anatomic asplenia, deficiencies of terminal complement proteins); during epidemics of meningococcal disease

VİRAL MENİNGOENSEFALİTLER

Etiyoloji-Enteroviruslar Viral meningoensefalitlerin en sık nedeni Seksenden fazla tipi var RNA virusları Ilıman iklimlerde çoğunlukla yaz ve sonbaharda Enfeksiyonun şiddeti: Hafifden ölüm ya da önemli sekele yol açacak kadar şiddetli klinik İnkübasyon dönemi: 4-6 gün İnsandan insana direk yayılabilir.

Etiyoloji-Arboviruslar Artropod kökenli ajanlar Yaz aylarında sık En sık vektörler: sivrisinekler ve keneler Vektörler enfekte kuşları veya diğer küçük hayvanları ısırdıktan sonra hastalığı insanlara ve atlar gibi diğer vertebralılara yayarlar. Atlarda ensefalit epideminin ilk göstergesi olabilir. Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD) santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonundan en sık sorumlu arboviruslar: Batı Nil Virusu St Louis ensefaliti virusu California ensefaliti virusu Batı Nil virusu (WNV) kan transfüzyonu, organ transfüzyonu veya plasenta yoluyla vertikal olarak da bulaşabilir. WNV’lu çocukların çoğu asemptomatiktir veya nonspesifik viral bir hastalık gibi görülür %1 kadarında SSS hastalığı gelişir Erişkinlerde daha şiddetli tablo görülür

Etiyoloji-Herpes viruslar Herpes simplex virus tip 1: Şiddetli, sporadik ensefalitin önemli bir nedeni Beyinde sıklıkla fokal tutulum Ölüm: Antiviral tedavi almayanlarda %70 kadar Herpes simplex virus tip 2: Yenidoğanlarda diffüz beyin tutulumu ile şiddetli ensefalit Bebek virusu sıklıkla doğum sırasında anneden alır Seksüel olarak aktif adolesanlarda genital herpes enfeksiyonuna hafif geçici meningoensefalit eşlik edebilir. Sıklıkla HSV-2 ile Varisella-zoster virus (VZV): Suçiçeği SSS tutulumu en sık serebellar ataksi şeklinde En şiddetli tablo: Akut ensefalit Herpes zoster’de bazen hafif meningoensefalit eşlik edebilir

Etiyoloji-Herpes viruslar Sitomegalovirus: SSS tutulumu Konjenital enfeksiyonda İmmün yetmezlikli kişilerde dissemine enfeksiyonun bir parçası olarak görülebilir Normal süt çocukları ve çocuklarda ensefalit yapmaz Epstein-Barr virus (EBV): Çok sayıda SSS send. Human herpes virus-6 (HHV-6): Özellikle immün yetmezlikli kişilerde ensefalite neden olabilir

Etiyoloji Kabakulak virusu Respiratuar viruslar Rubella Rubeola Rabies Canlı virus aşıları: Polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak Kabakulak virusu: Kabakulak aşısının yaygın uygulanmadığı yerlerde sıktır. Genellikle hafif seyirli. Sekizinci sinir hasarı ile sağırlık gelişebilir.

Klinik bulgular-1 SSS semptomlarından önce sıklıkla birkaç gün süren ateşli bir hastalık vardır. Büyük çocuklar: Başağrısı ve hiperestezi Küçük çocuklar: İrritabilite ve letarji ile başvurabilir. Başağrısı sıklıkla frontal bölgede veya jeneralizedir. Ateş Bulantı-kusma Uykuya eğilim, bilinç değişiklikleri, kişilik değişiklikleri (≥24 saatten uzun süren ve başka bir tanı olmadan) Konvülziyonlar Fokal nörolojik bulgular Başlangıç genellikle akuttur. Semptom ve bulguların ranjı geniştir. The clinical manifestations vary depending upon which portions of the central nervous system (CNS) are affected, the etiologic agent, and various host factors (eg, age, immune status). Rhombencephalitis (brain stem encephalitis) – Myoclonic jerks, tremor, ataxia, cranial nerve involvement, respiratory distress, shock, and coma

Klinik bulgular-2 Fotofobi Boyun, sırt, bacak ağrısı Garip davranışlar, kişilik değişiklikleri Batı Nil virusu ve nonpolio enteroviruslarda anterior boynuz hücre hasarı ve flask paralizi Barsak ve mesane kontrol kaybı Döküntü Ense sertliği olabilir Ataksi Guillain-Barre send, transvers miyelit, hemipleji, serebellar ataksi olabilir. Döküntüler: SSS bulguları öncesinde veya birlikte olabilir. Özellikle echoviruslar, coxsackie viruslar, VZV, kızamık, kızamıkçık virusu, bazen batı Nil virusu

El-ayak hastalığı

Tanı Klinik bulgular BOS incelemesi Elektroensefalogram (EEG): Mümkün olduğunca erken Genellikle diffüz yavaş dalga aktivitesi HSV ensefalitinde temporal lobda intermittant yüksek amplitütlü yavaş dalgalar olabilir. Görüntüleme tetkikleri (CT, MRI): Sıklıkla beyin parankiminde ödem görülür HSV ensefaliti: özellikle frontal ve temporal lob tutulumu Beyin biopsisi Arboviruslar: Tüm beyini tutma eğilimi Rabies: Bazal yapılara eğilim Rhombencephalitis (brain stem encephalitis) – Myoclonic jerks, tremor, ataxia, cranial nerve involvement, respiratory distress, shock, and coma

Laboratuar bulguları BOS incelemesi: Hücre, kültür, glukoz, protein, Herpes virus ve enterovirus için PCR İzolasyon: BOS Nazofaringeal sürüntü Dışkı İdrar Serolojik tetkikler: Arboviral enfeksiyonlar, EBV, HIV However, HSV PCR may be negative during the first few days of illness  Enterovirusların serotipi çok olduğu için serolojik metodlar çok pratik olmayabilir. Dolaşan serotip biliniyorsa bu metod faydalı olabilir.

Viral meningoensefalitte BOS bulguları Basınç (mm H20) Lökositler (mm3) Protein (mg/dL) Glukoz Normal 50-80 <5, %75 lenfositler 20-45 >50, veya serum glukozunun %75’i Viral menenjit/ meningoensefalit Normal veya hafif yüksek (80-150) Nadiren >1000 hücre, erken dönemde PML, daha sonra mononükleer hücreler hakim Genellikle 50-200 Genellikle normal, bazı viral hastalıklarda, örn. kabakulakta <40 olabilir (%15-20)

Ayırıcı tanı-infeksiyöz nedenler Akut bakteriyel menenjit Parameningeal bakteriyel enf.lar Tüberküloz Sifiliz Lyme hastalığı Kedi tırmığı hastalığı Mantarlar Riketsiyalar Parazitler Mikoplazmalar

Ayırıcı tanı-infeksiyon dışı nedenler Malignansi Kollajen vasküler hastalıklar İntrakranial kanama, travma İlaçlar Toksinler Metabolik hastalıklar

Ensefalit şüphesi olan bir aydan büyük çocuklarda yaklaşım Asiklovir: Olası HSV tedavisi için AB: Bakteriyel menenjit ekarte edilemezse Riketsiyal enfeksiyon tedavisi: Endemik bölgelerde kene teması, kedi, koyun, keçi teması, PY ehrlichiosis için tipikse

Önleme Aşılar Hayvanlar için kuduz aşısı Polio Kızamık, kızamıkçık, kabakulak Varisella Hayvanlar için kuduz aşısı İnsekt vektörlerin eradikasyonu Sivrisineklerle mücadele

12 yaşında erkek hasta 23 Ekim 2014 Opercular sendrom Yakınması: Ateş, anlamsız konuşma, uykuya meyil, idrar kaçırma FM: Uykuya eğilimli, konuşma güçlüğü ve yutamama (+) LP: 20/mm3 eritrosit, 90/mm3 lenfosit; protein-şeker: N. Üreme yok. MRI: Solda daha belirgin her iki temporal lob ve frontal lobda sinyal artışı BOS HSV tip 1 PCR: (+) IV asiklovir: 4 hafta verildi. İyileşme: Tam

6 yaş erkek hasta 26 Ocak 2016 Bir hafta önce ÜSYE geçirmiş. Beş gündür uyuklama, kusma (+). Ajite, tremor (+) BOS: Normal MRI: Ponsda ödem. Sol frontal subkortikal yerleşimli 2.5 cm’lik T2 hiperintens lezyon ADEM ?? Beyin sapı ensefaliti ?? Seftriakson + Oseltamivir + Asiklovir başlandı. Bir gün çocuk YBÜ’de izlendi. Ertesi gün bilinci açıldı. Çocuk enf. servisine devir.

BOS HSV PCR (-) Nazofarinks sürüntü örneğinde: influenza B virus (+) Asiklovir kesildi. Oseltamivir 5 gün verildi. Spektroskopi: Demiyelinizan süreç (+). Tümoral lezyon yok. İzlemde ataksisi saptandı. 10. günde taburcu edildi. 3. hafta kontrolde: Yürüyüş hafif bozuk. MRI lezyonlarında belirgin gerileme mevcut. İnfuenza ensefaliti ve influenzaya bağlı ADEM

SZ 8 yaş kız hasta 12 Şubat 2016 Yakınma: Ateş, kusma ve uykuya eğilim Meningeal irritasyon bulguları (+). Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş: Anne baba hala dayı çocuğu Lab: BK: 20000/mm3 %47 PML CRP: 273 mg/L Kontrastsız MRI: Korpus kallozum posterior kesiminde T2 hiperintens alan mevcuttur. Sağda belirgin olmak üzere bilateral temporal loblarda şüpheli sinyal artışı saptanmıştır. Ancak diğer sekanslar olmadığından yorum yapılamadı.

Diffüzyon MRI incelemesi: Korpus kallozum spleniumunda diffüzyon ağırlıklı görüntülerde diffüzyon kısıtlanması gösteren alan mevcuttur. Görünüm öncelikle influenza ile ilişkili ensefalit lehine değerlendirilmiştir. 3 hafta sonra beyin + diffüzyon MR kontrol önerilir.

BOS incelemesi: Hücre: 1200/mm3 %100 PMNL Glukoz: 37 mg/dl (KŞ: 92 mg/dl) Protein: 48 mg/dl

Tedavide ne verirsiniz?

Tedavi Vankomisin + Seftriakson (IV) Oseltamivir (Oral) Asiklovir (IV)

İzlemde Hastanın genel durumu hızla düzeldi. Nazofarengial sürüntüde: İnfluenza H3N2 (+) BOS HSV PCR: Örnek yetersiz BOS kültürü: S. pneumoniae Asiklovir kesildi. Antibiyotik: 14 gün İşitme testi Normal İşitme testi: Normal

11 aylık erkek hasta Menenjit tanısı ile sevkli geldi. FM: Genel durumu orta, huzursuz Ense sertliği (+) Sağda dışa bakışda kısıtlılık Sağ alt ekstremitede güçsüzlük BOS:Bulanık Bol PMNL Kültür: E. coli E. Coli menenjiti büyük çocuklarda nadirdir, ama meydana gelmesi DST’larında görülen spinal durada defektin bir göstergesidir. DST’ları ciltten fasiaya, duramatere veya SSS’ne uzanan epitel döşeli traktlar. Yüzey ektodermin nöroektodermden ayrılmasında bozukluk sonucu mg ve ciltten SSS’ne bir traktla sonuçlanır. Rekürrent menenjitle gelen çocuklarda DST aranmalı. Sık mo. lar: Staflar, E. coli, proteus Lumbosakral bölgedeki lezyonlarda sıklıkla Gram (-) organizmalar ürer. Bazen multiple organizma üreyebilir.

FM: Sakral bölgede gamze Lomber spinal MRI: T2 A sagittal kesit, S3 vertebra korpusu düzeyinde dural kese ile bağlantısı gözlenen dermal sinüs traktı ve alt lomber ve sakral spinal kanalda yoğun lokulasyon

Konjenital dermal sinüs Üstte sakral dimple, altta nasal dermal sinüs, yanda oksipital dermal sinüs açıklığı, üstte ciltte renk değişikliği ve sinüs açıklığı, yanında kıllanma DST ile birlikte olan sık cilt bulguları çukur (pit), flat kapiller hemanjiomlar, orifisden dışarı uzanan kıl follikülleri ve subcutan lipomlar DST; burun ve oksipitten lumbar ve sakral bölgelere dek tüm orta hat nöroaksis boyunca bildirilmiştir. %1 servikal, %10 torasik, %41 lumbar, %35 lumbosakral

TEŞEKKÜRLER…

Ensefalitli çocuklarda başlangıç laboratuvar değerlendirme İmmünyetmezliği olan hastalarda ek olarak: Kanda: Serum kriptokokkal Ag, Toxo IgG; BOS’da: Kriptokokkal Ag, Histoplazma Ag, PCR ile CMV, CJ, HHV6, WNV; İdrarda: Histoplazma Ag.