Hastane Enfeksiyonları Prof. Dr. Ali Bülent Cengiz Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı 12. Pediatri Okulu Çocuk Enfeksiyon Sınıfı Nisan 2016, Malatya

Hastane Enfeksiyonları Enfeksiyon hastalıkları etken mikroorganizmanın alındığı yere göre ikiye ayrılır; 1) Toplum kökenli enfeksiyonlar 2) Hastane kökenli enfeksiyonlar (nozokomiyal enfeksiyonlar=hastane enfeksiyonları=hastanede kazanılmış enfeksiyonlar=sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonlar)

Hastane Enfeksiyonları Hasta hastaneye başvurduğu sırada veya hastaneye yatırıldığında inkübasyon döneminde olmayan, hastaneden alınan mikroorganizmalar ile gelişen, yatıştan en az 48 saat sonra (3. günde) ortaya çıkan enfeksiyonlardır.  Hasta taburcu olduktan sonra da gelişebilirler.

Hastane Enfeksiyonları Sıklıkla antimikrobiyal ajanlara dirençli mikroorganizmalar ile gelişir. Tedavide kullanılacak ilaçlar sınırlıdır. Hastanede kalış süresini uzatır ve tedavi maliyetlerini artırırlar. Morbidite ve mortaliteleri yüksektir. ABD’de her yıl hasta hastane enfeksiyonları nedeniyle kaybedilmekte ve fazladan milyarlarca dolar harcanmaktadır.

Hastane Enfeksiyonları Yoğun bakım, diyaliz, transplantasyon, yanık üniteleri, Yenidoğan servisleri daha riskli bölgelerdir.

Risk Faktörleri 1) Hastaya ait faktörler (yaş, altta yatan veya eşlik eden hastalık, bağışıklık sistemi…) 2) Çevresel faktörler (tanı ve tedaviye yönelik invazif işlemler, cerrahi girişim…) 3) Mikroorganizmanın özellikleri Gram negatif bakteriler Gram pozitif bakteriler Viruslar Mantarlar Parazitler

İnvazif Araç İlişkili Hastane Enfeksiyonları Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu Ventilatör ilişkili pnömoni Kateter ilişkili üriner enfeksiyon

Enfeksiyon Zinciri Sağlık hizmeti verilen bir ortamda enfeksiyon ajanlarının (bakteriler, viruslar, funguslar, parazitler ve prionlar) bulaşması için 3 element gerekir: 1) Kaynak (veya rezervuar): Genellikle insan (hastalar, sağlık personeli, aile bireyleri ve diğer ziyaretçiler), bazen çevredeki cansız kaynaklar 2) Konak 3) Bulaşma yolu

Bulaşma Yolları Temasla bulaşma Damlacıkla bulaşma Hava yoluyla bulaşma

Temasla Bulaşma Sağlık hizmeti ile ilişkili enfeksiyonların en sık görülen bulaşma yoludur. Doğrudan Dolaylı temas ile bulaşma olarak iki gruba ayrılır.

Doğrudan Temasla Bulaşma Doğrudan temasla bulaşma vücut yüzeyi- vücut teması ile enfekte ya da kolonize kişiyle bağışık olmayan konak arasında mikroorganizmaların (aracı kontamine bir obje veya insan olmadan) aktarılmasından ortaya çıkar.

Doğrudan Temasla Bulaşma

Hastalar ve eldiven kullanmayan sağlık personeli arasında;  Hastanın kan veya enfekte vücut sıvılarının bakım veren kişinin bir müköz membranı veya derisindeki açıklıklarla (kesiler, abrazyonlar) teması,  Scabiesli (uyuz) bir hastanın derisinden ‘Sarcoptes scabiei’lerin aktarılması,  Herpetik dolama yolu ile hastaya HSV bulaşması

Derinin Kan İle Teması

Uyuz

Herpetik Dolama Stafilokoksik Deri Enfeksiyonu

Dolaylı Temasla Bulaşma Duyarlı bir konağın kontamine bir cisimle teması sonucunda ortaya çıkar;  Kontamine aletler, enjektörler, pansumanlar ya da oyuncaklarla temas,  Yıkanmamış kontamine eller veya değiştirilmemiş eldivenlerle temas

Dolaylı Temasla Bulaşma Enfekte veya kolonize bir hastaya ya da kontamine bir objeye dokunduktan sonra başka bir hastaya dokunmadan önce el hijyeni sağlamayan sağlık personelinin elleri Malzemeler-aletler Oyuncaklar (respiratuar viruslar [RSV], patojenik bakteriler [Pseudomonas aeruginosa]) Endoskoplar veya cerrahi aletler Kolonize veya enfekte bir hastaya bakım verilirken kişisel korunma malzemesi olarak kullanılan kıyafetler, önlükler (MRSA,VRE, C. difficile)

Dolaylı Temasla Bulaşma

Damlacık Yoluyla Bulaşma Esas olarak öksürme, hapşırma ve konuşma sırasında veya aspirasyon, endotrakeal entübasyon, bronkoskopi, göğüs fizyoterapisi ve kardiyopulmoner resüssitasyon gibi işlemler sırasında enfekte kişiden çevreye yayılan mikroorganizmaları içeren damlacıkların kısa bir mesafeyi aşıp duyarlı konağın konjonktivası, burun mukozası ve/veya ağzına gelmesiyle olur.

Damlacık Yoluyla Bulaşma

Damlacık yoluyla bulaşma açısından maksimum mesafe klasik olarak 1 metredir. B. pertussis, influenza virusu, adenovirus, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, SARS-CoV, grup A streptokok, N. meningitidis, H. influenzae tip b, kabakulak virusu, kızamıkçık virusu, Parvovirus B19 ve diğerleri  SARS’ta damlacıklar 2 metre veya daha uzağa ulaşabilir. Damlacıkla bulaşan bazı enfeksiyon ajanları aynı zamanda doğrudan ve dolaylı temas ile de bulaşabilir.

Hava Yoluyla Bulaşma Mycobacterium tuberculosis, kızamık virusu, varisella-zoster virusu, Aspergillus türlerinin sporları, muhtemelen SARS-CoV

El Hijyeni El hijyeni: Alkollü el antiseptiği veya su ve sıvı sabun/ antimikrobiyal solüsyon kullanarak ellerin temizlenmesi işlemidir. El yıkama: Su ve sıvı sabun veya antimikrobiyal solüsyon kullanarak ellerin temizlenmesi işlemidir.  Antimikrobiyal solüsyon: El hijyeni sağlamak amacıyla su ile birlikte kullanılan antimikrobiyal içerikli solüsyon (klorheksidin glukonat, betadin solüsyonu vb) Alkollü el antiseptiği (su içermeyen alkol bazlı el antiseptiği solüsyonu veya jeli) ile el hijyeni

El Yıkama

El Hijyeni-Temel ilkeler Her hasta ile temas öncesinde ve sonrasında el hijyeni sağlanmalıdır. Vücut sıvı veya salgılarıyla gözle görülebilir kirlenme olan her durumda eller mutlaka su ve sıvı sabun/ antimikrobiyal solüsyon kullanılarak yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Ellerde gözle görülebilir kirlenme olmayan her durumda alkollü el antiseptiği ile yeterli el hijyeni sağlanır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde, bağışıklık sistemi baskılanmış hastaların izlendiği birimlerde, invazif girişimler öncesinde ve sonrasında, invazif aletlerle temas öncesinde ve sonrasında el hijyeni sağlamak amacı ile alkollü el antiseptiği veya antimikrobiyal solüsyonlar tercih edilmelidir.

El Yıkama-Uygulama Eller ılık su ile ıslatılır (sıcak veya soğuk su kullanımı önerilmez). Islatılan ellere sıvı sabun veya antimikrobiyal solüsyon uygulanır. Ellerin tüm yüzeylerine yayılacak şekilde ovalanarak köpürtülür. İşleme en az saniye devam edilir. Eller akan suyun altında durulanır. Yıkama işlemi tamamlandıktan sonra süzülen suların dirseklere doğru akmasını önlemek için eller aşağı doğru tutulur. Yıkanan eller tek kullanımlık kağıt havlu ile kurulanır, musluk kağıt havlu kullanılarak kapatılır.

El Yıkama-Uygulama

Su İçermeyen El Antiseptiği Alkollü el antiseptikleri ıslak veya nemli ellere uygulanmamalı ve kullanım sonrasında eller kurulanmamalıdır. Ellere bir doz (aplikatöre bir kez tam olarak basılması ile ele gelen miktar) alkollü el antiseptiği alınır. Ellerin tüm yüzeylerine dağıtılır ve kuruması beklenir.

Kişisel Korunma Malzemeleri (KKM) KKM müköz membranların, hava yollarının, derinin ve giysilerin enfeksiyon ajanları ile temas etmesini önlemek için tek tek veya birlikte kullanılan çeşitli bariyerlerdir.  Eldiven  Maske  Gözlük  Yüz koruyucu  Önlük

Eldiven (Temiz ancak Steril Olmayan) Kan, vücut sıvıları, salgıları, ekskresyonları (ter dışında) ile temas olasılığında (örneğin; kan alma, çöp toplama, kan-vücut sıvıları-dokulardan alınan örneklerin taşınması ve çalışılması sürecinde) veya temas sırasında, Bu sıvılarla kontamine olmuş aletler-eşyalar elle tutulacağı zaman, Müköz membranlar veya bütünlüğü bozulmuş olan deriyle temas olasılığında veya temas sırasında, Temas izolasyonu, sıkı temas izolasyonu ve yüksek riskli izolasyon uygulanan hastalarla ve odalarındaki cansız yüzeylerle temas sırasında kullanılmalıdır.

Steril Eldiven Her türlü invazif işlem (biyopsi, trakeotomi açılması, santral kateter takılması, kemik iliği aspirasyonu/ biyopsisi, üretral sonda takılması, her tür cerrahi girişim vb) sırasında giyilmelidir.

Maske Tek kullanımlık cerrahi maske;  Kan, vücut sıvıları, salgıları veya ekskresyonlarının sıçrama veya çevreye yayılma olasılığı bulunan işlemlerden önce (örneğin endotrakeal aspirasyon, bronkoskopi, invazif vasküler işlemler), steril örtü kullanılarak çalışılan tüm invazif girişimler sırasında (santral venöz kateter takılması, lomber ponksiyon, trakeotomi açılması vb),  Damlacık izolasyonu uygulanan hastaların odasına girerken,  ÜSYE geçiren hastane personeli ve ziyaretçilerin hasta odalarına girmesi gereken durumlarda takılmalıdır.

N95 Maskesi N95 maskesi (çapı 0.5 mikron ve daha küçük olan partiküllere karşı korunma sağlayan malzemedir);  Solunum izolasyonu ve yüksek riskli izolasyon uygulanan hastaların odasına girerken,  Nötropenik hastaların inşaat alanlarından transferi sırasında kullanılmalıdır.

Koruyucu Gözlük ve Siperli Maske

Steril Olmayan Tek Kullanımlık Önlük (disposible veya yıkanıp tekrar kullanılabilen) Kan, vücut sıvıları, salgıları veya ekskresyonlarının sıçrama veya çevreye yayılma olasılığı bulunan işlemlerden önce deriyi koruma ve giysilerin kirlenmesini önleme amacıyla (su geçirmeyen steril olmayan önlük), Temas, sıkı temas izolasyonu ve yüksek riskli izolasyon uygulanan hastaların odasına girerken giyilmelidir.

Steril Tek Kullanımlık Önlük (disposible veya yıkanıp tekrar kullanılabilen) Steril örtü kullanılarak çalışılan tüm invazif girişimler sırasında (santral venöz kateter takılması, lomber ponksiyon, trakeotomi açılması vb) giyilmelidir.

Önlük İzolasyon önlükleri kullanıldığında daima eldiven ve gerektiğinde diğer KKM de kullanılır. Önlük genellikle ilk giyilen KKM'dir. Önlük giyme endikasyonu ortadan kalkar kalkmaz önlük çıkarılmalı, aynı önlükle hastadan hastaya geçilmemeli veya servis/ünite içinde dolaşılmamalı, ortamdaki yüzeylerle temas edilmemelidir.

Standart Önlemler Sağlık hizmeti verilen her ortamda tanısı ya da düşünülen veya gösterilmiş enfeksiyondan bağımsız olarak kan ve vücut sekresyonları ile bulaşan hastalıklara karşı korunmayı sağlamak amacıyla tüm hastaların bakımı ve işlemleri sırasında uyulması gereken önlemlerdir.

Standart Önlemler Bu önlemler kan, bütün vücut sıvıları, salgıları ve ter dışındaki ekskresyonları (bu sıvı, salgı ya da ekskresyonların gözle görülür kan içerip içermemesinden bağımsız olarak), bütünlüğü bozulmuş deri ve müköz membranlar (dan bulaşabilecek tüm enfeksiyon ajanlarının bulaşmasını önlemek) için geçerlidir. BOS, sinovia, plevra, periton, perikard, amnion sıvısı, tükürük, semen ve vajina sekresyonları potansiyel enfekte vücut sıvılarıdır.

Standart Önlemler El hijyeni: Her hasta ile temas etmeden önce ve temas ettikten sonra el hijyeni gerekir.  Kan, vücut sıvıları, salgıları, ekskresyonları ve kontamine eşyalar elle tutulduktan sonra eldiven kullanılıp kullanılmamasından bağımsız olarak ellerin yıkanması gerekir.

Standart Önlemler Kişisel korunma malzemelerinin kullanılması Eldiven (temiz, nonsteril)  Aynı hastada yapılacak farklı işlemlerde ve farklı hastaların işlemleri arasında el hijyeni sağlanarak eldivenler değiştirilmelidir. Maske, gözlük ve yüz koruyucular, su geçirmeyen steril olmayan önlükler giyilmelidir.

Standart Önlemler Hasta bakımında kullanılan aletler ve kullanılmış çarşaflar ve kirli çamaşırlar deri ve müköz membranların ve çevrenin kontaminasyonuna ve giysilerin kirlenmesine yol açmayacak şekilde kapalı kap veya torbalarda toplanmalı, taşınmalı ve ortamdan uzaklaştırılmalıdır (çevre kontrolü). Enjektör iğneleri, bistüri uçları ve diğer sivri aletlerin kullanılması, temizlenmesi ve atılması sırasında, yaralanmayı engelleyecek bütün önlemler alınarak kanla bulaşan patojenlere maruz kalmaktan kaçınılmalıdır (çevre kontrolü). Kullanıldıktan sonra iğne uçları enjektörden ayrılmamalı, kılıflarına takılmamalı, kıvrılıp bükülmemeli, enjektörler uçlarıyla birlikte özel kesici- delici alet tıbbi atık kutularına atılmalıdır.

Standart Önlemler Hasta resüssitasyonu: doğrudan ağızdan ağıza solunum yapılmamalıdır. Hastanın yerleştirilmesi Kan, vücut sıvıları, salgıları veya ekskresyonlarıyla bulaşma riski olan alanlarda yiyecek, içecek ve kişisel hijyen malzemeleri bulunmamalıdır.

Bulaşma Şekline Dayalı Önlemler Patojene ve hastalığa dayanan ve havayla, damlacıkla ya da temas yollarıyla yayılan patojenlerle enfekte veya kolonize olmuş hastaların bakımında kullanılacak önlemlerdir.

İzolasyon Kategorileri Solunum izolasyonu Damlacık izolasyonu Temas izolasyonu Sıkı temas izolasyonu Yüksek riskli izolasyon

Solunum İzolasyonu Akciğer veya larinks tüberkülozu (balgam yaymasında aside dirençli basil pozitifliği saptanan akciğer veya larinks tüberkülozu), kızamık, suçiçeği (dissemine zoster dahil) olan veya bu hastalıklardan şüphelenilen hastalar veya hastalığın inkübasyon periyodunda olabilecek hastalar bu kategoriye göre izole edilmelidir. Tek kişilik negatif basınçlı oda N95 maskesi

Damlacık İzolasyonu Mümkünse tek kişilik oda  Odanın özel bir havalandırma sisteminin olmasına gerek yoktur Cerrahi maske

Temas İzolasyonu Epidemiyolojik önem taşıyan, hasta (direkt) veya çevresi (indirekt: hastanın odasındaki yüzeylere, tıbbi cihazlara dokunulması) ile temas yoluyla bulaşabilen mikroorganizmalarla kolonize ve/veya enfekte hastalar için uygulanır. Mümkünse tek kişilik oda Temiz eldiven Önlük  Hasta odasını terk etmeden önce eldivenler çıkarılmalı ve el hijyeni (antimikrobiyal solüsyon veya alkollü el antiseptiği ile) sağlanmalıdır. Hasta için kullanılan tüm malzemeler (steteskop, tansiyon aleti, derece vb) hastaya özel olarak ayrılmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.

Sıkı Temas İzolasyonu Vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize ve/veya enfekte hastalar (ya da şüphesi olan tüm hastalar) için uygulanır. Tek kişilik ve tuvaleti olan bir oda Temiz eldiven Önlük Hasta odasını terk etmeden önce önlük ve eldivenler çıkarılmalı ve el hijyeni (antimikrobiyal solüsyon veya alkollü el antiseptiği ile) sağlanmalıdır. Hasta için kullanılan tüm malzemeler (steteskop, tansiyon aleti, derece vb) hastaya özel olarak ayrılmalı ve başka hastalar için kullanılmamalıdır.

Yüksek Riskli İzolasyon Standart önlemler, sıkı temas izolasyonu ve solunum izolasyonunun birleşiminden oluşur ve SARS şüphesi veya tanısı olan hastalar için, ayrıca yeni ortaya çıkan veya nadir görülen yüksek düzeyde bulaşıcılığı olan enfeksiyon hastalıkları (örneğin viral hemorajik ateşler) için uygulanır. Mutlaka negatif basınçlı tek kişilik oda Hasta odasına giren herkesin çift katlı steril olmayan eldiven ve önlük giymesi, N95 maskesi ve koruyucu gözlük takması gereklidir. Hasta odasından çıkmadan önce koruyucu malzemeler aşağıdaki sırayla çıkarılmalıdır:  Eldivenler  Koruyucu gözlük  Önlük Odadan çıktıktan sonra N95 maskesi çıkarılarak el hijyeni sağlanmalıdır.

Nötropenik Hastalarda İzolasyon Nötropeni: Absolü nötrofil sayısının 500/mm 3 'ün altında olmasıdır. Nötropenik hastalar mümkünse tuvaleti içinde olan tek kişilik odalara yatırılmalı, odanın kapısı sürekli kapalı tutulmalıdır. Pencereler kapalı tutulmalıdır. Odanın girişinde önlük ve maskeler hazır bulundurulmalıdır. Odaya girecek olan sağlık personeli ve ziyaretçiler maske ve önlük giymeli, hasta ile temas öncesi el hijyeni sağlanmalıdır. Oda içerisinde bulunan kişiler solunum izolasyonu ve temas izolasyonu kurallarına dikkat etmelidir. Hastayla temas sırasında el temizliği yeterlidir.

Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SKİ-KDE) En sık etkenler;  Koagülaz negatif stafilokok (KNS)’lar,  S. aureus,  Enterokoklar,  Kandida türleri,  Gram negatif basiller (%20)

SKİ-KDE SKİ-KDE’ler kateterin ekstraluminal veya intraluminal kontaminasyonundan kaynaklanır.

Patogenez Mikroorganizmalar intravasküler kateterlere;  Kateter giriş yerinden (ekstraluminal/deriden),  Kateter birleşme yerinden (Kalıcı SVK’larda KDE’den genellikle sağlık çalışanlarının elleri ile kateter ‘hub’unun [kateter ile infüzyon setinin birleşme yeri] kontaminasyonundan sonra gelişen intraluminal kolonizasyon sorumludur),  Kontamine infüzyon sıvısından veya  Başka bir enfeksiyon odağından hematojen yayılımla ulaşabilir.

İntravasküler Kateter Enfeksiyonları SVK-El Hijyeni ve Aseptik Teknik Uygun el hijyeni alkol bazlı bir el antiseptiği veya su ve sabunla el yıkayarak (en az 15 sn) sağlanabilir. Kateter yerleştirilirken: Aseptik teknik Kateter kullanılırken: Aseptik teknik, kateter ‘hub’larının-portların dezenfeksiyonu, İV setlerin kullanılma süresi, santral venöz kateterin mümkün olan en kısa sürede çıkartılması, bundle ve checklist’ler, personel eğitimi, santral venöz kateter ekipleri

Damariçi Kateterler ile İlgili Enfeksiyon Kontrol Önlemleri Sürveyans: DİK giriş bölgesi hergün kontrol edilmelidir. Şeffaf örtü kullanılan hastalarda kontrol amacıyla kateter giriş bölgesine bakılması yeterli iken, gazlı bez kullanılan hastalarda bu bölgenin, bütünlüğü bozulmamış gazlı bez üzerinden palpe edilmesi gereklidir.

El Hijyeni ve Aseptik Teknik DİK giriş bölgesinin palpasyonu öncesinde ve sonrasında, kateter takılmasından, pansuman değiştirilmesinden ve kateterle ilgili her tür manipülasyondan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. Antiseptik solüsyon uygulanmasını takiben damar içi kateter giriş yeri palpe edilmemeli, palpe edilecekse mutlaka aseptik tekniğe uyulmalıdır.

El Hijyeni ve Aseptik Teknik Kateter takılması ve bakımı sırasında aseptik tekniğe uyulmalıdır.  Arteriyel veya santral DİK'ler takılırken steril eldiven giyilmelidir.  DİK'lerin pansumanı (kateter örtüleri) değiştirilirken temiz veya steril eldiven giyilmelidir.

Deri Temizliği Klorheksidin glukonat (KHG) hem PVK’ların hem de SVK’ların takılması için standart cilt antiseptiği haline gelmiştir. Periferik venöz kateter takılmadan önce deri bir antiseptik ile (%70’lik alkol, tentürdiyot, iyodofor veya alkolik klorheksidin glukonat solüsyonu) temizlenmelidir.

Deri Temizliği Santral venöz kateter ve periferik arteriyel kateter takılmasından önce veya örtü (pansuman) değiştirilirken deri >%0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyon ile temizlenmelidir (%2'lik klorheksidin içeren antiseptik solüsyonlar tercih edilir). Klorheksidin kontrendike ise tentürdiyot, iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir. Klorheksidin 2 aylıktan küçük bebeklere önerilmemektedir.  Povidon iyot

SKİ-KDE’nin Önlenmesi ■ İntraluminal kontaminasyon olasılığını azaltıcı önlemler;  Personel intravenöz kateteri değiştirirken ve katetere girerken "hub"un temizlenmesi dahil olmak üzere aseptik tekniğe uymalıdır.  Hub %2’lik KHG, povidon iyot, bir iyodofor veya %70’lik alkol ile dezenfekte edilebilir.  Mevcut verilere göre giriş noktalarının %2’lik KHG-%70’lik izopropanol veya povidon iyot ile 15 sn dezenfekte edilmesi gerekir.

Kateter Giriş Yeri Örtüleri veya Pansuman Materyali Kateter giriş yerinin örtülmesi için steril gazlı bez veya steril, şeffaf, yarı geçirgen örtüler kullanılmalıdır.  Saydam örtülerin enfeksiyonu azalttığı kanıtlanmamıştır. Hasta fazla terliyorsa veya kateter giriş yerinden kanama varsa veya kan sızıyorsa bu durum düzelene kadar gazlı bez örtüler kullanılmalıdır. Kateter pansumanı nemlendiğinde (ıslandığında), gevşediğinde (bütünlüğü bozulduğunda/ yerinden oynadığında) veya gözle görülebilir kirlenme meydana geldiğinde örtü mutlaka aseptik olarak değiştirilmelidir.

Kateter Giriş Yeri Örtüleri veya Pansuman Materyali Steril gazlı bezle yapılan pansumanlar (arteriyel giriş yerleri dahil) 48 saatte bir, şeffaf örtü kullanılan pansumanlar haftada bir değiştirilmelidir.

İnfüzyon Setlerinin Değiştirilmesi Katetere bağlı enfeksiyon kanıtlanmadığı veya bu yönde bir şüphe olmadığı sürece, sürekli infüzyon için kullanılan setler ve bunlarla ilgili her türlü bağlantı 72 saatten daha kısa aralıklarla değiştirilmemelidir. Sadece günün belirli zamanlarında infüzyonla verilmesi gereken parenteral ilaçlar için her seferinde yeni set kullanılmalı, bir kez kullanılan set ağzı kapatılarak bir sonraki kullanıma kadar bekletilmemelidir. Port (implante edilmiş kateter) yolu ile sıvı veya ilaç infüzyonu için kullanılan setlerde belirlenmiş kurallara uyulmalıdır. Portlara giriş için kullanılan iğneler, giriş bölgesinde kızarıklık, akıntı, ağrı, şişlik olmaması durumunda saatten kısa aralıklarla değiştirilmemelidir.

Porta Giriş Kontaminasyon riskini en aza indirmek için giriş portu uygun bir antiseptik solüsyonla (klorheksidin, povidon iyot, iyodofor veya %70’lik alkol) silinmeli ve portlara mutlaka steril aletler kullanılarak giriş yapılmalıdır.

İnfüzyon Setlerinin Değiştirilmesi Kan, kan ürünleri ve lipid emulsiyonlarının (glukoz ve amino asitlerle kombine olarak verilen üçlü solüsyonlar veya tek başına uygulanan lipid solüsyonları) verilmesi için kullanılan infüzyon setleri, infüzyonun başlamasını takiben 24 saat içinde değiştirilmelidir. Solüsyon sadece dekstroz ve amino asit içeriyor ise infüzyon setlerinin 72 saatten kısa aralıklarla değiştirilmesi gerekli değildir.

Umblikal Kateter İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi 1) Herhangi bir SKİ-KDE bulgusu, alt ekstremitelerde vasküler yetersizlik bulgusu veya tromboz var ise umblikal arter kateteri çıkartılmalı ve tekrar kateter takılmamalıdır (Kategori II) 2) Herhangi bir SKİ-KDE bulgusu veya tromboz var ise umblikal ven kateteri çıkartılmalı ve tekrar kateter takılmamalıdır (Kategori II) 3) Kateter takılmadan önce umblikal kateter giriş bölgesi bir antiseptik ile temizlenmelidir. Tentürdiyot kullanılmamalıdır. Diğer iyot içeren ürünler (örneğin povidon iyot) kullanılabilir (Kategori IB) 4) Fungal enfeksiyonları kolaylaştırma ve antimikrobiyal direnç geliştirme potansiyeli nedeniyle kateter giriş bölgesine topikal olarak antibiyotikli merhem veya kremler uygulanmamalıdır (Kategori IA)

Umblikal Kateter İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi 5) Umblikal arter kateterinden infüze edilen sıvıya düşük dozlarda heparin ( U/ml) eklenmelidir (Kategori IB) 6) Gerekli olmadıkça veya alt ekstremitelerde herhangi bir vasküler yetmezlik bulgusu görüldüğünde umblikal kateterler mümkün olan en kısa sürede çıkartılmalıdır. Optimal olarak umblikal arter kateterleri umblikal arter içinde 5 günden fazla tutulmamalıdır (Kategori II) 7) Umblikal ven kateterleri daha fazla gerekli olmadıkça mümkün olan en kısa sürede çıkartılmalıdır ancak aseptik olarak korunduğunda 14 güne kadar kullanılabilir (Kategori II) 8) Bir umblikal kateterde fonksiyon bozukluğu varsa ve kateterin çıkartılması için başka bir neden yoksa ve umblikal arter kateteri için total kateterizasyon süresi 5 günü geçmemişse veya umblikal ven kateteri için 14 günü geçmemişse tekrar umblikal kateter takılabilir (Kategori II). Polin RA, Denson S, Brady MT; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Strategies for prevention of health-care–associated infections in the NICU. Pediatrics 2012; 129; e1085-e1093.

SKİ-KDE Tedavisi KNS ile gelişen SKİ-KDE’lerin büyük çoğunluğu santral venöz kateterden uygulanan antibiyotik ile etkin olarak tedavi edilebilir.  Birkaç günlük sistemik vankomisin tedavisinden sonra kan steril değilse (kan kültüründe yine üreme varsa) kateter çıkartılmalıdır. Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu bir Gram negatif mikroorganizma, S. aureus veya bir fungus tarafından oluşturulduğunda santral venöz kateterin çıkartılması önerilmektedir.

Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP) VİP mekanik ventilatör desteği verilen bir hastada entübasyon sırasında mevcut olmayan, hasta entübe edilip ventilatöre bağlandıktan 48 saatten sonra gelişen bir nozokomiyal pnömonidir.

Patogenez Orofaringeal sekresyonların aspirasyonu Gastrik içeriğin aspirasyonu Endotrakeal tüpün üzerini örten biyofilm içindeki bakterilerin aspirasyonu veya bronkoskopi sırasında alveoller içine embolizasyonu Kontamine aerosollerden patojenlerin inhalasyonu ve direkt inokülasyon Enfekte intravasküler kateterlerden ya da gastrointestinal sistem lümeninden bakteri translokasyonu sonucu hematojen yayılım

VİP’in Önlenmesi El hijyeni ve bariyer önlemleri (eldiven, önlük) Eğitim programları Mekanik ventilasyon süresinin azaltılması Orofarinksin temizlenmesi ve dekontamine edilmesi (oral hijyen) Endotrakeal tüp kolonizasyonunun ve biyofilm oluşumunun ya da orofaringeal sekresyonların ve mide içeriğinin aspirasyonunun önlenmesi (örneğin subglottik sekresyonların drenajı, kaf basıncının kontrolü ve yatak başının yükseltilmesi)

VİP’in Önlenmesi Ventilatör devresinde yoğunlaşma- buğulanmanın önlenmesi için her 2-4 saatte bir ventilatör devrelerinde biriken suyun el hijyeni sağlandıktan sonra boşaltılması, bu işlem sırasında temiz eldiven giyilmesi Isı-nem değiştiricilerin kullanılması Ventilatör (solunum) devrelerinin yalnızca gözle görülür şekilde kirlendiğinde veya fonksiyonunu yerine getiremediğinde değiştirilmesi  Ventilatör devreleri bir haftadan önce değiştirilmemelidir

VİP’in Önlenmesi Oral aspirasyon cihazlarının kullanılmadıkları sürece temiz, ağzı kapalı olmayan bir plastik kap içinde muhafaza edilmesi Nemlendirici kaplarında mutlaka steril su kullanılması

Aspirasyon İşlemi VİP gelişme riski yönünden açık ve kapalı aspirasyon sistemlerinin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. Açık aspirasyon uygulanan hastalarda;  Her aspirasyon için yeni ve steril bir kateter kullanılmalıdır.  Aspirasyon işlemi sırasında steril eldiven giyilmelidir.  Aspirasyon için steril sıvı (serum fizyolojik veya steril su) ve steril enjektör kullanılmalıdır.

VİP’in Önlenmesi Özellikle erişkinlere yönelik paket;  Hastanın yatak başının elevasyonda tutulması,  Ekstübasyona hazırlık için günlük olarak sedasyon ve nöromusküler blokaja ara verilmesi,  Peptik ülser (stres ülseri) profilaksisi ve  Derin ven trombozu profilaksisi

Nozokomiyal Pnömoninin Önlenmesi Endotrakeal tüpü veya trakeostomisi olan ve/veya solunum cihazına bağlı olan hastalarla temas sırasında;  Vücut sıvı ve sekresyonları ile temasın beklendiği durumlarda steril olmayan eldiven giyilmelidir.  Hastalarla ve hastaların bağlı bulunduğu solunum cihazları ile her temas öncesinde ve sonrasında, eldiven giyilmiş olsun veya olmasın el hijyeni sağlanmalıdır.  Hastanın solunum sekresyonlarının çevreye sıçrama ihtimali olan durumlarda (endotrakeal aspirasyon, ekstübasyon vb) hasta ile temas sırasında temiz önlük giyilmelidir.

VİP'in Sık Görülen Etkenleri ve Başlangıçta Önerilen Ampirik Antimikrobiyal Rejimler VİPMikroorganizmalarRejim Erken başlangıçlı ve çoklu ilaç direnci taşıyan patojenler için risk faktörü yok Enterobacter, Klebsiella veya Proteus türleri; E. coli, Serratia marcescens, H. influenzae, MSSA, S. pneumoniae Üçüncü kuşak sefalosporin (seftriakson), florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya siprofloksasin),  -laktam/  -laktamaz inhibitörü (ampisilin-sulbaktam) veya karbapenem (ertapenem) Geç başlangıçlı veya çoklu ilaç direnci taşıyan patojenler için risk faktörü var Yukarıdakiler ve P. aeruginosa, Acinetobacter türleri, MRSA, ESBL pozitif Klebsiella türleri, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia veya Legionella pneumophila Antipsödomonal sefalosporin (sefepim veya seftazidim) veya antipsödomonal karbapenem (imipenem veya meropenem) veya antipsödomonal  -laktam/  - laktamaz inhibitörü (piperasilin- tazobaktam)  Antipsödomonal florokinolon (siprofloksasin veya levofloksasin) veya aminoglikozit (gentamisin, tobramisin veya amikasin)  Vankomisin veya linezolid

Çocuklarda Ampirik Tedavi Seftazidim + aminoglikozit Sefepim ± aminoglikozit Karbapenem ± aminoglikozit Piperasilin-tazobaktam ± aminoglikozit Sefoperazon-sulbaktam ± aminoglikozit Glikopeptid (MRSA enfeksiyonu için riskli hastalarda tedaviye eklenir) Tikarsilin-klavulanat veya klindamisin (aspirasyon pnömonisi veya trakeostomi ile ilişkili pnömoni)

TEŞEKKÜR EDERİM