Hiperlipidemi Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Hangi Hastaya. Hangi ilaç Hiperlipidemi Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Hangi Hastaya? Hangi ilaç? Hangi Dozda? Prof. Dr. Mehdi Zoghi
Hiperlipidemi (Tanı:Lipoprotein profili)
Hiperlipidemi (Tanı:Lipoprotein profili) Total kolesterol (mg/dL) LDL-kolesterol (mg/dL) Trigliserid (mg/dL) Normal <200 100-129 < 150 Sınırda yüksek 200-239 130-159 150-199 Yüksek ≥240 160-189 200-499 Çok yüksek ≥190 500
Hiperlipidemi (Tanı:Lipoprotein profili) Düşük: < 40 Yüksek: 60 HDL(mg/dl)
Güncel Yaklaşım: İlaç Tedavisi Hangi Hasta?
“Framingham” risk skoru 10 yıllık kardiyovasküler olay riski <%10 Düşük %10-20 Orta >%20 Yüksek Risk Factor Your Answer Sex: Male Female Age: Smoker: Diabetes: Blood Pressure: mm Hg Total Cholestrol mg/dl HDL Cholesterol: Total Points: = % risk of heart disease in 10 years Average 10-year risk = % Low 10-year risk http://www.intmed.mcw.edu/clincalc/heartrisk.html
“Framingham” risk skoru 10 yıllık kardiyovasküler olay riski <%10 Düşük (0-1 RF) %10-20 Orta (2+ RF) >%20 Yüksek (KAH) Risk Factor Your Answer Sex: Male Female Age: Smoker: Diabetes: Blood Pressure: mm Hg Total Cholestrol mg/dl HDL Cholesterol: Total Points: = % risk of heart disease in 10 years Average 10-year risk = % Low 10-year risk http://www.intmed.mcw.edu/clincalc/heartrisk.html
Kardiyovasküler Hastaların Yüksek Risk Grubu KV olaylar için 10 yıllık risk >%20 olanlar Klinik olarak KAH varlığı DM Semptomatik karotis arter hastalığı Abdominal aort anevrizması Periferik arter hastalığı
Hiperlipidemi Tedavisinde Parametrelerin Önceliği LDL Non-HDL (Trigliserid) HDL LDL, total kolesterolün %60-70’ini oluşturmaktadır. Aterojenik özelliği çok fazladır.
Hiperlipidemi Tedavisi LDL HDL Trigliserid 500 mg/dl
Hiperlipidemi Tedavisi LDL (hedef doza ulaşınca) Trigliserid 200-499 ise İlaç İlavesi
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL Düşük Orta Yüksek Risk Düzeyi LDL (Hedef) Yaşam Tarzı Değişikliği İlaç tedavisi <100 mg/dl 100 mg/dl <130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl <160 mg/dl 190 mg/dl
Hiperlipidemi Tedavisi: Hiper TG Hiperlipidemi Tedavisi: Trigliserid 500 mg/dl Çok düşük yağ içeren diyet (Total kaloride <%15) İdeal kilonun sağlanması, Fiziksel aktivite Fibrat veya Nikotinik asit tedavisi Trigliserid <500 mg/dl LDL’yi değerlendir
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL Statin %18-55 Safra asidi sekestranları %15-30 Fibrik asit deriveleri %5-20 Nikotinik asid %5-25
lower cholesterol by inhibiting the enzyme HMG-CoA reductase, which is the rate-limiting enzyme of the mevalonate pathway of cholesterol synthesis. Inhibition of this enzyme in the liver results in decreased cholesterol synthesis as well as increased synthesis of LDL receptors, resulting in an increased clearance of low-density lipoprotein (LDL) from the bloodstream.
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL HANGİ statin HANGİ dozda HANGİ oranda LDL-Kolesterolü düşürmektedir?
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL Atorvas. Simvas. Pravas. Fluvas. Rosuvas. (ezetimibe + simvas.) - 10 20 40 80 10/20 10/40 10/80
Koroner arter hastalığı HT T.Kolesterol :250 mg/dl LDL :162 mg/dl TG :200 mg/dl HDL : 38 mg/dl Risk Düzeyi LDL (Hedef) Yüksek <100 mg/dl Orta <130 mg/dl Düşük <160 mg/dl
%39 Koroner arter hastalığı HT T.Kolesterol :250 mg/dl LDL :162 mg/dl TG :200 mg/dl HDL :38 mg/dl <100 mg/dl %39
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL Atorvas. Simvas. Pravas. Fluvas. Rosuvas. (ezet + sim.) % Düşüş - 10 20 40 27 80 34 10/20 41 10/40 48 10/80 >55
HT DM (tip 2) Risk Düzeyi LDL (Hedef) Yüksek <100 mg/dl Orta T.Kolesterol :278 mg/dl LDL :196 mg/dl TG :240 mg/dl HDL :34 mg/dl Risk Düzeyi LDL (Hedef) Yüksek <100 mg/dl Orta <130 mg/dl Düşük <160 mg/dl
%45 HT DM (tip 2) <100 mg/dl T.Kolesterol :278 mg/dl LDL :180 mg/dl TG :240 mg/dl HDL : 34 mg/dl <100 mg/dl %45
Hiperlipidemi Tedavisi: Hedef LDL Atorvas. Simvas. Pravas. Fluvas. Rosuvas. (ezet + sim.) % Düşüş - 10 20 40 27 80 34 10/20 41 10/40 48 10/80 >55
Lipoprotein Profili (TK, LDL, TG, HDL) İlaç Tedavisi 1-4 hafta içerisinde 1 ölçüm daha yapılması AST, ALT,CK bakılması Diyete başlanması 6 hafta Yeterli LDL düşüşü yok Doz artış Hedef LDL ulaşılmıştır 4-6 ay
Hiperlipidemi Tedavisi Sırasında KC Fonksiyon Testleri Hangi sıklıkla AST, ALT,CPK bakılmalıdır? 1- Tedavi başlamadan önce 2- Tedaviden sonraki ilk 6. haftada 3- Her doz artımında 4- Hastanın miyopati lehine yakınmaları olursa 12 haftadan sonra rutin AST, ALT,CPK bakılması önerilmemektedir.
Hiperlipidemi tedavisi sırasında KC fonksiyon testleri İlaç ne zaman kesilmeli? KC fonksiyon testleri 3 kat
Hiperlipidemi tedavisi sırasında KC fonksiyon testleri Hangi sıklıkla AST, ALT bakılmalıdır? İlaç ne zaman kesilmeli? ALT,AST yüksek ancak < 3 kat ise ne yapılmalıdır? Statine devam 4-6 hafta KC fonk. testlerinin tekrarlanması
LDL-Kolesterol %1 LDL = %1 Risk
LDL-Kolesterol 50-75 mg/dl
LDL-Kolesterol Bazal 120-180 mg/dl 100-140 mg/dl KV risk %25 Tedavi İlaç tedavisne rağmen her 4 hastadan 3 ü KAH için riski devam etmektedir.
60 mg/dl LDL düzeyi fizyolojik olaylar için yeterlidir. LDL-Kolesterol 60 mg/dl LDL düzeyi fizyolojik olaylar için yeterlidir. Yeni doğan’da LDL:30 mg/dl’dir.
Hangi Lezyon daha çok infarktüse sebep olur? %40 %80 Circulation 1995;92:657-71
LDL<130 mg/dl iken diğer markerlerin prediktif değerleri Koroner olayların göreceli riski
JUPITER
JUPITER Rosuvastatin 20 mg Sağlıklı, LDL Kolesterol düzeyi <130 mg/dL ve (hsCRP2) vasküler olaylar açısından riskli hastalar Rosuvastatin 20 mg
JUPITER Rosuvastatin 20 mg (N=8901) Plasebo (N=8901) KVH veya DM (-) Erkek >50, Kadın >60 LDL <130 mg/dL hsCRP >2 mg/L MI İnme UAP KV Ölüm CABG/PTCA Rosuvastatin 20 mg (N=8901) Plasebo (N=8901) 4-hafta run-in
JUPITER LDL Kolesterol ≥75 mg/dl, hsCRP ≥2 mg/L
Plasebo KV Olay Gelişmesi Yaş Yaş , CRP Tümü 1·11 1·00 LDL ≥75 0·91 Rosuvastatin LDL ≥75 0·91 0·89 0·85 LDL <75 0·51 0·45 0·46 <0·0001
Plasebo KV Olay Gelişmesi Yaş Yaş , CRP Tümü 1·11 1·00 LDL ≥75 0·91 Rosuvastatin LDL ≥75 0·91 0·89 0·85 LDL <75 0·51 0·45 0·46 <0·0001
KV Olay Gelişmesi Yaş Yaş,LDL,CRP Tümü Plasebo 1·11 1·00 Rosuvastatin LDL Kolesterol ≥75 mg/dl, hsCRP ≥2 mg/L 1·06 1·07 LDL Kolesterol > 75 mg/dl, hsCRP < 2 mg/L 0·54 0·56 0·42 LDL Kolesterol < 75 mg/dl, hsCRP ≥2 mg/L 0·62 0·55 0·53 LDL Kolesterol < 75 mg/dl, hsCRP <2 mg/L 0·38 0·35 0·36 <0·0001
JUPITER %44 Plasebo Rosuvastatin 20 mg HR 0.56, 95% CI 0.46-0.69 0.08 0.06 %44 0.04 Rosuvastatin 20 mg 0.02 0.00 1 2 3 4 Takip (Yıl)
Statinler etkisi: Zaman End. Fonk. düzelmesi İnflamasyonun İskemi epizotların Plağın stabil olması Kardiyak olayların azalması LDL Azalması 4-6 hft 1-3 ay 18 ay 1.5-2.5 yıl 5 Yıl Gün Yıl
Number needed to treat Diüretikler 5-yıl NNT 80-100 Beta-blokerler 5-yıl NNT 120-160 Aspirin Erkek 5-yıl NNT 220-270 Aspirin Kadın 5-yıl NNT 280-330
NNT Mortality 22 MI, inme, CABG/PTCA, Ölüm 23 MI, inme, Ölüm 31 Diüretikler 5-yıl NNT 80-100 Beta-blokerler 5-yıl NNT 120-160 Aspirin Erkek 5-yıl NNT 220-270 Aspirin Kadın 5-yıl NNT 280-330
Özet olarak: Hiperlipidemi tedavisi; lipoprotein değerleri ile birlikte hastanın risk farktörlerinin varlığı ve sayısı doğrultusunda yapılmalıdır. TG değeri çok yüksek değilse (500 mg/dl) ilk tedavi hedefi LDL düzeyini düşürmek olmalıdır. İlaç tedavisi gereksiniminde LDL hedef değerine ulaşmak için % düşüş değerine paralel uygun statin doz seçilmelidir.